麻疹：无情的“儿童杀手”
麻疹，一种可以通过疫苗有效预防的传染病，曾经几乎被消灭，而今却依然在世界很多地方危害人类的健康。麻疹可能是历史上最无情的“儿童杀手”。尽管人类在20世纪60年代就已经研制了有效的疫苗，但在2017年，全球仍有11万人死于麻疹。2018年，这一数字超过了14万，其中大多数是5岁以下儿童。麻疹在发展中国家和地区发病率最高，然而，它还经常在美国和其他发达国家暴发和流行。
2019年年初，美国华盛顿州州长杰伊·英斯利开始宣布全州进入紧急状态。华盛顿州允许各机构和部门使用州府资源，“尽一切可能帮助受影响的地区”。
是什么情况能让华盛顿州州长这样如临大敌？
答案是麻疹疫情。美国ABC新闻（ABC News）报道，至当地时间2019年1月27日，确诊病例已经达到35例。
报道称，位于华盛顿州南部的克拉克县有35例麻疹病例。其中31例病患未接种过麻疹疫苗，另外4例未经核实。在35例病患中，有25例是1~10岁的儿童。
看似普通的麻疹，为什么会使美国华盛顿州进入紧急状态？不足40例的麻疹感染者，为何会在美国造成如此严重的影响？
想要解答上述问题，我们不妨回到2002年的委内瑞拉，从一个暴发案例开始看起。
2002年1月，委内瑞拉一个7个月大的女婴被父母送进了当地医疗机构。
女婴最初的症状是发烧，伴有全身扁平的红色点状皮疹。在她入院后不久，照顾她的护士就出现了被感染的症状，然后迅速波及了更多的接触者。其中一名接触者在不知情的情况下，前往委内瑞拉法尔孔州的一个著名旅游景点游玩。在随后出现的多达165名感染者中，52%的患者于此次疫情暴发期间在该景点游玩过。这些患者很快都被确诊感染了麻疹。
不过，女婴并不是这次流行中的第一个麻疹患者。经确认，第一个麻疹患者出现在委内瑞拉的苏利亚州。患者是一名27岁的女性，她是当地一家诊所的办公室辅助护士，为当地居民提供卫生保健服务。这位护士于2001年10月25日出现麻疹症状，随后很快感染了其他4人。
在接下来的几个月内，疫情蔓延到整个苏利亚州。截至2002年7月24日，该地区一共有2074例确诊患者。
经过几个传播链证据追溯，最终确定指示病例为这位卫生保健工作人员。
2002年2月初，疫情蔓延到委内瑞拉的14个州，包括与哥伦比亚接壤的4个州。2002年7月，委内瑞拉境内共报告了6380例感染者。
人们已经通过疫苗降服了麻疹，为什么还会有这么多人受害？
追溯至2000年，委内瑞拉的常规麻疹、腮腺炎和风疹疫苗接种覆盖率是84%。而到2001年9月，估计接种覆盖率已经下降到58%，在靠近哥伦比亚北部边界的委内瑞拉境内更低，例如：法尔孔州为44%，苏利亚州为34%。
为什么会这样？
麻疹的前世今生
麻疹卷土重来的原因，竟然是有太多家长拒绝让自己的孩子接种疫苗。
古老的牛瘟病毒
根据现代分子生物学的研究，麻疹在公元500年后，才侵入人类世界，成为一种人类疾病。
最早对麻疹进行系统描述的，是波斯医生拉齐，他在《论天花和麻疹》中首次将麻疹与天花、水痘加以区分。
根据现在人们对麻疹演变的了解，拉齐于1000多年前的描述是准确无误的。
近年来，学界对病毒突变率的研究表明，麻疹病毒是从牛瘟病毒演变过来的。1100—1200年，麻疹是一种人畜共患疾病。只是在这一时期之前，由于当时的病毒尚未完全适应人类，且人类没有大规模聚居，所以无论其发病规模还是发病率都很有限。
研究发现，麻疹要有超过50万的易感人口，才能引发大流行。中世纪欧洲城市是在人口流动性大幅增长之后才有了这样的条件。
假如没有人员流动，麻疹就会是一种地方流行病，它会一直存在于某一个社区，而在当地生活的人都会产生抵抗力。然而，对于没有接触过麻疹的人群而言，一旦接触这种疾病，其后果可能是毁灭性的。
1529年，古巴暴发麻疹，那些在天花疫情中都能幸存的本地人，在这次疫情中的死亡率高达三分之二。
两年后，麻疹杀死了洪都拉斯一半人口，还蹂躏了墨西哥、中美洲和整个印加文明。
图1–3 16世纪阿兹特克人描绘的麻疹患者
1855—2005年这150年间，麻疹在全世界造成约2亿人死亡。
·19世纪50年代，麻疹夺走了夏威夷20%的人口。
·19世纪中，麻疹杀死了50%的安达曼人。
·1875年，麻疹造成40000多斐济人死亡，约占斐济人口的三分之一。
在疫苗被推广应用之前，每年有700万~800万个儿童死于麻疹。
但是，研制疫苗不是朝夕之功。
直到1954年，科学家才从13岁的美国男孩大卫·埃德蒙斯顿（David Edmonston）身上，第一次分离出了麻疹病毒，然后在鸡胚胎组织培养基质上进行了适应和传代。到目前为止，已经分离鉴定出21株麻疹病毒。首次分离出麻疹病毒后不久，莫里斯·希尔曼（Maurice Hilleman）研制出首支成功的麻疹疫苗。1963年，莫里斯的疫苗被批准用于预防麻疹。1968年之后，改进的麻疹疫苗开始推广普及，人类终于有了免于遭受麻疹荼毒的有效武器。
据估计，莫里斯·希尔曼的麻疹疫苗每年可避免100万人死亡。
美国麻疹的死灰复燃
在没有疫苗的年代，美国每年会发生约50万例麻疹病例。
1963年，莫里斯的麻疹疫苗开始在美国应用。由于全民免疫计划推广得力，美国的麻疹发病率骤降。自1981年开始，报告的麻疹病例数维持在相对稳定的水平：1981年有3124例，1982年有1714例，1983年有1497例，1984年有2534例。截至1985年，美国97.5%的县已没有麻疹病例。
随着两剂麻疹疫苗计划
的推进，美国的麻疹病例数进一步降低，100万人里都找不到1个麻疹病例了。
当MMR疫苗（麻疹–腮腺炎–风疹三联疫苗，以下简称“三联疫苗”）出现后，美国在此基础上建立了公共卫生防线，把对新生儿伤害最大的三种传染病扼杀在婴幼儿时期。美国也于2000年宣告：美国本土消灭了麻疹，平均每年仅有约60例的输入病例。
然而，从2008年开始，麻疹在美国出现死灰复燃的迹象，病例逐年增多。
2014—2015年，美国七个州暴发麻疹疫情，有147人感染病毒，并将之散播到加拿大及墨西哥。在加州的迪士尼乐园里，1名麻疹患者感染了超过100名游客。因此，这次疫情也被称作“迪士尼麻疹”。
麻疹卷土重来的原因，竟然是逐年下降的接种率。
权威医学杂志《美国医学会杂志》（The Journal of the American Medical Association，简称JAMA）分析了美国的麻疹病例，结果发现：2000年以来的1416例麻疹患者中，仅有14.1%接种了麻疹疫苗。这些没有接种疫苗的患者主要为儿童，70.6%都是由于其父母拒绝疫苗接种，然而这些父母拒绝的理由，却都没有医学根据。
紧接着，在2017年，从美国明尼苏达州开始，暴发了近30年来最严重的麻疹疫情，此后，疫情向美国各地蔓延。
2019年年初，麻疹疫情在美国华盛顿州持续扩大。随后，华盛顿州州长宣布全州进入紧急状态。有学校称：所有未接种疫苗的学童都不得上学。当地官员表示，麻疹疫情会大流行，就是因为有太多家长拒绝让自己的孩子接种疫苗。
疫苗的信任危机
研究发现，未接种疫苗的儿童患麻疹的风险是已接种疫苗儿童的35倍；同时，未接种疫苗儿童越多的社区，麻疹的发生率越高。
为什么会有这么多人没有接种麻疹疫苗？
公共卫生与心理健康部门在调查访谈中发现，一些家长之所以会拒绝让孩子接种麻疹疫苗，一是对疫苗的安全性存在担忧；二是认为过早接种疫苗会导致儿童患自闭症；三是和宗教信仰冲突。
三者中，最重要的阻碍是“过早接种疫苗会导致儿童患自闭症”这一观念。但是，这其实是被一篇曾经发表在《柳叶刀》（The Lancet）上的论文误导了。
1998年2月27日，位于伦敦的英国皇家自由医院（Royal Free Hospital）的胃肠病学专家安德鲁·维克菲尔德（Andrew Wakefield）博士召开发布会，宣布已经发现了自闭症的病因。他的数据第二天就被刊登在著名的医学杂志《柳叶刀》上，其结论如下：自闭症是由三联疫苗引起的。然而，最终事实表明：这些数据都不靠谱。维克菲尔德也被禁止在英国行医。《柳叶刀》杂志也为此公开道歉，宣布撤回之前的文章。后续也有许多严谨的科学家发表文章澄清事实，证明疫苗和自闭症没有关系。但是，这一切都没法打消民众对此的疑虑。一些极度谨慎的父母干脆拒绝孩子接种三联疫苗。英国自1988年疫苗接种运动开始后，接种覆盖率在1995—1996年高达92%。但在这次风波之后的2003—2004年，三联疫苗的接种率骤降至80%，伦敦一些地区的覆盖率甚至只有58%。数百个儿童因此患上了麻疹，其中4人不治身亡。
图1-4 麻疹的典型症状：稍微凸起的红色点状皮疹
而自闭症病例也没有因为家长拒绝让孩子接种三联疫苗而变少，反而越来越多了。不过这并没有让父母们警醒，“反疫苗运动”反而越演越烈，很快从英国扩散到了日本、澳大利亚、新西兰和美国。
雪上加霜的是，《柳叶刀》上的那篇文章也殃及了其他疫苗。更多疫苗被父母们拒绝了。最后，有些父母索性什么疫苗都不让孩子接种了。对许多父母来说，决定是否接种疫苗是一个风险–获益的评估过程。越来越多的家长拒绝或是推迟疫苗的接种。在参加调查的儿科医生和家庭医生中，有93%报告每月至少有1个家长要求延迟疫苗的接种，主要是因为家长对疫苗的安全性担忧过度，对不接种疫苗可能感染的疾病认识不足。
还有一个原因是疫苗的质量问题。由于许多疫苗技术并不完善，虽然概率很低，但仍存在接种后产生副作用的现象。对于疫苗的信任危机几乎是不可避免的，而由此引发的“反疫苗运动”是许多国家公共卫生事业面临的一道难题。
但根据科学数据和历史经验，目前，接种疫苗仍然是预防麻疹最有效的措施。1978年，我国将麻疹疫苗纳入国家扩大免疫规划。目前国内要求儿童在8月龄接种麻疹疫苗，在18月龄第2次接种三联疫苗，部分地区建议4岁半时第3次接种三联疫苗。近年来，我国麻疹类疫苗（MCV1和MCV2）接种比例都保持在99%及以上。
我国自2020年6月起，在全国范围内实施2剂次麻疹—腮腺炎—风疹联合减毒活疫苗的免疫程序，8月龄和18月龄各接种1剂次麻疹—腮腺炎—风疹联合减毒活疫苗。
麻疹知识小科普
麻疹病毒粒子可以悬浮在空气中稳定两小时，所以传染性极强。
麻疹是一种由麻疹病毒引起的呼吸道传染病，它的可怕之处在于传染性极强！让我们来比较一下麻疹和其他常见的呼吸道传染病的基本传染指数R0的大小，R0越高代表其传染性越强。麻疹的R0为12~18，天花的R0为5~7，风疹的R0为5~7，SARS的R0为2~5。在麻疹疫苗出现之前，麻疹呈周期性流行，易感者初次感染麻疹病毒后几乎全部患病，90%以上的患者为9岁以下儿童。麻疹曾经是婴幼儿及学龄前儿童死亡的主要原因。
图1-5 麻疹病毒是副黏病毒家族的一员。该病毒有螺旋状病毒核衣壳，内含单股负链RNA（核糖核酸），包含遗传信息
麻疹感染者会发烧2~4天，最高体温可达40℃。随后，感染者出现咳嗽、流鼻涕的症状，皮疹最初从耳后发际开始，然后向下发展，遍布全身。此外，一个典型的症状是：在与磨牙相对的颊黏膜上，出现灰白色小点，周围有红晕，它被称为“麻疹黏膜斑”（Koplik’s spots）。皮疹通常持续5天。
已经对麻疹产生免疫的母亲，尤其是因感染而产生抗体的母亲，在孕期就会向子宫里的孩子传递抗体，提供麻疹的保护力，但这些抗体在婴儿长至9个月后就会逐渐消失，因此孩子需要通过接种麻疹疫苗来获得抗体。
1963年，首支麻疹疫苗问世之后，麻疹的发病率急剧下降。根据世界卫生组织官网的数据，2000—2018年，全球麻疹的死亡人数从54.5万下降至14万，下降了73%，流行的形式主要是散发病例。麻疹因此逐渐淡出公众视野，于是人们开始忽视疫苗的接种。到2019年，麻疹又悄悄地卷土重来，开始持续出现暴发病例，欧洲多个国家因此失去“已经消灭麻疹”的地位。
麻疹知识卡片
张爸敲黑板
1.麻疹和荨麻疹的区别是什么？
麻疹和荨麻疹看上去就差一个字，其实它们之间的区别比流感和普通感冒还大。
麻疹是病毒性疾病，而荨麻疹是过敏性疾病。
麻疹是通过呼吸道传染的，不遗传；而荨麻疹不传染，过敏体质有可能会遗传。
荨麻疹在任何年龄段都有可能发病，而且很多原因都能导致发病，比如食物、药物、花粉、细菌感染。发病时，身上会起云朵状风团，还会融合成大片，非常痒。
麻疹病人需要隔离，避免传染，还要预防并发症；而荨麻疹病人该操心的是找病原，严重的需要采用抗过敏药物，甚至激素进行治疗。
2.儿童是易感人群吗？儿童得了麻疹怎么办？
对，麻疹是儿童最常见的急性呼吸道传染病之一。
没有麻疹疫苗时，中国的孩子在15岁以前几乎都会感染麻疹。1978年，我国将麻疹疫苗纳入国家扩大免疫规划，发病率很快就降了下来。1998年，我国又提出加速控制麻疹规划，现在全国每年的发病率一直在10/100000左右波动，也就是10万人里有10个左右，而且患者主要是没有接种过疫苗的成年人和接种疫苗前的婴幼儿。
3.如何预防麻疹？
接种疫苗是预防麻疹的最佳手段。我国自2020年6月起，在全国范围内实施2剂次麻疹—腮腺炎—风疹联合减毒活疫苗的免疫程序，8月龄和18月龄各接种1剂次麻疹—腮腺炎—风疹联合减毒活疫苗。
4.得过一次麻疹，还会得第二次吗？
要是打过疫苗或是得过麻疹，身体就会产生抗体，理论上不会再得麻疹。但是现在研究发现，抗体有一定的时效性，至少有5年。随着年龄增长，保护力也跟着下降。所以成年后，还是有概率得上比较轻的麻疹的。但只要接种过疫苗，终身再得麻疹的机会就很少了。
5.有治疗麻疹的特效药吗？
防治麻疹最管用的方法是接种麻疹疫苗。
目前没有治疗麻疹的特效药，治疗用药也是以治疗病症为主，同时防治并发症。麻疹流行时，可以给儿童吃高剂量的维生素A（400000 IU，IU是药品含量单位），能明显降低麻疹患者病死率，但不能防止发病。
6.接触麻疹患者后一定会被传染吗？
可能性很大。麻疹传染性极强，出疹前后5天均有传染性，易感人群接触后90%以上会发病，5岁以下小儿发病率最高。麻疹病毒存在于患者的口、鼻、眼、喉咙等的分泌物中，通过喷嚏、咳嗽和说话等行为由飞沫传播。
所以为了自己和别人的健康，戴口罩就是最好的礼仪。
7.麻疹会致死吗？
轻症麻疹患者被治愈后，可呈现良好的状态，重症患者会因此死亡，而且重症患者的病死率较高。
8.麻疹高发季是什么时候？如何预防？
春天的温度、湿度特别适合麻疹病毒生长繁殖，所以春季是麻疹疫情高发季。
麻疹病毒主要藏在发病初期患者的口、鼻、眼、喉咙的分泌物里。患者打喷嚏、咳嗽，就会产生大量携带病毒的飞沫，通过空气传播。
儿童因为免疫力弱，是麻疹的高发人群。如果孩子不幸患病，家长应该先保护好自己，戴上口罩，再去护理孩子，避免交叉感染。孩子穿过的衣服、盖过的被褥、玩过的玩具要每天在阳光下暴晒两个小时以上。阳光才是最好的杀菌剂。
家里还要经常开窗，通风换气，保持空气新鲜干净。