第一节 目前的实践状况
团体治疗扮演的角色
据我所知，每个急性病房都有开展团体治疗的经验。事实上，团体治疗有效性的证据以及精神卫生领域的主流观点，都充分证明了小型团体治疗对于住院病房的正常运转是非常必要的。
然而，许多病房并没有真正重视团体治疗，而只是在那里敷衍了事。有时候，团体治疗是在没有得到病房行政机构的正式批准下进行的。我参观了一所大学附属医院的精神科病房，主任是一位精神药理学家，他告诉我他接管这个病房有一年多了，曾在前三个月尝试使用团体治疗的方法，结果发现团体治疗在急性病房中是无效的，于是“取消”了团体治疗的计划。然而，当我对病房工作人员进行访谈时，他们悄悄告诉我，夜班护士会打着“饶舌团体”(rap groups)的旗号进行团体治疗。(下面我会谈到，这种拥有非正式名称的治疗团体并不少见。)
我们偶尔会从文献中看到，有些病房直到最近才采用团体治疗方法。例如，在1974年发表的一篇文章中，报告了由两位精神病学家设计的、在急性住院病房进行的每周2次的团体治疗实验结果。他们写道，病房成员觉得团体治疗特别有效，这些成员不但没有抱怨团体治疗无聊，而且始终如一地参与其中(尽管团体治疗是非强制性的)。最后，研究者(惊讶地)发现团体治疗比传统的“晨间查房”有更多优点。
1975年，一名精神科护士也发表了一篇观点与此类似的文章。这名护士发现，在急性病房中举办的每周一次的病房生活座谈会并没有多大的团体心理治疗效果。因此，在没有获得病房精神科医生支持(或强烈反对)的情况下，这名护士小心翼翼地制订了一份小型团体治疗方案。意外的是，这个小型治疗团体为病人提供了重要的学习经验：公开讨论内心感受激发了病房的治疗功能；病人反映很反感护士们的严肃刻板(包括古板的白大褂)；治疗团体还促使病人更好地使用其他形式的治疗。
值得关注的是，直到20世纪70年代中期，这些报告才发表。住院病房的工作人员独立地发现了住院病人团体治疗的有效性，进一步验证和支持了我的观点。然而，这也反映出在传统的精神病学和护理学的培训计划中，团体治疗方法并未得到重视。
团体治疗方案的多样性
当代住院病人治疗方案的最大特色是它们具有惊人的广度与多样性。我在美国各地参观、访问门诊医疗机构时，所看到的团体治疗方式基本上是大同小异的。然而，住院病人的团体治疗却令人眼花缭乱，不仅种类繁多，而且在带领者策略和技巧、团体模式和构成以及治疗时间和频率等方面都各不相同。
这种“百花齐放”的局面着实令人头疼：它让我们看到了各地住院病房不约而同地迸发的创造力，同时也反映了这个领域杂乱无章的可悲局面。虽然许多病房的团体治疗方案显示出相当的想象力和创造性(这对专业的持续发展是不可或缺的)，但我同时也毫不怀疑这种方案明显缺乏必要的稳定特质。住院病人的团体治疗没有一致的规则，相应的策略和技术也可以随心所欲地使用。这种一致性的缺失对于年轻治疗师的成长非常不利，它无形中鼓励了“每个人都可以有自己的一套”的危险倾向，不但对治疗无益，从长远的角度来看，对于团体治疗的专业领域和病人的最终利益来说都是有害的。
首先，我们来看一下住院病房中团体治疗的类型。我参观过的病房一般都有传统的谈话式心理治疗团体，基本上每周进行1～3次。另外，病房里也有其他一些特殊团体，通常每周举行1～2次，由全职员工或者专门雇用兼职的心理健康专业人员来带领某个特定的团体。治疗团体所涉及的范围相当广泛(甚至在不同的病房中，类似的团体居然有不同的名称)，包括：人际互动团体、分析性团体、多元家庭团体、目标团体、运动治疗团体、艺术治疗团体、推拿治疗团体、过渡团体、放松团体、引导幻想团体、舞蹈治疗团体、音乐治疗团体、园艺团体疗法、医药教育团体、未来计划团体、治疗性社团、生活技能团体、手工艺团体、人类性学团体、出院计划团体、问题解决团体、说唱团体、意识训练团体、运动技能团体、自信训练团体、行为有效性团体、焦点团体、心理剧团体、男性团体、女性团体、结构训练团体、家庭生活团体、决策制定团体、木偶戏团体、情感认同团体、肥皂剧讨论团体、任务计划团体、活动团体。
为了展示团体治疗的多样性，我们可以看一下三个病房所采用的截然不同的团体治疗计划。这三个病房在结构上是相似的：均属于综合性大学的附属医院，急性住院病房有20～30张床，平均住院时间为2周。三个病房都有很好的人力配备，并在当地和全国享有良好的声誉。
病房A 采用传统的药物治疗模式。每天的查房都很正式：病房主任和住院医师共同讨论病人的病情，护士或者辅助治疗人员很少参与讨论。讨论主要聚焦在药物治疗或电休克治疗、与发病有关的器质性因素等深奥问题以及出院后的康复计划上。在整个查房过程中，团体治疗师几乎插不上嘴，尽管他们了解很多与病人治疗高度相关的信息。
病房主任坦率地表示他对团体治疗没有什么兴趣。他的住院医生也不带领团体，因为他觉得没有充分的督导。尽管病房里有很多社会工作者和心理学家在团体治疗方面很有经验，但病房主任不同意由非医学专业的人员来督导医学生或住院医生，他声称这种做法会给年轻的医生造成不良影响并阻碍他们追求精神科的事业。
病房中有一个由社会工作者带领的正式的心理治疗团体，这个团体由7～8名社会功能良好的病人组成，每周活动3次，每次1小时。在每次治疗前，由团体带领者挑选成员，并邀请或劝说他们参加。这个社会工作者在个体治疗和家庭治疗方面受过良好的训练，但对团体治疗却几乎没有兴趣，只要有可能就欣然取消团体治疗计划。每当她不在病房或者延长假期时，团体治疗就会暂停。由于病房主任规定护士不能做心理治疗，使得护士不能带领团体治疗。以前曾有一名职业治疗师带领过团体治疗，但是她已经被解雇了，护士长告诉我：“这是因为有太多的医务人员试着给太多的病人做治疗，却没人愿意帮助病人充实日常生活。”
另外，还有一名艺术治疗师和一名舞蹈治疗师每周1次对病人进行团体治疗，但在工作人员中，没人能说清楚这些治疗在做什么。还有在晚上举行的、每周1次的多元家庭治疗团体，只有很少的病人参加。此外，还有每周2次、每次30分钟的治疗社区会议，主要内容是就病房中存在的问题进行讨论，在会议过程中，大家也是沉默不语、敷衍了事。而娱乐治疗师带领的每周1次的短程社交团体，则由治疗师和病人一起计划每周的活动。
病房B 每周2次、每次45分钟的团体心理治疗，由两名精神科住院医生和一名精神科护士带领，选择病房中功能最好的病人参加(大约从22位病人中选出8位)。病房同时还进行其他形式的团体治疗，具体如下：
病房生活座谈会：每周2次，一次由总住院医师带领，另一次由护士长带领。
多元家庭团体：每周1次，每次45分钟，成员出席状况较差。
社交技能团体：每周1次，每次45分钟，针对将要出院的病人，由两名注册护士带领(其内容和过程似乎与每周2次的心理治疗团体没有差别)。
艺术治疗团体：每周3次，每次60分钟，由特聘的专业老师带领。
日常生活团体：每周3次，由职业治疗师和精神科技师带领，主要是教慢性病人一些基本的生活技巧，比如烹饪和个人装扮。
药物治疗指导团体：每周1次，每次60分钟，由护士带领，提供有关药物治疗效果和副作用的信息，并引导病人交流对服药的担心等问题。
病房C 把全病房24名病人随机分为两组。每组病人都定期参加每周2次、每次45分钟的团体心理治疗，由两名精神科住院医师和一名精神科护士带领。病房C的主任对团体治疗计划非常重视，在他的工作团队中，有5名全职心理健康专业人员均对团体治疗感兴趣(音乐治疗师、艺术治疗师、舞蹈治疗师、娱乐治疗师和职业治疗师)。他在病房中营造了一种不同学科可以平等对话的氛围：每位员工都被训练成治疗师，除了医生和护士的处方权与配药职能，其他所有角色功能都是可以互换的。
除了每周2次的团体治疗，病房还提供了大量其他形式的团体：
多元家庭团体：每周1次。
目标团体：每周2次，每次60分钟，团体中的病人每周为自己设定一个个人目标。
治疗社区会议：每周1次，每次45分钟。
社交技能团体：每周1次，以会话和个人修饰为主要训练目标。
舞蹈治疗团体：每周2次。
音乐治疗团体：每周2次。
园艺治疗团体：每周1次，由活动治疗师带领，以学习培育植物为主要目标。
放松治疗团体：只面向筛选过的非精神病病人。
艺术治疗团体：每周2次。
药物治疗指导团体：每周1次。
我选择以上三个病房是因为它们在很多方面都存在巨大差别：团体治疗的权威性，对专业规范的定义，特别是所提供的治疗团体的数量和类型。但是，在这些病房中，没有一个具有典范作用：我参观的每个病房都有它自己独特的团体治疗计划，工作人员的道德观念也各成体系，这些都直接支配着团体的带领方式。
鉴于住院病房团体治疗的范围如此广泛而又混乱，我认为必须选择团体治疗中最突出的一些问题，以便用一种系统化的方式对多种不同的团体治疗计划进行分析。我将讨论每一个病房都必须要做的关于团体的决策：团体治疗的威望、团体的组成、会谈的频率、团体带领权以及团体治疗的焦点。
住院病人团体的威望
在不同的病房中，团体治疗计划的权威性存在很大差异。在团体权威性最高的病房中，病房主任亲自担任其中一个团体的带领者，对其他团体进行督导，并参加每周1次的工作人员经验交流会；而在团体威望最差的病房里，正如我前面提到的例子，病房主任是一名精神药理学家，他废除了团体治疗计划，使得护士们只能被迫在晚上私下进行团体治疗。
如果病房的管理者认为团体治疗是不重要的甚至与整体治疗相抵触，那么想要建立一种有效的团体治疗模式几乎是不可能的。如果病房的其他工作人员贬低团体治疗的价值，团体治疗师将无法成功带领一个团体。如果医务人员对团体治疗持怀疑态度，将会诱导病房团体成员按此方向实现该信念(通常被称作“自证预言”， self-fulfilling prophecy)。不管是有意还是无意，工作人员对团体的消极看法都会传到病人当中，从而影响病人对团体治疗的积极期望。消极的期望会削弱心理治疗的效果：大量研究表明，病人最初对治疗越有信心，最后的治疗效果就越好。在情绪传染效应方面，团体治疗比个体治疗的影响更明显。一些对治疗持怀疑和悲观态度的团体成员迅速将他们的情绪传递给其他成员；此外，他们充当着“文化传播者”的角色，使得随后的新成员士气低落。
识别这类病房的方法很容易：团体治疗举行的次数少，每次治疗的时间短；个体治疗师经常打断团体会谈，把自己的病人“叫出去”谈话；医务工作人员寻找各种理由来取消团体治疗；团体常由没有受过良好训练和缺乏经验的人来带领，且没有督导；团体治疗被认为只是在消磨时间；工作人员对团体的不同类型缺乏了解，有时甚至冷嘲热讽；团体也许有各种不同的功能(例如，讨论、技能训练或者出院计划)，但从不被视为“心理治疗”团体。事实上，有时团体带领者还被明令禁止做“心理治疗”。
我曾向一位病房主任询问他所在的病房开展团体治疗的情况，他告诉我病房里每天都有团体治疗。不过，我随后了解到，他所说的团体治疗是：有两个每周都进行的小型治疗团体、每周2次每次30分钟的病房生活讨论会、每周1次的活动计划讨论会(病人自己安排一周的活动内容)。他认为这些都是治疗团体。然而，他紧接着又说：“还有很多由护士、职业治疗师和舞蹈老师带领的‘五花八门爷的团体，但是这些能算得上心理治疗吗？”
把病人从团体治疗中“叫出去”是轻视团体治疗的明显标志。在某些由私人开业医师经营的私立医院病房中，病人是否参加团体治疗由开业医师决定。如果医师来病房中看望病人，看到他正在参加团体，医师会不顾是否会打扰其他团体成员，而立刻要求那个病人离开团体。针对这种行为，病人传达的信号非常清楚：团体是件很好的事，只要它不影响个体治疗就行。病人对团体治疗以及团体带领者的信念是治疗成功的必备条件，如果这样的信念被破坏，那么团体治疗是无效的这种想法很快就会被证实。
我前面提到的C病房就做得很好。该病房一直很重视团体治疗，并根据团体治疗计划来安排其他治疗。这里的所有主治医师都清楚地知道他们的病人会自动参加病房的团体治疗，并且，他们在安排个体治疗计划时，都会主动与团体的时间错开。
在某些私立医院中，有关团体治疗的设置十分不理想。这些医院接收了大量病人，却只有少数私人开业的精神科医生进行监管。每个医生自己，或者通常是聘请一名精神卫生专业人员(如有精神科背景的社工)为自己所监管的病人进行团体治疗。这样的安排只考虑到一部分病人的利益，而没有顾及整个病房团体的福利，从而破坏了全病房的整体活动安排。由于许多团体由不同的人带领，而团体的时间安排要看团体带领者方便与否，所以护士根本不可能制订一个包含所有病人在内的整体治疗计划。
住院病人团体的组成
精神科病房的团体通常有两种模式：一种是功能模式(level model，如病房A和病房B)，即根据病人的功能完好程度来界定团体成员，功能相对好的病人被分配到“高水平”(higher-level)团体，功能较差、有退行性精神病的病人被分配到“低水平”(lower-level)团体。
另一种是小组模式(team-model，如病房C)，即把病人分为两组或三组，入院的新病人以轮流的方式被分配至各组，每一组各自成为一个治疗团体。因此，这些团体非常异质且包括各种功能水平的病人，从慢性的退行性精神病人到功能相对良好但遭受严重生活危机的病人都有。
这两种模式——功能模式与小组模式——各有优缺点。成功的团体必须设法吸收两者的优点，具体内容我将在下一章讨论。
团体会谈的频率
病人的快速流动性是每个急性病房面临的主要问题。如果团体治疗师想要建立一个稳定的团体，在我看来唯一可行的策略是：尽可能多地增加团体治疗次数。显然，一个20张床的病房，平均住院时间是1～2周，如果团体治疗每周进行2次，则每次参加团体的成员会有根本的不同。如果每天都进行团体治疗，虽然团体成员不断在变化，但每次治疗之间成员的承接性是足够的，这为团体的稳定性提供了一定的保障。(下一章将对此进行更多阐述。)
然而，只有极少数病房能够每天坚持进行“正式的”团体治疗。标准的操作是每周2～ 3次，而特殊团体(我暂时用它代指所有非正式团体)则是每周1～2次。
为什么“谈话式心理治疗”团体不能经常进行活动呢？病房的行政人员给出了一些理由，但都站不住脚。譬如，有些病房说，他们每周最多只能进行2次团体治疗，因为作为团体的协同带领者的护士需要轮流值夜班，无法满足一周超过2次的团体运行。(然而，也有其他病房发现这其实并不难，只要安排工作人员仅在有限的一段时间内带领团体——如2～3个月，而在这段时间内把担任团体协同带领者的护士全部排在白天上班即可。)有些病房是因为工作人员严重不足，又不能影响护理时间，因此他们不能进行频繁的团体会谈。尽管日程问题对于总是忙碌如“旋转门”的病房来说的确很重要，但对待团体治疗的态度应该是决定团体治疗频率的最关键因素。如果病房的领导者重视和支持团体治疗，那么时间问题就会迎刃而解；个体治疗中需要安排的病人、护士和主治医师的时间也就都可以与团体治疗的时间配合起来。尽管有协同治疗师更好，但有些病房发现他们并不是不可或缺的。一名受过良好训练、“单枪匹马”的团体带领者也可以“取得令人满意的效果。我见过最缺人手的一个病房，每周只提供1次传统的团体治疗，但是他们聘请了一位顾问，每周进行4个晚上的团体会谈。
有时候，因为有太多的工作人员争着当团体带领者，所以每一个团体的频率都不够密集(团体太多了)。正如我在下一部分所言，通常在这样的情况下，不同的专业学科会为了争取治疗的“地盘”而互相较劲。为了不厚此薄彼，每周的团体治疗计划被各个专业学科“平均瓜分”，导致病人的治疗计划里包含了许多特殊治疗团体(我已经在前面描述过了)。事实上，有些病房一天内会进行三种不同的团体活动，但是没有一个团体可以达到每周2次或更高的频率，因此病人无法连续地体验团体治疗。这样的计划安排，更多地满足了工作人员的需要，而不是病人的需要。除了治疗强度不够以外，这么多特殊团体的存在也不利于治疗效果，这种分散而不是整合的治疗模式，不能为本就思维紊乱的病人提供所需要的稳定结构。
我相信另一个造成团体治疗不能经常进行的原因是：团体带领者自身对如何带领团体感到困惑。由于住院病人团体治疗领域缺乏一种一致的、普遍认可的理论框架，这些团体带领者从未得到正确的训练。所以，团体带领者使用的是无效的模式，要不就是每位带领者各显神通。毫无疑问，小型住院病人团体使用的任何一种方法都是混乱且无效的。治疗师因缺乏正确的治疗导向而感到困惑，病人也是如此。治疗师既想要带领团体，同时又对自己的工作感到不自信而垂头丧气。面对这样的两难处境，他们通常所做的就是减少团体治疗的次数——很不幸，这使得小规模团体更加难以带领。
团体的带领
“谁来带领小规模的住院病人团体”是个复杂的问题。首先，带领权的问题常常折射出工作人员之间的众多冲突。住院病人团体的带领者可以来自非常广泛的专业学科领域，包括精神科护士、精神病技术人员、精神科医生、心理学家、精神病专业的社会工作者、职业治疗师、医院的牧师、娱乐治疗师、活动治疗师、运动治疗师、舞蹈治疗师、艺术治疗师以及所有这些专业学科的学生等。最常见的团体带领者是护士，最少参与的是精神科医生(尽管有近50%的大学附属医院急性病房团体由精神科住院医师带领)。
在不同的病房里，大家看待不同专业学科的角色的态度迥异。例如病房C，专业之间的界限十分模糊，病房的任何工作人员都可以被指定担任心理治疗师。病房A则是另一个极端，明确规定只有精神科医生和精神病学的社会工作者(在某些情况下)可以带领团体治疗。(事实如我之前提过的那样，病房A的职业治疗师因为私下开展团体治疗活动而被解雇。)
因此，对团体带领权的争论常常是对权力、威信和专业势力范围的竞争，而不是关于带领者胜任能力的争论。事实上，病房的各种专业人员在其学科训练中几乎没有接受过有关团体治疗方面的直接指导，更没有接受过任何关于住院病人团体心理治疗的专门训练，所以这一争论就更难解决了。
各专业之间的竞争对住院病人团体治疗的各个方面都会产生影响。工作人员争着带领团体常常是为了享受被称为“治疗师”的权威感，以及体验病人快速康复给自己带来的自我满足感，而不是为了帮助病人有效利用治疗时间并逐步保养恢复。团体带领者在考虑治疗团体的数量、形式以及治疗次数时常以不打扰工作人员为原则，而不是更多考虑如何对病人最有利。例如，我曾见过某住院病人团体有4～5名带领者，这种设置并不是因为带领者越多治疗就越有效(事实上恰恰相反)，而只是为了平息各专业之间的纷争。同样的原因，我们也会看到有的病房充斥着很多种特殊的团体治疗，而不是选定一种团体治疗形式然后每天按时开展活动。
这种专业之间的竞争是与治疗宗旨相悖的。众多带领者各自带领团体治疗，却没有机会与病房工作人员互相讨论、交换在团体中所发生的重要事件。工作人员对其他专业人员带领的团体缺乏兴趣，甚至不太尊重。显然，病房的日常工作人员(如全职护士与病房医师)对病人在众多团体治疗中的具体情况知之甚微。这种忽视严重阻碍了护士、治疗人员及精神科医师之间的交流。
我们常常无法从团体的名称上推测出这个团体究竟在做什么。例如，一个病房声称安排了正式的团体心理治疗，但是每周只有1次活动。病房里同时还有一个舞蹈治疗团体，每周有3个晚上的活动时间，竟然专门为此雇用了一名专业的舞蹈治疗师来带领团体。我曾参加这个舞蹈治疗团体，并向病人了解他们在这个团体中的感受，而后我发现称之为“舞蹈治疗团体”实在不算恰当：事实上，它是一个深入而有效的心理治疗团体，只是偶尔进行一些身体运动(如简短的非语言或完形练习)。病房中绝大部分功能良好的病人都参加了这个团体并给予了高度评价。这名团体带领者虽然是没有经过专业心理治疗训练的门外汉，但她已经有15年的团体带领经验并且技能娴熟。由于舞蹈治疗师没有机会与病房工作人员以及每个病人的个别心理治疗师进行沟通(她只在有团体治疗的3个晚上来病房)，在团体治疗中所获得的信息可能产生的更多潜在治疗价值被白白浪费了。
对其他专业人员带领的团体缺乏理解与尊重导致了病房工作团队人员之间的不理解和不信任。我在某个病房参观访问期间，亲身观察了很多治疗团体，然后还举行了一次小型研讨会。在访问快结束时，我跟一个职业治疗专业的学生谈话，她愤愤不平地说，她认为运动治疗师是病房中最重要的团体治疗师，但却没有得到病房工作人员的充分尊重，包括那些我参观病房时访谈的以及受邀参加我的研讨会的治疗专家。此前，当我询问每周2次的晚间运动治疗团体都有哪些具体内容时，护士们用嘲笑的口气说它是“敏感的、肉麻的、奇怪的”，以一种危险的方式满足了病人的需要。然而，我查阅了该学生在观察团体治疗过程中做的记录，发现这名舞蹈治疗师除了偶尔会推荐如“信任背摔”或“团体拥抱”这类活动外，并没有特别关注成员之间的身体接触。尽管如此，病房里的其他工作人员却抓住这些细枝末节的小事并用它们来抨击治疗团体。这样的批评，不管是有意的还是无意的，都是有害的，因为工作人员的态度和行为向病人传递了关于治疗团体的某种负面信息，导致团体的有效性降低。
遗憾的是，在许多大学的附属医院，包括那些在国内处于顶尖地位的精神病专科医院，住院医师经常不带领治疗团体，而负责设计实习课程的医院对这一实践环节的缺乏只是寻找理由搪塞而已。在某个知名的精神病专科医院里，每名住院医师要负责7名住院精神病人，同时还身兼病房的其他管理职责。这些住院医师每天要工作12～14个小时，病房主任说很显然他们没有时间做团体治疗。我之前也提到过病房A的主任说，他的住院医师不能带领治疗团体是因为没有合适的专业督导。在另一所大学附属医院，病房主任说前几年住院医师是带领治疗团体的，但是现在住院病人数量的变化以及住院时间的缩短使得他们已无法高质量地完成团体带领的任务。督导者发现，在教学过程中，他不得不反复提醒这些住院医师要采用正确的团体治疗策略。很明显，治疗人员还不能理解和接受已经变化了的医学临床现状。尽管短程团体治疗对于深入了解团体动力学并不是一种理想的形式，但这就是当前住院病房的现实状况，而且很可能会就这样持续下去。
无论原因如何，精神科住院医师的培养计划中缺乏团体治疗的专业训练会造成严重的影响：由于住院病房的行政管理者几乎都由精神科医生担任，只要精神病学的教育计划中不包含团体治疗的专业训练，住院病人由缺乏专业知识和不支持团体治疗的专业人员带领的悲惨局面就不会改变。
事实上，大部分治疗团体由精神科护士所带领，他们对自己作为团体带领者的角色怀有复杂的情感。首先，他们中很多人没有接受过正规的团体治疗训练，因而对团体带领者的角色感到信心不足，甚至有一种不安全感。尽管他们很乐意带领治疗团体并感激精神科医师这样的“安排”，但同时他们也明白，精神科医生同意让护士带领团体是因为他们并不认为团体有多大价值。
由于护士们负责住院病人团体已有20多年的历史，所以他们很自然地拥有对团体治疗计划的管理权。近年来，随着其他心理健康专业人员(如娱乐治疗师、活动治疗师、运动治疗师)纷纷加入团体治疗领域，局面开始变得紧张起来。如此竞争的一个不幸结果是，团体带领者虽然需要专家督导，却很不情愿向管理者提出这种申请，他们担心自己的地位会被其他学科取代，以至于他们不能公开讨论其需要和不安全感。
许多精神科护士有多年的住院团体带领经验，并已成为技能熟练的治疗师，这同样会带来问题：尽管他们已具备治疗师的技术水平，但却不能像心理治疗专业人员那样得到应有的尊重和物质奖励，这使得他们内心充满了愤懑。每年或每半年都有精神科住院医师进入病房，这些住院医师对护士们有机会学习团体治疗的专业技能感到生气，觉得受到了很大的威胁。事实上，在大学附属医院的急性精神科病房中，新来的住院医师与富有经验的精神科护士之间的紧张关系是很普遍的现象。
我在一些私人医院看到一种不正常的现象。在他们的病房中，大部分病人是由几个开业医师送进医院的(主要接受躯体和药物治疗)。主治医师们不允许护士主持治疗团体，而是指定有意愿但没有接受过团体治疗训练的专业人士作为团体治疗师(在我参观过的病房中，有两个病房指定医院的牧师，另两个病房指定婚姻家庭咨询师)。这种做法立即在医生和护士之间引发了紧张反应。护士们感到生气，觉得自己被贬低了，工作积极性低落，他们坦率表示私人开业医师对病人的占有欲太强，不愿意与其他心理治疗师“共享”他们的病人，担心会因此而失去对病人的控制权，所以他们才让如此没有经验的人来担任团体治疗师，以最大程度地减少对自己的威胁。
我可以继续讲述医疗环境中关于团体治疗的诸多不尽如人意的故事，但我相信问题的关键已经浮出水面：各专业之间的竞争严重破坏了对病人的医疗护理，小型治疗团体的“所有权”问题在众多专业人员中造成了紧张的关系。确定团体带领者的人选是一件需要斟酌的事情，正如我之前所强调的，小型住院病人团体并非孤岛，而是病房中相互依赖的各部门所造就的复杂关系中的一部分。
住院病人团体治疗的焦点
对当前团体治疗实践中有关治疗焦点的讨论应该从“什么是还没有做到的”开始。在我观察过的大量住院病人团体中，没有一个是以“互动”(interaction)为治疗焦点的：团体治疗并未遵循“此时此地”的原则进行。我相信以互动为焦点是团体治疗有效性的必要条件，我将在第三章中详细阐述。在所有的团体中(即使是那些由精神病患者、思维紊乱的病人组成的团体也不例外)，帮助团体成员互动交流、相互理解，并从这种互动中获得领悟和学习，对病人而言具有重要的意义。
团体治疗师如果不懂得(或者不愿意)怎样运用团体互动，那么团体就会变得一团糟。我曾看到某治疗师接二连三的会谈都无法找到对团体有效的聚焦内容。团体治疗师如果不把治疗焦点放在团体成员之间的互动方面，那么就只剩下两种选择：即彼时彼地(then-and-there)问题导向和普遍话题(common theme)导向。不过，以上两种导向都存在严重的缺陷。
把焦点放在彼时彼地问题上的治疗师或许会检视病人来医院就诊的原因，或者他们在院外面临的主要生活问题，或者是病人对住院生活的抱怨以及关心的问题。这种探讨方法能得到的最好结果是，某位病人会说出与自己有关的一些重要事情并感到被其他病人所接纳，继而其他病人也可能会受到鼓励来表达他们的事情。
我观察到，团体治疗师最常犯的错误就是以某个病人所提出的彼时彼地的危机事件作为整个团体要解决的问题。这是一个最坏的选择，因为团体所提出的劝告或建议很少能切实解决病人在院外所面临的问题。首先，讲述者提供的资料总是不准确的。其次，病人自己有足够的时间思考解决办法或在个体治疗师的帮助下寻求可能的出路。而在不到1个小时的团体治疗时间里，凭借不全面甚至歪曲的信息，团体成员很难提出对病人有用的解决办法。这样做对团体来说无疑是一次失败的体验：不但会造成士气低落，还会削弱成员们对团体的信心。
在小型治疗团体里讨论病房及行政管理上的问题也是徒劳的。一方面，参与管理的主要负责人员通常不在团体中；另一方面，完全可以通过其他途径——如病房生活交流会——来讨论此类话题。但最重要的是，这种做法浪费了宝贵的治疗时间：把小型治疗团体变成了发牢骚的会议或管理会议，增加了病人对治疗的阻抗，用阴郁的现实扼杀了病人可能发生积极改变的机会。
许多团体治疗师会做的第二个选择是把团体治疗的焦点放在普遍话题上。例如，当一个病人讨论自杀、幻觉、失败、不信任，或任何其他人际互动及内在感受方面的话题时，治疗师会鼓励其他病人表达他们的个人体验或对该话题的态度，来提高团体成员的参与度，但这样的方法存在一些缺陷。
由于大多数病人对与己无关的主题讨论缺乏动机，最后导致这样的话题讨论常常显得漫无目标且过度理智化。团体会谈以话题为导向进行讨论，而不是以相关的个人具体问题为导向进行讨论。这样的团体治疗经常使得病人感觉到尽管讨论的内容很有意思，但并没有真正解决困扰自己的问题。
许多病房的团体单从名字上看就知道与团体互动相悖。这些名字与团体实际上关注的焦点毫不相关。例如，有一个治疗团体叫“生活决策”，另一个叫“家庭生活”，还有一个叫“决策制订”。这些团体名称已经使用了很多年，而且从未说清楚团体究竟在做什么。我观察过这个叫“家庭生活”的团体，在此团体的8名成员中，有7名是未婚独居者!
我经常看到很多受过良好训练的临床医生却不能成功带领团体，因为他们不懂得如何把团体的注意力转移到正确的方向上来。举一个例子： 1名护士和1名高年资精神科住院医师共同带领一个9人团体，在会谈开始时，有两位新成员问带领者，团体治疗应该如何进行。带领者对此未做任何引导，而是把问题抛给了团体。很快，一位名叫莫里斯(Morris)的病人表示，他觉得团体并没有什么作用，因为他的问题是失去了工作，没有钱，不得不在各个方面减少开支，而现在他发现已经没有什么地方能减少开支了。在60分钟的会谈中，超过45分钟的时间都耗费在莫里斯向两位不知所措的治疗师和其他8位病人喋喋不休地讲述他的失败经历上，一些病人显然很不感兴趣，另一些病人则表现出似乎无所谓的样子。在该团体治疗中，治疗师所做的唯一干预就是鼓励房间中其他有经济问题的病人与团体分享他们的故事。
然而，彻底被忽略的事实是团体治疗的时间被白白浪费了，莫里斯对团体中其他成员造成了不良影响。他就像一张坏唱片：在病房中的其他团体里，他也总是反复诉说自己的财务困难。因此，其他病人发现跟他在一起的时间是令人抓狂的：他们在团体中和病房里都避免和他接触。莫里斯被孤立已成事实，但团体却从未把此作为公开讨论的主题。团体对他的财务困难是无能为力的，但团体成员们却可以做很多努力来教会莫里斯，让他明白他是如何驱使别人离开自己从而导致最终被孤立的下场的。(他的妻子离开了他，孩子们和朋友们躲着他，但这些问题并非如他认为的是因经济困难引起的，而是由于他过于强迫地关注金钱、过分关注自我以及对他人的需求不敏感造成的。)
这个团体的带领者是受过良好训练的个体治疗师，在任何情况下，他们都不会把大量宝贵的治疗时间专门花在某种具体的症状上。然而，在团体治疗中，他们却犯了这样的错误。带领者没能把握住任何可以利用的互动机会，例如：讨论其他成员对莫里斯重复和独自占用团体时间的感受，团体成员的不参与，团体成员对于治疗师不能有效带领团体而产生的愤怒和挫折感，等等。我经常观察到一些很好的、成熟的治疗时机就是因为治疗师不能或不愿把焦点放在“互动”上而白白浪费了。
再举一个例子：在我观察过的很多住院病人治疗团体中，很少能看到治疗师将成员的注意力集中到团体中的重大事件上——“我的存在”(my presence)。毫无疑问，每个团体成员都会对陌生人来观察团体会谈产生一些想法。团体成员会想象我在这儿观察的作用是什么？我与治疗师是什么关系？或者我会如何处理在观察中获得的信息？关于这些问题，团体带领者都没有向大家解答说明。
同样，团体中出现的其他事情也没有得到关注：团体成员觉得无聊、不安，以致毫无理由地离开团体；在会谈过程中起身互换位置；打断别人说话；打瞌睡；故意诱导治疗师；成员在相互交流中暗含不恰当的敌意或亲热的话外音，等等。治疗师任由这些事件一而再地在团体中发生而不予处理，将使团体变得不真实、无关紧要且徒劳无功。而这些事件如果能得到恰当的处理(我将在后面的章节中介绍这些处理方法)，就有可能转变成具有治疗意义的有利条件。
团体治疗师不能聚焦到互动上是因为在传统的团体治疗方法中缺乏此项专门训练。促进团体互动并帮助成员通过自我观察而进行学习，这是一项需要团体训练和督导才能习得的技巧，但目前大部分专业教育课程都没有提供这一内容。
还有另外一个原因：许多治疗师对互动方式感到恐惧。很多临床医师，尤其是病房负责人(他们通常很重视医疗法律问题以及如何维护本医院在整个精神病学界的良好声誉)，将此时此地的治疗取向等同于面质、冲突、会心团体(encounter groups)、“热椅”(hot seat)或者高强度对抗(heightened intensity)。在我看来，这是一个错误的认知；本书的主要目的就是要阐明如何运用此时此地的方法建构起支持性、鼓励性和促进性的团体氛围，使之适合各种病人，包括最严重的急性精神病患者。
无论如何，那些逃避使用“互动”方法的治疗师将会感到焦躁不安和充满困惑，他们因为没有一种贯穿始终的核心理论以及相对应的策略和技术体系而难以树立对团体治疗的自信。
所有这些因素——对团体治疗的低估，缺乏持续的、定期举行的团体会谈，各专业学科间对带领权的竞争以及不能有效地聚焦于此时此地——都限制了住院病人团体治疗的潜在有效性。尽管存在这些不利因素，治疗团体的内部力量依然发挥了持续有效的作用。