《伤寒论》的辨证论治原则及其方药,不只是用于广义的伤寒病证,同时也可用于杂病的辨证论治。此已为古今中外研究《伤寒论》的学者所公认。柯韵伯就说过:“是六经之为病,不是六经之伤寒,乃是六经分司诸病之提纲,非专为伤寒一证立法也。”(《伤寒论翼·全法大论第一》)日本和田启十郎也说:“名不过伤寒一种,然其记载之诊候治则以至一切药方用法,殆用之万病无不适宜,则虽谓之一切疾病治法之规矩准绳可也。”(《医界之铁锥后编》)余对《伤寒论》有过较深入的研究,因而按照本论理法方药原则,治疗其他杂症,每收意外之效,兹以桂枝汤类方为主,举验案如次。

医家称桂枝汤是《伤寒论》群方之冠,仲景用桂枝汤主治中风表虚证,从桂枝汤组成来看,可以认为其是由桂枝甘草汤和芍药甘草汤合方加姜枣而成。桂枝配甘草辛甘化阳,芍药配甘草酸甘化阴,故桂枝汤功能和营卫而调阴阳。凡属营卫不和之证,无论外感抑或内伤,皆可用之。如第54条所说:“病人脏无他病”,可知此种发热自汗出并非外感风邪,而是“卫气不和”之故,内伤杂病中常可见到,先其时发汗则愈,宜桂枝汤。这就提示了桂枝汤在杂病中的应用。此外论中以桂枝汤为主进行加减,方名冠以桂枝者,达20余首,可见运用之广泛。

例1:吴某,女,57岁,1979年10月24日就诊。患者头痛时愈时发近10 年,迭经数医治疗,诸如川芎茶调散、羌活胜湿汤等均无显效。就诊时诉以后项强痛为主,前额亦痛,体力劳动时很少汗出。观其人体质壮实,舌上无苔,切其脉尚有力。处方:桂枝、白芍、葛根、天花粉、沙参、玉竹、炙甘草、生姜各10g,麻黄6g,大枣15g,2剂,水煎服。患者3天后来告,头痛已愈。1980年11月曾做随访,头痛未见复发。

足太阳膀胱经,起于目内眦……其直行者,从头顶部向后行至枕骨处,进入颅内,络于脑,复出于外,分别下项。足阳明胃经……沿发际至前额。故此案按头痛分经辨证,当在太阳、阳明,以太阳为主。用桂枝汤和营卫;葛根为太阳、阳明二经之药,用以生津液,舒经脉,兼治前额之痛;加麻黄寓葛根汤意,虽发汗使邪外出,但有桂枝汤又加沙参、天花粉等滋阴生津,不致有过汗之虑。故能使近10年之痼疾收效于数剂之间。

例2:王某,女,22岁,1975年3月就诊。患者从产前10来天直至产后第7天一直呕吐,进食甚少,本地中西医多方治疗无效。细问患者,知有汗出、微恶风等症,视其舌苔薄白,脉之略浮。遂用桂枝汤原方加法夏10g。因呕吐,嘱其少量多次服用。2剂药后,进食已不呕吐,恶风等症亦除。

《伤寒论》桂枝汤适应证条文中,如第12条就有干呕一症,第121条桂枝加桂汤又治疗奔豚“气从少腹上冲心”,可见桂枝汤具有良好的制冲降逆作用。患者产前呕吐系妊娠致经脉之气不舒,营卫之气不调,胃气上逆而致。产后体虚,易感风邪,更致营卫不和而呕吐不愈。桂枝汤调和营卫,再加法夏则平冲降逆止呕之功更著,故病可愈。

例3:胡某,男,4岁,1979年3月就诊。其母诉,患儿啼哭时左侧脸红,右侧脸不红。食欲较差,动辄感冒发热。玩味此证与半身汗出之证虽异,然病机则同,遂以桂枝汤(1/3量)加黄芪10g治之,嘱连服5剂。10天后患儿母亲来告,患儿病愈,饮食增加,面色亦转红润。1年后随访,未见复发。

观此小儿体质瘦弱,再联系纳差,动辄感冒,面色不华,因此断为卫阳不足,气血不和,以桂枝汤治之果愈。可见伤寒之方只要切中病机,治疗杂病亦有效验。

例4:余某,女,51岁,1988年4月6日初诊。患者近3年以来背部经常疼痛,迭经数医治疗,多从风湿论治,然无显效。现疼痛下及尾闾,上连颈项,俯仰不利,头后枕部亦痛。全身重滞,天阴下雨时疼痛加剧。饮食尚可,大便溏软,小便清利。脉浮细,舌淡苔薄白。综合脉症,病在太阳和督脉二经。拟用:桂枝、白芍、葛根、白术、苍术、薏苡仁、羌活、附片(另包先煎)、淫羊藿、炙甘草各10g,生姜3片,大枣12枚。3剂后疼痛减轻,守方再进。经随访,云二诊5剂药后,背痛未再发作。

患者身痛虽因风湿而致,但湿在何处,如不明辨,势必用药泛泛。前医祛风胜湿少效,盖缘于此。从经脉的循行上看,背脊两侧及后项为太阳经脉所过,督脉循行于背脊正中线。从病史上看,患者因天热睡竹床起病。故其病因为风湿,病位在太阳及督脉二经。据此用桂枝汤为主加羌活、葛根以治太阳;加淫羊藿、附片以温督脉;用苍术、白术、薏苡仁祛湿。由此体会到,经络循行有一定部位和走向,因此就可据此来确定病属何经何络,从而有针对性地循经选方用药,提高疗效。即使病史清楚,病因明确,病机了然,也要辨经络论治。两经或数经同病时,更须明辨何经为主,何经为次,针对经络主次用药,才能获得满意的疗效。若如本例,不辨湿在何处,泛泛用药,势必徒劳。《医学入门》说:“医而不知经络,犹人夜行无烛,业者不可不熟。”本例用桂枝汤加味进行治疗就说明了这一点。

例5:王某,女,16岁,2003年8月10日初诊。患者诉3年来夏天炎热时仍无汗出,伴身痒,皮肤灼热,余无不适。追问其因,由夏天外出大汗时淋雨而致。视其舌红无苔,脉之沉细。拟桂麻各半汤加味:桂枝、麻黄、白芍、杏仁、炙甘草各6g,地肤子、桑白皮、仙鹤草各15g,5剂。其母10月9日来诉,3剂而愈。

按:夏天炎热时腠理疏松,淋雨则致使风寒之邪束于肌表,致使无汗。肌表不得汗出,内热不得外达,故皮肤灼热,身痒。风寒之邪久郁肌表而无汗则当汗之,因正当盛夏,故用麻黄汤时小其制;观其舌红无苔,病延3年之久,夏天仍无汗出,提示营阴已伤,故用桂枝汤亦小其制调和营卫。加仙鹤草者,脉之沉细,虑其正气不足也。加地肤子者,因其身痒也。加桑白皮者,肺主皮毛,清泄肺热,身痒自止。

例6:蔡某,男,27岁,1981年12月17日就诊。3年来经常鼻塞、流浊涕,伴口干,胸闷,头昏目胀。受凉则发,尤以冬季为甚。经五官科诊为慢性鼻窦炎,曾服中西药治疗收效不大。诊时见其舌苔薄黄而干,脉之浮数。以桂枝汤加黄芪20g,辛夷花、苍耳子、桔梗、枳壳、黄芩、沙参各10g。10剂后上述症状消失,但受凉又发,仍拟原方再服10剂而愈。

本案以桂枝汤和营卫,调阴阳,黄芪固表、益肺气,此治其本。加辛夷花者,《名医别录》谓其“利九窍,通鼻塞,涕出”。《本草求真》谓其“辛温气浮,功专入肺,解散风热。缘人鼻气通天,肺窍开鼻,鼻至肺。风热移于脑则鼻多浊涕而渊,风寒客于脑则鼻塞”。加苍耳者,《要药分剂》谓其“治鼻渊鼻瘜,断不可缺。能使清阳之气上行巅顶也”。两药功在治标。本方标本兼顾,扶正祛邪同用,故屡获良效。方中黄芪宜重用,少则20g,多则30g,功在补肺气固卫气,若自汗恶风,宜生、炙各半。本方少则10余剂,多则20余剂方能有效。