阳和汤系清代王维德所撰《外科证治全生集》中治疗寒凝血脉、阳虚气弱、经络阻滞之外科阴证的主要方剂,功能温阳补血、散寒通滞。余早年套用原方治疗坐骨神经痛,发现疗效多不满意,后经临床反复探索,认为斯病用斯方,虽大抵对证,然力有不逮:一是病机上未考虑风湿与气滞的一面;二是治疗时未顾及疼痛之标证;三是方中无引经报使之品。故在临证之际,酌配以下方药,使其更成有效之方。坐骨神经痛多由风寒湿邪侵袭于筋所致,而肝主筋,为刚脏,其性苦急,宜柔以制之,甘以缓之,故加白芍30g,改生甘草为炙甘草,是为芍药甘草汤,可养肝柔筋、舒挛止痛以治标。湿性黏滞、寒性收引凝敛,因而易使气机阻滞,临床上本病常出现胀痛,即是气滞之明证。加柴胡、枳壳可疏理气机,使“通则不痛”,与芍药相配,是为四逆散,有疏肝理气、调和肝脾之功。加牛膝者,一则坐骨神经痛病位在下,用之引药下行,直达病所;二则以其既能补肝肾、强筋骨,又能祛风湿、通经络,为治风寒湿痹常用之药。加木瓜者,取其祛风湿、舒经脉,能治风湿痹证,为舒筋缓急之要药。木瓜与牛膝合用,祛风胜湿功效更佳。在阳和汤基础上加入以上方药,共奏补养精血、温阳散寒、祛风胜湿、消痰破结、疏理气机、调和营卫、缓急止痛之功,有动静结合、标本同治、攻补兼施之妙,具备补而不滞、温而不燥的特点。凡坐骨神经痛,既有肝肾亏虚又有寒湿阻滞,证见胀痛或冷痛,遇寒冷加重,局部不温,苔薄白,脉沉细者,皆可用之。临证之际可根据寒、湿之偏重和症状之轻重而加减。如伴胸闷、苔白腻等湿重之征者,可加生薏苡仁30g或苍术10g;如伴局部“冷如生铁”,脉弦紧等寒重之征者,可加附片6～10g、狗脊10g;痛甚者可加延胡索30g。

方中麻黄不可少。一则借其宣散以发越阳气,散寒行滞,宣通经络,搜剔病邪;二则与姜、桂、白芥子同用,制约鹿角胶和熟地的滋腻之性;三则麻黄得熟地,通经却不发表,熟地得麻黄,补血而不腻膈,有相辅相成之功。

坐骨神经痛属慢性病,病程持久,其治疗非一日之功。在辨证准确、立法选方恰当的前提下,坚持守法守方,可取得满意的疗效(参见第一章“学术见解”之“五、重视立法立方,更重守法守方”)。

坐骨神经痛多表现出一派“阳虚寒凝”之象,这与西医学之慢性骨髓炎的临床表现相似,因而在治疗前一定要做CT或X线摄片检查,以确定是否为腰椎间盘突出所引起,或骨髓炎所致,还是单纯坐骨神经痛。有的未做CT检查而诊断不明确,虽临床症状暂时消失,而“病”未愈,以致后来“复发”。

例1:方某,女,32岁,1992年2月9日初诊。患者腰腿痛1年,2周前因外出淋雨而复发,虽经当地治疗,仍腰腿剧痛,昼夜呻吟,左足不能着地,家属用板车送来就诊。自诉左臀部、左下肢外后侧,直至左足跟部胀痛,活动受限,每遇气候寒冷时加剧,尤以夜甚,经热敷则疼痛减轻。检查:第4～5腰椎间有明显压痛,左下肢欠温,内收、外展受限,直腿抬高试验阳性。询及纳差,口淡,畏寒,小便清长,因疼痛而夜间仅能入睡3～4小时,视其舌淡苔薄白,脉之沉紧。脉症合参,证属阳虚寒凝,气血瘀阻,治宜温经散寒,理气止痛。方用阳和汤,加赤芍30g,牛膝、木瓜各12g,柴胡、枳壳各10g,嘱连服5剂。14日患者由丈夫陪同,步行前来复诊,诉服药当晚即安睡一夜,随后疼痛渐减。药已中的,仍守上方10剂,疼痛消失。经随访迄今未发。

例2:范某,男,62岁,2004年2月3日初诊。患坐骨神经痛多年,此次发病7天,在当地治疗无效。诉左侧臀部沿下肢外侧游走性疼痛、麻木、局部不温,尤以足背等处冷甚,昼夜无异。屈蹲受限,外出时须持杖而行,然行走不过20余米即痛剧而止,并因疼痛以致夜间不能入睡。视其舌淡红,苔白润,边有齿印,脉之弦而无力。处阳和汤加味:鹿角胶(烊化)、狗脊、牛膝、木瓜、柴胡、枳壳、白芥子、甘草各10g,熟地、白芍各30g,肉桂6g,麻黄、姜黄、姜炭各3g。2月10日复诊,下肢已较前柔和,痛有减轻,药后胃脘不适。药已中的,守上方加白术15g以护胃,加延胡索30g止痛。2月17日复诊:疼痛减,夜能入睡5小时左右,弃杖步行100米尚能承受。守方再进7剂。2月23日复诊:足背冷感大减,仅觉隐痛。守方加附片6g。3月5日复诊:夜能入睡8小时左右,但足背仍有冷感,疼痛时有反复,脉转弦细。守上方,附片加至10g。前后服药达30余剂,药尽后可下田劳动,并无疼痛之感。经随访,后复发时,经CT检查,诊为骨髓炎,建议手术治疗。

由于软组织损伤、不明原因下肢疼痛和增生性关节炎等外科或骨科病症,病位均在下肢,若是阴寒为患,则均可运用加味阳和汤治疗,体现了异病同治的原则。

另如自拟的升降五味散治疗皮肤病、加味芍药甘草汤治疗呃逆等均有较好的疗效,已在有关章节中介绍,故不在此重复。