1.2.1　了解医保

医保，指的是国家通过立法强制用人单位或雇主给员工购买的保险，由用人单位和个人共同缴费。除了城镇职工基本医疗保险（以下简称“职工医保”）之外，医保还包括新型农村合作医疗（以下简称“新农合”）和城镇居民基本医疗保险。它们三者之间有什么区别呢？

1.城镇职工基本医疗保险

1998年，我国开始建立职工医保，这是我国社会医疗保险的主要基金来源。根据《社会保险法》和《在中国境内就业的外国人参加社保暂行办法》的规定，所有在职人员，不论是普通员工还是高管，不论是中国雇员还是外籍雇员，依法都应参加职工医保。

那么，在使用职工医保的过程中，我们要注意什么呢？下面，我们以北京医保为例。

《北京市基本医疗保险规定》第二十七条：基本医疗保险基金支付职工和退休人员的医疗费用，应当符合本市规定的基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录以及服务设施范围和支付标准。

北京地区的门诊起付线为1800元，每年的1月1日～12月31日，你必须累计个人支付门诊费用1800元，超过1800元以上的部分才能报销；凡是没到1800元的部分，都需要自付。自付部分可以以医保存折的返款支付，也可自己支付。

住院的起付标准：第一次住院为1300元，第二次及以后均为650元。基本医疗保险统筹基金在一个年度内，累计最高支付限额为10万元，大额互助资金累计最高支付限额为20万元，共计30万元。个人在三级医院发生的医疗费用报销比例，如图1-2所示。

图1-2　三级医院医疗费用报销比例

除了了解报销比例之外，常常被大家提到的医保目录、统筹基金、个人账户、起付标准、最高支付限额又是什么呢？

（1）医保目录也就是我们常说的报销范围。简而言之，就是医保规定了哪些药、检查或者治疗项目可以报销。医保目录内不报销的药品或检查项目都需要自费。比如，针对慢性粒细胞白血病的特效药“格列卫”，在2013年才纳入医保目录；近来很火的质子重离子治疗，放疗副作用小，但是费用特别高，目前还未纳入医保报销范围。

（2）基本医疗保险基金分为统筹基金和个人账户两个部分，如图1-3所示。医保的全部个人缴费和30%单位缴费划入个人账户，其余部分建立统筹基金。个人账户的本金和利息归个人所有，这就是北京医保存折的返款来源。统筹基金和个人账户要明确各自的支付范围，分开管理。个人账户主要用于小病或门诊费用，统筹基金主要用于大病或住院费用。

图1-3　统筹基金vs.个人账户

（3）统筹基金有起付标准和最高支付限额。起付标准控制在当地职工年平均工资的10%左右，最高支付限额原则上控制在当地职工年平均工资的4倍左右。起付标准以下的医疗费用，从个人账户中支付或由个人自付。起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用，主要从统筹基金中支付，个人也要负担一定比例。

2.城镇居民基本医疗保险

2007年，国家开始建立城镇居民基本医疗保险制度。城镇居民基本医疗保险的主要保障对象除了城镇自由职业者、家庭主妇外，还有学生等未成年人。2018年，我国参加城镇居民基本医疗保险的中小学生、大学生分别为2.14亿人、2082万人，占参保人数的25%以上。

2016年，我国将城镇居民基本医疗保险和新农合进行整合。2018年，我国有8.97亿人参加了全国城乡居民基本医疗保险（以下简称“居民医保”）。2018年，实施新型农村合作医疗保险制度的有辽宁、吉林、安徽、海南、贵州、陕西、西藏7个省和自治区，参保人员达1.3亿人。

3.新型农村合作医疗

2003年，国家开始建立新型农村合作医疗制度，这是针对广大农民群众的社会医疗保险。其特点是缴费少、报销比例低。它主要是针对农民大病进行补偿，有效地缓解了广大农民群众看病贵、看病难的问题，是实现全民“病有所医”的一块非常重要的拼图。那么，新农合缴费标准和待遇怎么样？下面我们以河北省为例。

（1）缴费标准。参合农民个人缴费标准为110元/人，财政补助人均380元。新农合人均筹资标准为490元。以下四类人不用缴费：农村五保户、低保户、贫困户、农村75岁以上的老年人。

（2）报销标准。门诊看病报销限于乡、村两级定点医疗机构以及养老机构内设的定点医疗机构。门诊报销不设起付线，补偿比例为乡、村两级50%，每位参合农村居民年门诊统筹补偿封顶线可设定为100～300元，参合家庭成员通用。

（3）住院统筹补偿方案由县（市、区）制订，政策范围内住院费用支付比例达到75%左右。住院报销的封顶线为每人每年12万元。封顶线全年累计计算，但不包括重大疾病医疗救治补偿。需要注意的是，以下4种情况不能报销。

1）非正常转诊到上级医院。

2）非因疾病产生的费用，例如美容、镶牙、配镜、助听器、整容手术等产生的费用，还有交通费、住宿费、营养费、餐费。

3）非因自身原因产生的费用，例如发生交通事故、发生工伤、第三人侵权等造成身体受伤害需要住院医治的。

4）自残、自杀、服毒、打架斗殴、吸毒等违法行为导致自身受伤。