瘘管切开术适用于简单的括约肌间瘘管和低位经括约肌肛瘘。常规麻醉后，探针自外口探入，沿瘘管经齿状线附近的内口探出，将探针上方的组织切开，肉芽组织用刮匙刮除。再用探针轻柔探查是否存在高位盲道或分支，如果存在，将其切开。创缘可以行袋形缝合，以促进创面愈合。

切割挂线。如何正确地处理瘘管和保护好括约肌功能是个两难的问题。高位的经括约肌瘘和括约肌外瘘，可以使用低位切开高位挂线的方法。瘘管所涉及的内括约肌和外括约肌皮下部的低位部分切开，外括约肌浅部和深部置入橡皮筋，并定期进行紧线。目前通常用于挂线的材料有丝线或者其他不可吸收材料如橡皮筋、硅胶导管等。切割挂线的原理是通过定期收紧橡皮筋弹性作用，缓慢切开括约肌，使得瘘管变得更加表浅；同时橡皮筋的异物刺激作用使近端切开的瘘管产生纤维化愈合，重建肛管直肠环的连续性。

最近一项Meta分析发现切割挂线有高达12%的失禁发生率，研究结果显示即使是缓慢切开肌肉最终仍会导致肛门括约肌受损，建议这种切割挂线方式应该被摒弃。这一研究观点也得到了大不列颠和爱尔兰肛肠协会 （ACGBI）的支持，他们推荐切割挂线只适用于低位经括约肌肛瘘或者低位经括约肌肛瘘的二期处理。

引流挂线：挂线也可以作为引流，橡皮筋置入瘘管后，不作定期的收紧，而是松弛地留在原位，以利于长期的引流和促进纤维化的形成。在一些较大的肛门直肠周围脓肿，切开排脓后，通过置入橡皮筋引流挂线不仅可以促进引流，而且能标志瘘管的位置，为二期肛瘘手术提供良好手术条件。克罗恩病伴有肛瘘的患者，通过长期的引流挂线避免脓肿反复发作，促进瘘管的上皮化。AIDS患者伴发的肛周脓肿和肛瘘也应使用长期挂线引流，形成脓肿或瘘管的长期引流，预防复发性脓肿的形成。

Parks在1976年报道切开内括约肌和外括约肌浅部，外括约肌深部采用松弛挂线来治疗高位复杂性肛瘘取得了63%的愈合率。Thomson等使用挂线引流完全保留括约肌治疗高位复杂性肛瘘，切开内口和内括约肌，开放肌间隙，原发瘘管用1号尼龙线做挂线引流，形成窦道的持续引流，从而预防复发性脓肿的形成，6周后拆除引流挂线，治愈率为44%。

肛管直肠黏膜瓣下移术适用于女性前方肛瘘、炎症性肠病患者、高位经括约肌瘘和括约肌上瘘、既往多次括约肌手术史、多个瘘或复杂瘘等。这种技术的优势在于缩短愈合时间、减少手术的不适和肛门畸形，而且不损伤括约肌。

推移黏膜瓣/皮瓣修补术治疗肛瘘和直肠阴道瘘的结果是令人满意的。手术避免切断肛门括约肌，因此不会导致肛门失禁。手术成功的关键包括：黏膜瓣应包括黏膜层、黏膜下层以及部分内括约肌，宽度至少达直肠全周的1/4，以确保足够的血供；游离皮瓣长度需超过肛瘘内口，保证在内口切除和清创后无张力缝合；手术中必须仔细止血；彻底的瘘管清创或切除；外口适当扩创保持充分的引流。手术成功率70%～75%，对失败的患者可以再次手术治疗。运用推移黏膜瓣/皮瓣修补术治疗复杂性肛瘘是否需同时行肠造口粪便转流手术是一直存在的争论话题，我们的经验是不需要同时行粪便转流手术。

瘘管切除术是指切开内外口之间的组织，将内口、外口及纤维化的管壁一并切除。尽管瘘管切除术被认为是一种治疗肛瘘的有效方法，但只适用于低位单纯性肛瘘，不适合牵涉肛门括约肌较多的肛瘘。

纤维蛋白胶治疗肛瘘简单、无创，能够避免肛瘘切除术造成的肛门失禁，可以单独使用或者结合推移黏膜瓣/皮瓣修补术使用。对于治疗失败的病例，可以重复治疗。先确定瘘管和内口及外口，将瘘管搔刮干净，通过一个Y形连接管向瘘管内注入纤维蛋白胶，当内口显露纤维蛋白胶时将注射管慢慢退出，外口放置凡士林纱布。虽然纤维蛋白胶的短期成功率能达到70%～74%，但是存在延迟出现的瘘管复发。Buchanan等发现无继发瘘管的复杂性肛瘘使用纤维蛋白胶注射治疗有14%的有效率。虽然治疗失败的原因尚不完全清楚，但通常认为是由于搔刮不能祛除所有的肉芽组织或上皮化组织，因此不能给蛋白胶作用提供适合的环境。其他影响愈合的因素包括存在残腔或蛋白胶脱落。

肛瘘栓（anal fistula plug，AFP）是近几年才应用于肛瘘的治疗。AFP是一种从猪小肠黏膜下层（small intestinal submucosa，SIS）提取的生物胶原做成的栓剂。AFP与宿主损伤部位组织具有较好的生物吸收和相容性，能够为宿主组织细胞和血管生长提供网状支架结构，促使局部组织修复。推荐手术方法如下：瘘管经无菌生理盐水或双氧水（过氧化氢）冲洗后，AFP自主管内口插入瘘管，经外口拉出至出现阻力（AFP完全填充内口部位），剪除多余AFP；用可吸收缝线将AFP缝合固定于内口；剪除外口多余AFP，存在支管可开放引流。

2007年，泰国Rojansakul医师报道经括约肌间瘘管结扎术（ligation of the intersphincteric fistula tract，LIFT）治疗复杂性肛瘘，LIFT技术在全球范围内迅速引起关注。一项包括13个研究的Meta分析结果显示LIFT治疗经括约肌肛瘘的成功率为71%，无括约肌功能损伤。

术前常规检查排除手术禁忌证。所有患者不进行肠道准备，术前未预防性应用抗生素。患者腰椎麻醉成功后取俯卧折刀位，宽胶带将臀部向两侧牵拉。常规消毒，置无菌巾单。自外口经瘘管注入双氧水确定内口位置，在瘘管内放置探针（马蹄形瘘管因探针难以导入，可不放置）。在经括约肌间部分的瘘管上方沿括约肌间沟做弧形切口，长约2cm。切开皮肤、皮下组织后进入括约肌间沟，沿外括约肌表面分离括约肌间沟。确定瘘管后，用直角钳分离出长约1cm瘘管。移去探针后用3～0可吸收缝线（Vicryl，Ethicon Inc）紧邻肛门内括约肌缝扎肌间瘘管内侧。自外口注射双氧水确定瘘管被结扎无误。再尽可能贴近外括约肌边缘缝扎肌间瘘管外侧，并在两个结扎线中间离断瘘管，再次自外口注入双氧水确定外侧瘘管结扎完全。外括约肌外侧瘘管用刮匙彻底搔刮，或采用隧道式挖除，敞开引流。冲洗括约肌间隙，3-0可吸收缝线间断缝合括约肌间弧形切口。手术过程见图2-2。

术后24小时内控制排便，无饮食限制。常规静滴抗生素预防感染，并使用大便软化剂1周。不坐浴，每日清洁创面并换药至愈合。