第二章　全身性疾病引起筋骨疼痛的诊断与治疗

类风湿关节炎是一种以关节病变为主,以多个关节肿胀、疼痛反复发作,病程缓慢,逐渐引起关节畸形的全身性自身免疫性疾病。

关节是类风湿病的主要病变是从关节滑膜开始,形成滑膜炎,以后炎性肉芽组织逐渐侵犯关节软骨、软骨下组织、关节囊、韧带和肌腱,使关节挛缩,造成关节脱位畸形,肌肉萎缩,关节功能进一步丧失。不仅如此,还常常累及其他器官,如皮肤、心脏、血管、神经等其他器官和组织。

1.多发生于青壮年,发病年龄在20岁左右,高峰在35～45岁之间,以女性为多。

2.多数起病隐匿,发病缓慢而渐进,病变发展与缓解交替出现,但常有急性发作,病程可长达数年乃至数十年。

3.晨僵是类风关节炎的重要诊断依据之一 晨僵首先发生在手关节,僵硬不适,不能握拳,其后随着病情进展,可出现全身关节的僵直感,可持续30分钟左右,持续时间长短与病情程度成正比。

4.疼痛 对称性游走性关节疼痛,受累关节为指、腕、趾、踝等小关节。随着病情进展,相继累及肘、肩、膝、髋等关节。

5.局部症状 关节疼痛、肿胀、功能受限,有明显的关节僵硬现象。

6.活动障碍 早期可因疼痛肿胀而出现活动受限,病情继续发展,关节纤维增生及骨性融合,使关节活动完全丧失。

7.局部体征

(1)早期受累关节红、肿、热、痛,功能障碍,压痛,活动时疼痛加重。

(2)受累关节主动活动和被动活动均受限。

(3)受累关节呈对称性发病。

(4)病变累及手足肌腱和腱鞘,早期肌肉可出现有保护性痉挛,以后发生肌肉萎缩、造成关节畸形,或加剧关节畸形。

(5)关节囊和关节韧带松弛和继发挛缩,造成关节的病理性半脱位和完全性脱位;关节软骨和软骨下骨质的破坏,发生关节骨性强直和畸形。

8.辅助检查

(1)实验室检查:血红蛋白减少,白细胞计数正常或降低,淋巴细胞计数增加;病变活动期血沉增快,久病者可正常。类风湿因子实验阳性占70%～80%。滑液较浑浊,黏稠度降低,黏蛋白凝固力差,滑液糖含量降低。

(2)X线检查

早期:骨质疏松,骨皮质密度减少,正常骨小梁排列消失,关节肿胀。

中期:关节间隙轻度狭窄,骨质疏松,个别局限性软骨侵蚀破坏。继而关节间隙明显狭窄,骨质广泛疏松,多处软骨侵蚀破坏,关节变形。

晚期:关节严重破坏,关节间隙消失,关节融合,呈骨性强直,或出现病理性脱位或各种畸形。

痹证的发生与体质因素、气候条件、生活环境及饮食习惯有密切关系,正虚卫外不固是痹症发生的内在基础,感受外邪是痹证发生的外在条件,邪气痹阻经脉为其病机的根本。病变多累及肢体筋骨、肌肉、关节,甚则影响内脏。

风为阳邪性疏散,可穿发腠理,具有较强的穿透力,寒邪借此力内犯,风又借寒凝之性,使邪附病位,成为伤人致病之基础。湿邪借风邪的疏泄之力,寒邪的收引之性,风寒又借湿邪黏着、胶固之性,造成经络壅塞,气血运行不畅,则筋脉失养,绌急而痛。

风、寒、湿、热之邪虽常相杂为害,但在发病过程中却常有以某种邪气为主的不同,如风邪偏胜者为行痹,寒邪偏盛者为痛痹,湿邪偏胜者为着痹,热邪偏重者为热痹。这在临床表现上各有不同的症状和体征。热痹的发生,或因素体阳盛,感受外邪后易从热化;或因虽为风寒湿痹,郁久也可从阳化热,热邪与气血相搏而见关节红、肿、疼痛、发热等而为热痹。

素体脾胃虚弱,运化不及,水湿内停,内湿招引外湿,两湿相合,凝聚为痰浊。又痰浊为阴邪,必伤营络之血,营血伤则为血瘀,痰瘀互结流注关节,病理上便形成痰瘀相结,经络痹阻,筋骨失荣,疼痛不已而成痼疾。

劳逸过度,将息失宜,耗伤气血,外邪乘虚而入;或邪气久羁经脉,耗伤气血,内伤脾胃,气血生化不足,致气血亏损。气血虚弱祛邪乏力,致使邪气进一步稽留而成痼疾。

素体虚弱,肝肾不足,邪气内及肝肾;或痹证日久,损及肝肾,肝主筋、肾主骨,邪滞于筋脉,则筋脉拘急,屈伸不利;邪浊深入骨骱,导致关节僵硬、变形,而致成骨痹,是痹证发展较深阶段,表现为骨节沉重、活动不利,关节变形等特征。

总之,本病的发生,系由机体正气不足,卫外不固,或先天禀赋不足,外无御邪之能,内乏抗病之力,复因久住湿地、汗出当风、冒雨涉水,风、寒、湿、热之邪,得以内侵于肌肉、筋骨、关节之间,致使邪气留恋,或壅滞于经,或郁塞于络,气血凝滞,脉络痹阻而成。虽邪气不同,病机、证候各异,然风、寒、湿、热之邪伤人往往相互为虐而病。

主症:肢体关节、肌肉疼痛酸楚,肿胀,局部畏寒,遇寒加重,得温痛减,形寒怕冷,口淡不渴。舌质淡有齿痕,舌苔白腻,脉紧。

治则:散风祛寒,除湿通络。

处方:全身取穴:大椎、气海、足三里。

局部取穴:肩关节:肩髃、肩髎、臑俞、曲池、外关、后溪。

肘关节:曲池、尺泽、天井、外关、合谷。

腕关节:阳溪、阳池、阳谷、腕骨、合谷。

掌指关节:八邪、三间、后溪、外关、曲池。

髋关节:环跳、秩边、居髎、阳陵泉。

膝关节:梁丘、鹤顶、膝眼、阳陵泉、阴陵泉。

踝关节:昆仑、丘墟、解溪、商丘、太溪。

跖趾关节:八风、内庭、太冲、解溪、商丘、丘墟。

行痹:风气胜者为行痹,关节疼痛游走不定,痛无定处,治疗时加风池、风门、风市、膈俞、三阴交。

痛痹:寒气胜者为痛痹,肢体关节紧痛,痛势较剧,痛有定处,得热痛减,遇寒加重,治疗时加命门、神阙,重用灸法。

着痹:湿气胜者为着痹,肢体关节肿胀疼痛,重着不移,阴雨天加重,治疗时加中脘、阴陵泉、太白等。

以上诸穴根据疼痛的部位,体质情况,每次选择6～10个穴位,轮换使用。

操作法:足三里、气海用补法,余穴均用泻法。大椎、气海、足三里和疼痛的部位加用灸法。

方义:阳气虚弱,卫外不固,风寒湿邪乘虚而入,发为风寒湿痹,故取气海、足三里温补之,以温阳益气,卫外固表。大椎乃手足三阳与督脉之交会穴,既能祛散外邪,又能调和诸阳经之气机,佐以艾灸,调节卫气并温经祛寒。关节局部及其周围的穴位,均有疏通经络气血、祛风除湿、散寒止痛的功效。风邪胜者加风池、风门、风市以祛风通络,加膈俞、三阴交以养血息风;寒邪胜者加命门、神阙以壮元阳益元气,温经祛寒;湿邪胜者加中脘、阴陵泉、太白调补脾胃,通利湿浊。

主症:肢体关节疼痛,痛处焮红灼热,肿胀疼痛剧烈,得冷稍舒,筋脉拘急,日轻夜重。患者多兼有发热、口渴、心烦、喜冷恶热,烦闷不安等症状。舌质红,舌苔黄燥少津,脉滑数。

治则:清热除湿,祛风通络。

处方:全身治疗:大椎、曲池、风池。

局部治疗:用于疼痛的关节,选取穴位同风寒湿痹。

操作法:先针大椎、风池、曲池,针刺泻法,并于大椎拔火罐。然后针刺病变部位的穴位,捻转泻法,并在红肿的部位施以刺络拔罐法。

方义:风热湿痹是由于风热湿毒邪气乘体虚侵入人体;由于风寒湿邪痹阻经脉日久化热;由于素体阳盛,感受外邪后从阳而化,故取风池、大椎、曲池清热散风,除湿通络;病变关节部位的穴位,佐以刺络拔罐,可清泻病变部位的风热湿邪,并能活血通络,疏经止痛。

主症:痹证日久不愈,病证日益加重,关节疼痛固定不移,关节呈梭形肿胀,或为鹤膝状,屈伸不利,关节周围肌肉僵硬,压之痛甚,皮下可触及硬结,面色晦滞,舌黯红,舌苔厚腻,脉细涩。

治则:化痰祛湿,祛瘀通络。

处方:全身治疗:膈俞、合谷、血海、丰隆、太白、太冲。

局部治疗取穴同风寒湿痹。

操作法:膈俞、合谷、血海、丰隆、太冲针刺泻法,术后可在膈俞、血海施以刺络拔罐法,太白行龙虎交战手法。关节局部的穴位,针刺捻转泻法,并深刺直至筋骨。若指关节呈梭形肿胀,可在关节的屈侧横纹处,如四缝穴等处,用三棱针点刺出血,或点刺放出液体。

方义:痹证日久不愈,导致痰瘀互结痹阻经络,流注关节,故泻膈俞、血海以活血化瘀;泻合谷、太冲以行气化瘀,通经止痛;泻丰隆以化痰通络;取太白行龙虎交战手法,补泻兼施,健脾利湿,化痰通络,本《难经·六十八难》“俞主体重节痛”之意。关节肿痛者宗“菀陈则除之”之法,予以刺络出血法。

主症:病程日久,耗伤气血,筋骨失养,四肢乏力,关节肿胀,酸沉疼痛,麻木尤甚,汗出畏寒,时见心悸,纳呆,颜面微青而白,形体虚弱,舌质淡红欠润滑,苔薄白,脉沉无力或兼缓。

治法:益气养血,活络舒筋。

处方:全身治疗:心俞、脾俞、气海、足三里、三阴交、太溪。

关节局部治疗:同风寒湿痹。

操作法:心俞、脾俞、气海、足三里、三阴交针刺补法,并可酌情施以灸法。病变关节部位的穴位采用龙虎交战手法,并可加灸法。

方义:本证属于气血亏损经络痹阻证,故取心俞、脾俞、气海益气补血,取足三里、三阴交扶正祛邪,健运脾胃,补益气血生化之源。由于邪阻经脉流注关节,故于关节病变部位行龙虎交战手法,补泻兼施,扶正祛邪。

主症:肢体关节疼痛,屈伸不利,关节肿大、僵硬、变形,甚则肌肉萎缩,筋脉拘急,肘膝不能伸,或尻以代踵、脊以代头而成残疾人,舌质黯红,脉沉细。

治则:补益肝肾,柔筋通络。

处方:全身治疗:筋缩、肝俞、肾俞、关元、神阙、太溪。

病变关节部位:同风寒湿痹。

操作法:筋缩、肝俞、肾俞、关元、神阙、太溪针刺补法,并可加用灸法。病变关节部位的穴位针刺采用龙虎交战手法,并可加灸法。

方义:病程日久,诸邪久居不越,与痰浊瘀血凝聚,痹阻经络,侵蚀筋骨,内客脏腑,伤及肝肾,筋骨受损严重,病呈胶痼顽疾。治取肝的背俞穴肝俞、肾的背俞穴肾俞以及肾的原穴太溪补益肝肾,濡养筋骨;关元内藏元阴元阳,补之,可回阳救逆,补益精血,濡养筋骨;神阙是元神的门户,灸之,可回阳固脱,温经通脉。在病变关节部位,邪气与痰浊瘀血互结,故采用补泻兼施的方法,泻其邪浊,补其气血,扶正以祛邪。

灸法对本病的治疗有一定的效果,常用的方法有以下几种。

常用穴位:曲池、外关、八邪、足三里、阳陵泉、解溪、八风、关元、肾俞。

方法:每次选用2～3穴,针刺得气后,行温针灸法。选取太乙艾灸药条,剪成1.5～2.0cm长,在其中心打洞,插在针炳上,然后在其下端点燃,每穴灸2～3壮。每周2～3次,连续治疗不少于3个月。

常用穴位:大椎、命门、肾俞、神阙、气海、足三里、手三里、阿是穴。

方法:每次选取2～3穴,切取姜片0.2cm厚,置穴位上,用大艾炷灸之,每穴灸5～7壮。每周2～3次,10次为一疗程。

方法:患者俯卧,先在大椎至腰俞之间常规消毒,取紫皮蒜适量,去皮捣成泥状,平铺在大椎至腰俞之间,约2.5cm宽,周围以纸封固,防止蒜汁外流。然后中等大艾炷分别放在大椎、身柱、筋缩、脊中、命门、腰俞等穴灸之,每穴灸3～5壮。每次除大椎、腰俞外,再选取1～2穴。灸后如局部穴位皮肤起水泡者,可用无菌三棱针挑破引流,然后辅以消毒药膏,并覆一消毒纱布。每周治疗2～3次, 10次为一疗程,每一疗程间隔7天。

1.类风湿病的治疗可分为三个阶段。风、寒、湿、热等邪气入侵的过程,一般由浅入深,由表入里,最后累及脏腑,正如《素问·缪刺论》云:“夫邪之客于形也,必先舍于皮毛;留而不去,入舍于孙络;留而不去,入舍于络脉;留而不去,入舍于经脉;内连五脏,散于肠胃,阴阳俱感,五脏乃伤。此邪之从皮毛而入,极于五脏之次也。如此,则治其经焉。”病的初始阶段,邪气虽然亢盛,但未入于里,病邪在经在络,治疗的重点是祛出邪气,疏通经络,即祛风、散寒、祛湿,穴如风池、大椎、曲池、合谷、外关、八邪、阳陵泉、足三里、八风等。针刺泻法,并可加用灸法。第二阶段,邪气内入胃肠,伤及脾胃,不能生化气血,且痰浊内生,阻滞脉道,血行滞缓而成瘀血,痰瘀互结,加重病的发展。治疗当扶正祛邪,疏通经络,穴如大椎、中脘、气海、三阴交、足三里等,针刺用龙虎交战手法,补泻兼施,补脾胃以益气血生化之源,通经化痰祛邪通络;在病变局部宗“菀陈则除之”的治疗原则,取膈俞、阿是穴刺络拔罐,祛瘀血通经络。此即痰浊不出气血难生,瘀血不除,新血难成。第三阶段,病邪伤及筋骨,关节僵硬变形,肌肉萎缩,病及肝肾。治疗应当以补益肝肾、调补气血以濡筋骨为主,兼以疏通经络。穴如大椎、阳池、脾俞、三焦俞、肾俞、命门、神阙、关元、足三里、太溪等,针刺补法,并加用灸法。

2.艾灸在类风湿的治疗中有重要作用和良好效果 类风湿关节炎是一种顽固性疾病,单纯针刺难以取效,故常常加用灸法,早在《灵枢·官能》就有“针所不为,灸之所宜”的记载。中医认为本病的病因病机多因机体虚弱,气血亏损,抗病能力下降,风寒湿热等邪气乘虚入侵人体,经络气血闭阻而发病。风邪借寒凝滞之性,附着病位;风寒又借湿性黏着、胶固,壅塞经络、附着筋骨,难以移动。阳主动,阴主静,阴邪必须用阳以温之,用阳以疏之,用阳以化之。灸督脉大椎、身柱、命门,温经祛寒,温经散热,导邪气走动,使其从表而解;灸脾俞、关元、足三里健脾利湿,补益气血;灸肾俞、三焦俞、命门、神阙,补益肾气,加强元气,并通过三焦使元气布散全身,促进和调控脏腑经络形体器官的生理功能,达到抗病除邪的作用。类风湿是一种慢性系统性自身免疫性疾病,主要病理变化为关节滑膜的慢性炎症。研究证实,艾灸可纠正和加强机体的免疫功能,改善、稳定和协调免疫系统,并有较好的抗炎症作用。类风湿患者常伴有贫血,研究证实,艾灸可延缓红细胞的衰老,可提高红细胞的效力和利用率,并可保护骨髓的造血功能,改善贫血状态,提高抗病能力。作者曾治疗一女性患者,年龄28岁,患类风湿3个月,两手腕肿痛,示指和无名指呈梭状肿痛,因患者来诊所治疗非常困难,即嘱咐回家后每日灸大椎8分钟,灸左右足三里各8分钟。1个月后疼痛开始缓解,3个月后,手腕肿痛明显好转,5个月后已无疼痛和肿胀,又巩固艾灸1个月,诸症全部消失。改为每周自灸神阙、关元2次,每次3分钟,持续2个月。5年后追查此病未复发。

3.刺络出血可消除肿痛 在关节肿胀疼痛处,或所属经脉的井穴用三棱针或较粗的毫针点刺出血,并加拔罐,对消除肿痛有良好效果。手指关节肿痛,屈伸不利者,可在手掌侧的指横纹处点刺出血,或挤出透明的黏液。实践证明,刺络拔罐可去瘀血行血滞,除邪气通经脉,是一种较强的疏通经络的方法,是消除肿痛的好方法。

4.通经祛邪贯彻始终。类风湿关节炎是风寒湿热等邪气侵入人体,壅塞经络引起的疾病,只要邪气存在,肿痛存在,治疗时就要祛邪通经。根据具体情况,可为祛邪通经为主,扶正为辅;或扶正与祛邪并重;或健脾益气为主,祛邪通经为辅;或补肝益肾为主,祛邪通经为辅。

5.配合中药治疗。类风湿关节炎是一种顽固性疾病,且病程较长,适当配合扶正祛邪,疏通经络的中药,可较快的获得效果,缩短病程。