血脂异常通常指血浆中胆固醇和（或）TG升高，俗称高脂血症。实际上高脂血症也泛指包括低高密度脂蛋白血症在内的各种血脂异常。循证医学发现，血脂异常是导致心脑血管疾病的独立危险因素之一。治疗包括治疗性生活方式改变、药物治疗及其他治疗措施，调脂药物可分为他汀类、贝特类、烟酸类、树脂类、胆固醇吸收抑制剂及其他。中医学中并无血脂及血脂异常之概念，但在古代的相关文献中记载了一些与现代医学中血脂相近的论述，如“脂”、“膏”；与血脂异常相关的疾病散见于中医的“痰饮”、“中风”、“胸痹”、“眩晕”、“心悸”、“头痛”等疾病中。周师多年临床效验总结出“以脾论治，内清外柔”论治血脂异常和动脉粥样硬化的观点。

血脂异常的中医病因为饮食不节、情志内伤、劳倦损伤等致脾之运化失常，过盛之水谷不能正常运化，化为浊脂，浊脂积留过久则变生痰湿、瘀血等病理产物。

膏脂作为水谷精微的一部分，依赖于脾的功能，脾失健运，水谷精微输布失常，聚而成痰，痰浊是血脂异常的重要的物质基础，痰浊浸渍血脉，而致血脂异常。

肝失疏泄，不仅直接造成脂质的生成和输布障碍，还影响气血的运行，使络道失和，血中之膏脂失于转化和排泄，“清营之血”变为“污秽之血”，积于体内，久则引发痰瘀等病理产物。肝胆疏泄失调，影响后天脾胃的纳运，进一步造成膏脂的吸收、输布、代谢异常，使浊脂内生，侵及血脉，导致血脂异常。另外肝郁日久，易化火伤阴；肝肾阴虚，脉络不柔，膏脂混于血中，清从浊化；或阴虚内热，炼液为痰，痰浊内聚，也可引起血脂异常。

若肾阳不足，既不能蒸化津液为水气，火不暖土则脾之健运失司，于是脂凝液积而致血脂异常。部分高血脂病人体常发胖，即阳虚气化功能衰退之象。若肾精亏耗，水不涵木，以致肝失疏泄，脂膏布化失调而致血脂异常。若肾阴不足，如若房室不节，暗耗肾精，或热入下焦津液被劫，或他脏阴伤，途穷归肾，皆可形成肾阴亏损，虚火灼津，清从浊化，脂释为膏，阴虚火旺津液受灼而成痰致瘀导致血脂异常。

从先天禀赋的角度讲，肾主藏精，主生殖发育，先天禀赋在于肾，肾与遗传因素密切相关，而血脂异常多有家族史，有先天遗传因素的存在。肾精与遗传的关系也正说明肾与血脂异常有关。

基于血脂异常是导致动脉粥样硬化等多种心脑血管疾病的独立危险因素之一，周师在多年临床经验的基础上，认为血脂异常与人体五脏功能失调密切相关，其中脾虚运化失司、升降失常为其病机核心，饮食不节、劳倦损伤、情志内伤为主要致病因素；痰、瘀为主要病理产物；痰瘀阻络，络脉不畅为由血脂异常引发动脉粥样硬化的病机关键，为本虚标实之证，本虚为脾虚，涉及肝肾，标实为痰浊瘀血流于脉中，痰瘀互结，络脉阻滞，失荣失柔，脉道不畅而成。因此血脂异常致动脉粥样硬化的基本病机是脾虚失运、痰瘀互阻，壅遏脉道。故周老提出“以脾论治，内清外柔”论治血脂异常和动脉粥样硬化。

血脂异常导致人体脏腑组织功能失调，其致病因素并不是血脂本身，而是由血脂异常引发的病理产物痰浊、瘀血。痰浊、瘀血同是脏腑功能失调的病理产物，又是继发新的病变的病理因素。如前所述，血中增高的脂质成分即为血中之痰浊，其形成的主要原因为脾失健运，水谷不化精微而成痰浊，或因运化水湿的功能失调，水湿停滞聚而生痰。痰浊源于津液，津和血均由饮食水谷精微所化生。津液又是血液的重要组成部分，津液进入脉中与营气相合化生成血液。血液中的津液与营气分离而渗出脉外便成津液，因而在生理上津液与血液密不可分，故有“津血同源”以及“津血转化”之说。在病理上由津液所化之痰浊与血之间也是互相影响。首先，痰浊可以导致血瘀，痰浊在体内生成后，易于阻碍气机，气机不利则血行受阻，久则瘀血内生。《医学正传》“津液稠黏，为痰为饮，积久渗入脉中，血为之浊”。其次，瘀血形成之后，又会阻碍气的正常运行，影响水湿的正常运行、输布和排泄，导致痰浊、血瘀交互为患，如《景岳全书·痰饮》谓：“痰涎皆本气血，若化失其正，则脏腑病，津液败，而血气即成痰涎。”因此，痰浊与瘀血同为血脂异常情况下的病理产物，它们形成之后，又可以相互影响，而致痰浊、血瘀交互为患。痰浊壅塞脉道，痰借血体，血借痰凝，滞而为瘀，胶结血脉，心气营运不畅，痰瘀结于脉壁，遂成粥样斑块。正如血脂异常时常伴有血清总胆固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白升高，具有痰浊的主要特征和生化物质基础；而血脂异常时常常伴有血黏度的增高，这又是血瘀的一种实验室表现。动脉粥样硬化的形成是动脉内膜先有脂质沉积，此谓痰浊，随后白细胞的黏附、聚集，血小板的活化，以及凝血、纤溶的异常，继而导致血栓形成、纤维组织增殖形成粥样斑块的过程，也即中医所说的痰浊黏滞于动脉之内，留而不去，凝结成块的过程。继而导致动脉管腔狭窄，气血运行受阻，而发生瘀血。其致病随着其停滞瘀阻部位不同，病证广泛而变化多端，正如动脉粥样硬化所引发的各种疾病一样。

脾为后天之本，气血生化之源，主运化、升清，对食入的营养物质具有消化、吸收与运输的功能。如《素问·经脉别论》所云：“饮食入胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水津四布，五经并行。”说明了人体摄入饮食后的正常生理运行情况，摄入的水谷精微，是经脾主升、主运化，输布水谷精微而被人体所用的过程。《灵枢·营卫生会》曰：“中焦亦并胃中，出上焦之后，此所受气者，泌糟粕，蒸津液，化其精微，上注于肺脉，乃化而为血，以奉生身，莫贵于此，故独得行于经隧，命曰营气。”这是对水谷精微转化为营血，循行全身，营养机体的阐述。血脂为人体营血的重要组成部分，来源于水谷精微，血中脂质亦属于精微物质的范畴，是构成人体和维持人体生命活动的基本物质之一，为人体新陈代谢所必需。机体内的精微物质处于不断地化生、转运、转化和代谢的动态平衡状态，此种状态能够得以正常维持，有赖于脾胃的正常功能。当脾胃功能正常时，食入的各种营养物质，经过胃的受纳，脾的运化和升清降浊，其中精微部分被人体所利用，糟粕排出体外，即使食入多余的食物，也可以转化或排出体外，而不在体内留存，因而血中脂质会保持在正常范围。

多种原因可以使脾虚受损，运化失职，分清别浊功能失常，使得水谷精微不能正常地被人体利用，也不能将多余脂质排泄。多余的脂质变生“浊脂”，积存在体内。正如张景岳曰“脾强胃健如少壮者，则水谷随食随化，皆成气血，焉得留为痰，唯其不能尽化而十留一二则一二为痰，十留三四则三四为痰矣。”《证治汇补》亦言“脾虚不分清浊，停留津液而痰生。”因此，临床所见到的血脂异常病人，在正常的饮食情况下，脾胃不能发挥正常的运化功能而导致血脂异常；或是多食肥甘厚味，脾胃不能发挥潜在的功能而将多余的脂质排出体外，均可以导致某些脂质成分过剩，或者脂质成分的失调，而发生血脂异常。

而临床许多无症状的血脂异常病人，并未见到食少、纳呆、乏力等脾虚的症状，而仅出现化验指标的异常脂质改变，此种情况在中医的病机分析可以理解为，脾主运化功能的相对不足，不能将水谷精微充分转化、代谢，或水谷精微不归正化，导致浊脂过剩或精微物质比例失调，浊脂充斥于血脉，尚未累积人体脏腑组织而出现功能失调。如果血中浊脂积留过久则变生痰浊、血瘀，日久导致动脉粥样硬化，因此为一个连贯过程的不同阶段。

血脂异常的病机关键主要在脾，而非独限于脾。脾为后天之本，气血生化之源，脾健则四脏皆得充育。肾主先天，脾主后天，二者在生理上互相资生、促进，在病理上互相影响。脾虚气血不足，先天之精得不到后天之精的充养，可以导致肾精亏虚；反之，肾阳不足，不能温煦脾阳，运化无权，水谷精微不从正化，致生水湿、痰饮。肝失疏泄，横逆犯脾，脾土受病，运化失健，痰浊内生，血脂升高。其他疾病，凡损及于脾，致其运化失司者，也可引发血脂异常。故血脂异常的脏腑病机核心在脾，涉及肝肾。

“以脾论治，内清外柔”是对中医药干预血脂异常及动脉粥样硬化的总体概括，即针对发生血脂异常及动脉粥样硬化的关键脏腑：脾脏；病理因素：痰浊、瘀血；病变部位：血、脉；关键病机：痰瘀阻络，络脉不畅；立法组方，以达到防治血脂异常及动脉粥样硬化目的，具有内清痰浊瘀血，外以通络柔脉的作用。

以脾论治既是一个病机学概念，同时也是一个治疗学概念，在病机学上，以脾为用揭示了血脂异常及动脉粥样硬化的始动因素通常在脾，关键病机在脾，脾虚不运，痰浊内生，瘀阻络脉，成痰瘀互结阻络之势，因此导致血脂异常及动脉粥样硬化。在治疗学上，主张对血脂异常及动脉粥样硬化的治疗应该从脾入手，具体可以采用补脾益气、芳香醒脾、健运脾气、温运脾阳等方法，可以根据患者病情的不同变化选用或综合应用。

“内清”即清除多余的浊脂，即痰浊和血瘀。痰浊阻滞，血行不利，而成瘀血，久之则脉道瘀塞，加剧痰浊和瘀血的生成，如此痰瘀互结，形成恶性循环。因此“内清”的涵义有二：一是清除人体内的痰浊、瘀血等浊脂。二是调整机体阴阳气血和脏腑功能，尤其是脾脏的功能，使机体机能旺盛，则痰浊、瘀血生化乏源。

“外柔”是指柔和血脉，通利脉道。其一是柔和血脉，即痰浊淤血壅阻脉道，脉道受损，柔和血脉，脉道复则血脉畅；其二是通利脉道，因为痰浊瘀血内生积聚，络脉不畅，通利脉道，祛除内生之邪，则邪去而脉络通畅，浊脂不能瘀积。具体的方法可以采用化湿、降浊、活血、化瘀、化痰、通络、理气等。

“以脾论治，内清外柔”不同于单纯的祛痰化瘀，对于应用中医微观辨证的理论，对于动脉粥样硬化以血脉瘀滞、脉络不通为病机，治以活血通脉的方法来讲，只“见瘀治瘀”是为治果，未限其根，故病邪不除，病难愈。应在祛瘀同时，柔络以通脉，以防其传变；祛瘀同时，健脾以涤其痰，防瘀新生，以断其根，则可以做到防治结合，标本兼顾的目的。

“以脾论治，内清外柔”是对血脂异常、动脉粥样硬化证、治的高度概括，揭示了脾失健运为因，痰浊、血瘀为变，血脉损伤为果的辨证论治特点。

血脂络欣是在“以脾论治，内清外柔”理论指导下，以中医辨证论治结合辨病论治的原则，以辽宁地产中药沙棘、山楂、北芪等为主要成分，合理组方配伍而创立的，主要组成：沙棘、黄芪、生山楂、党参、丹参、槐花、竹茹等。

方中沙棘具有健脾消食祛痰，活血化瘀之功效，山楂具有消食健脾，行气散瘀之功效。沙棘与山楂合用，共奏健脾祛痰消瘀之功。黄芪归肺、脾经，具有补气升阳，益阳固表等功效，此方中与沙棘、山楂共为君药，即以黄芪的补气健脾之功合沙棘实脾以祛痰、合山楂健脾以祛痰化瘀，以起到健脾祛痰，化瘀通络的作用，此处黄芪生用效果尤佳。槐花具有清热、凉血、活血之功，可以清肝热以缓解络脉之急，丹参养血活血，通络化瘀而不破血，为臣药，助君药活血通络，以使脉道通畅。丹参与槐花合用，还可加强通络、柔脉之功，以使脉道通畅，痰浊血瘀得以清除。三七为活血化瘀之品，也为佐药，佐丹参以通利血脉。竹茹佐山楂、沙棘以祛痰。以上选药配伍原则，体现了“以脾论治，内清外柔”论治血脂异常及动脉粥样硬化的原则。

现代研究表明，沙棘中含有多种对人体有益的生物活性物质，其中的类胡萝卜素，维生素E和黄酮类成分是天然的抗氧化剂，沙棘中含有7种以上黄酮类化合物，药理研究证明，沙棘果实中黄酮类和其他酚类化合物具有增强人体的耐受性，减少毛细血管壁的渗透性，对血液中三酰甘油、胆固醇具有明显的降低作用。沙棘油能提高血清中HDL-C水平。山楂具有消肉积、化滞散痞的作用，研究表明山楂提取物和醇浸膏均可使AS兔中卵磷脂比例升高、胆固醇和脂质在器官沉积下降。山楂及山楂黄酮提取物能明显降低实验性高脂血症的家兔和乳幼大鼠的血脂，并对实验性动脉粥样硬化有治疗作用。丹参、三七粉是常用的活血化瘀药，现代药理研究表明其具有良好的调脂、抗AS作用。丹参可通过抑制胆固醇内源性合成，降低高脂血症大鼠血清TC、LDL-C及主动脉胆固醇水平，提高血中HDL-C水平。实验证明，三七粉能降低总脂质水平和三酰甘油含量。现代药理研究证实黄芪能清除自由基，保护细超微结构，特别是线粒体结构，提高细胞内SOD活性。文献报道黄芪还能明显抑制羟甲基戊二酰辅酶A还原酶（HMG-CAO）活性，其机制主要是通过提高选择性抑制肠道对胆固醇的重吸收作用，提高肝脏胆固醇7a-羟化酶的活性，起到调节脂质代谢的作用。

耿某，女，58岁，初诊日期：2008年4月9日。

病史：患者一年来常有头晕头重，反复发作，伴胸闷不舒，神疲倦怠，肢麻沉重，形体肥胖，纳呆便溏，寐可，小便正常。既往：冠心病五年，否认高血压、糖尿病等病史。查腹软，膨隆，BMI 24.5，患者平素喜食肥甘之品。BP：130/70mmHg，心电图：ST-T改变，血脂检查：TC：7.41mmol/ L，TG：2.46mmol/L，HDL-C：0.68mmol/L，LDL-C：4.01mmol/L。

现症：头晕头重，胸闷不舒，神疲倦怠，肢麻沉重，形体肥胖，纳呆便溏，寐可，小便正常，舌质淡红、苔白腻，脉弦滑。

西医诊断：血脂异常、冠心病。

中医诊断：血浊（痰湿中阻证）。

治法治则：健脾补虚，化痰降浊，兼以祛瘀柔脉。

处方：黄芪10g 太子参6g 茯苓10g 白术10g

沙棘10g 山楂10g 神曲10g 丹参10g

三七粉3g 石菖蒲10g 甘草6g

二诊（2008-4-23）：患者诸症皆减，时有头晕发作，进食较前好转，舌淡红，苔白，脉弦滑。继服前方。6剂。

三诊（2008-5-21）：患者自述症状明显减轻，查血脂：TC：5.01mmol/L，TG：1.89mmol/L，HDL-C：1.0mmol/L，LDL-C：4.21mmol/L。理化指标明显好转。继服前方12剂。

患者平素嗜食肥甘厚味之品，厚味肥甘，可助阳生气、生阴，生阴者，转化为脂液，浸淫脉道，脉膜变异，加之脾失健运，水谷津液代谢失常而成痰浊，痰浊闭阻经脉，脉道失柔致病。脾胃虚弱，运化失常，水谷精微输布失常，则痰浊内生。痰浊阻滞气机故可见头晕胸闷不舒；痰浊闭阻脉络，脉络失养故见肢麻沉重；痰浊留滞，清阳受阻，故见头重，神疲倦怠；痰湿困脾，脾失健运，故见纳呆便溏；舌质淡红、苔白腻，脉弦滑均为脾虚湿盛，痰浊内停之征。脾虚不运，痰湿内生，日久必瘀阻脉络，本例患者有冠状动脉粥样硬化，临证虽血瘀之症不显，治疗中应兼以祛瘀柔脉，以防痰瘀互结。

周老治疗血脂异常以“内清外柔”之法，“内清”的涵义有二：一是清除人体内的痰浊、瘀血等有害物质；二是调整机体阴阳气血和脏腑功能的作用，减少浊脂产生的条件。“外柔”是指柔和血脉，通利脉道，使络脉通畅，浊脂不能瘀积。

程某，男，69岁，初诊日期：2007年12月7日。

病史：患者十年前开始出现胸闷胸痛，刺痛，时作时止，劳累后加重，经住院治疗后诊断为冠心病不稳定心绞痛，后反复因此住院，治疗可缓解，近年来常自觉头重如裹，倦怠乏力，食少便溏，寐可，小便正常，为求中医治疗来我门诊。查血脂：TC：6.49mmol/L，TG：4.50mmol/L，HDL-C 1.30mmol/L LDL-C：4.89mmol/L。

现症：胸闷胸痛，刺痛，时作时止，头重如裹，倦怠乏力，食少便溏，舌暗红，体胖大边有齿痕，边有瘀点，舌苔白腻，脉沉涩。

西医诊断：冠心病不稳定心绞痛，血脂异常。

中医诊断：胸痹（痰瘀互结证）。

治法治则：益气健脾，祛痰化瘀。

处方：黄芪10g 丹参10g 赤芍10g 生山楂10g

沙棘10g 党参10g 茯苓10g 胆南星10g

泽泻10g 枳壳10g 橘络10g 三七粉3g

二诊（2007-12-21）：患者感胸闷症状减轻，无刺痛，头重明显减轻，纳可，寐安，二便调，舌暗红，体胖大，瘀点减少，腻苔减半，脉沉涩。复查血脂结果：TC：6.01mmol/L，TG：3.05mmol/L，HDL-C：1.38mmol/L，LDL-C：3.56mmol/L。随症加减，上方加瓜蒌10g，薤白15g，以理气宽胸、通阳散结，兼以化痰。12剂，水煎服，2日1剂。

三诊（2008-1-18）：患者偶有胸闷，纳可，寐安，二便调，舌质淡，无明显瘀点，苔薄白，脉和缓。复查血脂：TC：5.6mmol/L，TG：2.78mmol/L，HDL-C：1.50mmol/L，LDL-C：3.36mmol/L。继服前方，12剂，2日1剂。

患者年老体虚，脏腑功能下降，脾胃虚弱，肝胆疏泄失调，水谷精微的生成、转运、输布异常，聚为痰浊瘀血，痰瘀互结而成本病。本例患者见痰浊瘀血之症，且已经导致了严重的其他疾病，因此，治病求本，一健脾，二去痰浊瘀血，防止其产生严重的后果。采用益气健脾，祛痰化瘀治法，自拟方药治疗。黄芪、党参益气健脾，丹参、赤芍、枳壳活血化瘀。行气止痛，胆南星、生山楂、茯苓、泽泻、沙棘健脾祛痰，橘络化痰且能通心络，脾壮则痰浊瘀血无所化生，纵观全方，扶正祛邪，标本兼治。正气充盛则五脏六腑功能调达，痰浊、瘀血则无所生，气顺则痰瘀自消。滋补而不忘通利，祛邪而不忘补益。故补气健脾而无滋腻之嫌，祛痰化瘀而无伤正之弊。二诊时，患者症状好转，加瓜蒌、薤白以理气宽胸、通阳散结，兼以化痰。三诊而症状明显改善。

血脂异常为临床一个独立疾病，但常无明显临床症状，“以脾论治，内清外柔”应用于临床血脂异常，尤其用于无症状血脂异常的患者，可以把握基本病机，先证而治。也就是依据血脂异常的病机关键在于脾失健运，在理化检查出现血脂异常而未出现临床症状之时，即施以“以脾论治”，使血脂异常得以改善，健脾祛痰防止动脉粥样硬化的发生。

血脂异常长期存在，常累及他脏，变生他证，故在临床诊疗过程中当辨证论治，加减用之，痰多苔腻较重者，加半夏、陈皮等；血瘀明显者，加瓜蒌、桂枝、三七等；食少便溏者，加太子参、苍术、白术、薏苡仁等；食滞明显者，加炒麦芽、神曲、鸡内金等；肠道壅滞明显者可加用草决明，瓜蒌，莱菔子等；脾虚湿热明显者，加茵陈、黄连、苦参等；腹胀胁痛者，加柴胡、川楝子等；肢体麻木明显者，加地龙、牛膝等；胸痹明显者，可加瓜蒌、薤白、三七、葛根等；眩晕明显者，可加天麻、钩藤、夏枯草、菊花等。