二、医疗市场准入

在一般商品市场中，无论是消费者对无产地、无生产日期、未标明组成成分的“三无”产品，还是投资者或者其他合作伙伴对无办公地点、无营业执照的“皮包”公司，都不会产生交易的需求，随着交易一方接受直接准入管制或间接准入干预的程度不断提高，交易需求会逐渐增加。企业或个人取得有关政府部门或权威组织审批、认可的证件越多，交易另一方对其的信赖感会越强，交易需求会随许可准入管制程度的提高而增加，但增加速度呈递减趋势。换句话说，在一般商品市场中，企业或个人为接受许可准入管制的支出具有边际报酬递减的趋势。

联系到医疗卫生领域，医疗市场准入制度（包括直接准入和间接准入）对医疗服务信息和信誉的建立以及医疗服务质量的提高都具有积极作用，在很大程度上可以解决患者所关心的医疗信息不对称问题。但是，过度的准入限制也会给市场主体增加不必要的运行成本，形成进入障碍。

在医疗市场中，医疗服务质量标准、技术标准、设备与设施利用标准、医院与医生资格标准、执业规则和行为规范等法律法规和制度，是针对进入医疗市场的机构和人员及其服务活动而设置的一个最低标准和要求。在没有准入制度的情况下，因为大众或患者对医疗服务提供者的了解较少，对后者信赖度无法建立，服务提供者也会鱼龙混杂，有一些违法乱纪的机构会趁机进入。而随着准入管理程度的提高，准入管理中的各种标准和要求为大众提供了关于服务提供者的公开信息，增加了大众对符合准入条件的服务提供者的信赖，服务提供者的信誉也会随之提升。

在医疗市场中，患者对医疗机构和医生的信赖感也会随着直接或间接准入标准的提高而具有边际效用递减的趋向。准入实施机构或组织对医疗机构或医生的资质、资格及其服务质量要求越高，对其行为的要求越规范、越严格，就意味着这些相关医院及其医务人员的医疗技术和医疗质量越高，患者对他们的信赖程度也会相应越高，但这种信赖程度增加的幅度越来越小。可以假定，通过严格准入程序的医院或医生，实力一般较强，所提供医疗服务的质量通常比较高。然而，许可准入设定的条件越高，医院和医生所需的投资支出会加大，投资成本增加。并且，质量的提高会伴随着成本的不断提高。相应的，价格也会越高，这将使医疗消费需求减少，降低医疗服务的可及性。

在不存在进入准入的情况下，医院或医生必须依靠自身努力去建立其基本信誉。在这个过程中，假定政府准入行为具有一定的规模效应，那么相对于准入许可而言，医院或医生采取广告等手段推销其服务时，费用较高。同时，由于刚刚进入市场，其服务还没有得到患者的认可和接受，服务需求量尚难以达到规模要求，这时候平均总成本水平较高。此外，由于正处于建立基本信誉的过程中，患者一般会对其服务持谨慎观望态度，有关消费需求会因其价格变动而发生大的变化，医疗需求的价格弹性很大。假定长期竞争达到均衡，经济利润为零，这时，服务成本较高，服务供给（需求量）较低。

实行许可准入之后，如果准入条件是适度的，可以迅速提高患者对被准入医院或医生的信任度，很快会使服务需求增加，形成规模，单位成本下降。相应的，服务价格也会降低。这是因为许可准入管理不仅强制性地使医院或医生的服务信息标准化，推动其建立了基本信誉，提高了其服务的总需求，而且，减少了其不必要的广告费用支出，为医疗服务提供了便利。这时候，许可准入不仅不是一种进入壁垒，反而是推动医院和医生进入市场的一种力量。

然而，当许可准入管制过度时，管制将大大增加医疗服务的成本，准入成本在医疗服务成本中也将占有较大的比重，造成被管制医院或医生服务的平均总成本大幅度上升，医疗价格也会相应大幅上升。这时候，准入管制对医疗市场发展起了阻碍作用。

准入管制主要从两个方面影响医疗服务市场。

一是医院或医生遵循准入管制所发生的成本，必然会使医疗服务平均总成本水平提高。这些成本包括：为了达到政府规定的最低注册资本金水平，医院进行投资所要承担的资金成本，医生在进入医疗市场之前为通过规定的资格考试所付出的时间和相关教育培训成本，为通过政府部门的审查而进行的技术投入成本和支付的检测费用等。

二是准入管制替代了医疗机构基本信誉的建立过程，具有类似广告的功能。事实上，医院或医生在做广告时，往往也会把自己的资金实力、服务质量和服务环境条件标准作为显示自身形象的重要内容。一个医院或医生能够通过一个有公信力的政府机构或第三方的审查，得到进入医疗市场的基本资格，这也是这个医院或医生能够在现实中从事医疗服务活动的前提。可以假定，在一定范围内，政府部门设立的进入条件越严格，患者会认为由此建立起来的被管制医院或医生的实力或者服务的可靠性越强，这在一定程度上会促进医院或医生的医疗服务活动。

由此演绎出的结论是：价格需求弹性较小的医疗服务产品需要较高的间接准入管制水平；价格需求弹性较大的医疗服务产品需要较低的准入管制水平；价格需求弹性相对适中的医疗服务产品需要适度的准入管制水平。但总体而言，医疗服务的价格弹性是比较小的，所以应设置较高的许可准入管制水平。

综上，可以得出以下观点：政府部门在确定医疗服务的进入门槛时，必须综合考虑医疗服务的基本技术要求和消费者承受能力的最低“质量——价格”组合要求。追求高标准、大规模要求的严格准入管制会严重阻碍一部分患者医疗需求的可及性，特别是对于低收入群体来说，盲目建立大医院，采用高新医疗技术，会使得他们无力承受高管制成本带来的较高医疗服务价格。因此，在设立准入标准的过程中，不能盲目追求技术规模，而应尽量降低一些适宜医疗服务的进入门槛，这对于满足广大患者的医疗需求具有十分重要的意义。经验表明，大量小规模的门诊诊所和社区医院可以向患者提供最便宜、质量最高的服务，可以提供符合患者意愿和支付能力的“成本——质量”组合。

在设立准入门槛时，政府部门不是唯一可以发挥作用的机构。医疗技术规范、医务人员执业规则、医疗服务质量体系等标准与要求的建立工作也可以由社会机构，如医师协会、医学会、医疗保健组织等来完成。尤其是在社会信用体系发达的情况下，这部分间接的许可准入机制可以交给社会组织来完成。但在社会信用体系欠发达的时候，由于整个社会信用程度不高，第三方组织欠规范、不发达，而政府管理部门以国家信用为基础，能够比社会机构更好地发挥间接许可准入的信誉替代作用。