三、思考与启示

作为全国公立医院改革的先行者，子长县公立医院改革为我们提供了难得的改革经验，尤其是，改革涉及的利益关系的复杂调整以及体现出来的原有公立医院管理体制的顽强生命力，都为全国其他地方的改革者提供了借鉴和警醒。

现在回过头来重新审视子长县公立医院改革，笔者发现它具有以下几个突出特征：

首先，改革的直接动力源于地方主要领导人的政治意愿。时任子长县委书记薛海涛和县长兰孟偃均有在基层政府多个部门工作的长期经历，这使得他们对于基层政府面临的挑战以及基层社会的需求有着直接的体会。两人都曾有过在其他区县主政的经历，这为他们调动体制内资源、处理各种复杂的关系提供了宝贵经验。薛海涛曾在延长县县长的职位上工作了五年，而兰孟偃也曾担任过旬邑县县长。2006年7月，两人同时被调往子长县，分别担任子长县县委书记和县长。这样的“外来者”身份，使得他们相对超脱于当地利益关系的复杂纠葛，有利于他们谋划和推进相关改革。同时，两人都是中生代干部（2006年两人分别为45岁和40岁），在仕途上有着很大的发展空间，这些都是促使他们选择改革旧有体制的积极因素。^[44]2012年，薛海涛晋升为延安市副市长，兰孟偃则升任子长县委书记。

另一方面，地方主要领导人的主管偏好和态度也会直接影响改革的方向和进程。在子长公立医院改革中，县委书记薛海涛的个人态度无疑是至关重要的，后者也在若干场合表述了自己对于公立医院与政府关系的看法：

我们的医院是党领导下的人民政府办的人民医院，医院的医生、护士实际上是代表政府为人民服务的，这是我们的宗旨。我们办的医院是公益性的，不以盈利为目的。我们的发展方向是服务群众，要通过政府的投入，切实解决群众看病难、看病贵的问题……卫生局作为医疗卫生的行政主管部门，要切实负起责任，要加强对医院的行政领导。医院要服从卫生局的领导，人事问题、项目实施、工程招标都要经过卫生局，医院是卫生局的下属单位，现在医院实行聘任制，将来可改成任命制，这符合创建平价医院的精神。^[45]

从后来的改革进程看，县委书记的上述想法很大程度上成为实际的改革内容。

其次，改革体现了各种利益关系的动态平衡。如前所述，公立医院改革涉及政府与公立医院之间关系的根本性调整，直接牵涉到相关政府部门与公立医院的利益，因而具有很大的敏感性和复杂性。如果相关利益关系处理不好，改革极有可能因遭遇抵制而夭折。在子长县公立医院改革的案例中，改革者们自始至终面临着调节各方面利益关系的压力。作为对压力的回应，他们试图在其中保持一种动态平衡关系。例如，为了消除公立医院对改革的抵制情绪，改革者在强力推行“药品集中招标采购制度”的同时，又给予公立医院强有力的财政支持。再如，由于医改办主导了整个公立医院改革的实际进程，为了避免卫生局在公立医院改革中被边缘化，改革者们将“县药品配送中心”设在卫生局，实际上将全县药品集中采购的权力赋予了县卫生局。

这样一来，改革者固然可以缓解来自各方面的抵触力量，确保改革的顺利推进，但同时这也意味着，改革必定难以实质性触及某些根本性问题。在子长县公立医院改革的案例中，改革基本上没有触动原先的公立医院管理体制，改革最终围绕在“增加政府对公立医院的财政投入”这一点上——这正是政府相关部门与公立医院利益聚焦的地方。

最后，改革进程的持续需要强有力的外部支持。如前所述，改革意味着利益格局的重新调整，因此，它很容易因既得利益者的抵制而夭折。在这种情况下，强有力的外部支持对于改革进程的持续将是至关重要的。在子长的案例中，尽管改革的目标是有限的——它并非致力于对原有公立医院管理体制进行根本性调整——但它仍旧引发了部分公立医院职工的不满和抵制。在子长县医改办对公立医院职工进行的问卷调查中，县人民医院仅有41%的受访者对“工作报酬满意”。^[46]在这种情况下，改革的可持续性就成为一个问题。不过，子长县的公立医院改革及时得到了强有力的外部支持。例如，时任卫生部党组书记张茅对子长的医改经验给予高度评价，并将后者作为自己的工作联系点，一年之内五次前往子长县视察医改工作，这大大增强了改革者消除各方面抵触和阻力的能力。又如，陕西省决定从2011年9月起，在全省推广子长县公立医院改革经验，这无疑进一步确定了改革的合法性，为改革的持续推进扫清了障碍。

子长县公立医院改革的价值或许并不在于它提供了某种完整或成熟的改革方案，而在于其凸显了公立医院改革的极端复杂性和旧有公立医院管理体制的韧性。对于正在进行中的全国公立医院改革试点工作而言，子长县的改革经验能够带给我们如下启示。

首先，单纯增加政府投入并不能确保公立医院的公益性质。作为公立医院的主办者，政府无疑要承担一定的出资人义务并享受相应的权利。然而，公立医院作为一个非营利组织，其“公益性”与其说取决于政府投入的多少，毋宁说在于制度监管能力的强弱。公立医院“公益性”的定位与“牟利性”的现实之间的鸿沟仅靠增加政府投入是无法填平的——因为在相应的制度监管措施缺失的情况下，这无法从根本上抑制公立医院的“牟利”倾向。

更有甚者，在现有的公立医院管理体制下，单纯增加政府投入极有可能带来适得其反的后果。在子长的案例中，政府宣布三年内逐步偿还公立医疗机构的历史债务，这无疑进一步增强了后者享有的预算软约束，从而大大削弱后者在预算方面的自律性。与此相连，作为改革的一部分，子长县政府宣布公立医疗机构的基础设施建设和设备购置等经费全部纳入财政预算，这在某种程度上引发了公立医疗机构的基建高潮。以下为子长医改办上报的2010年公立医疗机构基础设施建设计划：

2010年，计划完成10大项目：投入2195万元（含设备投入519万元），完成中医院标准化建设；投入300万元，建立2个流动医院；投入760万元，新建120急救站；投入227.36万元，改建疾病控制中心实验室；投入406.4万元，建成1个社区卫生服务中心、6个社区卫生服务站；投入150万元，为全县15个乡镇卫生院各配备1辆救护车；投入260万元，改建130个村卫生室；投入4000万元^[47]，建设县医院门诊住院大楼；投入700万元，新建妇幼保健大楼；投入386.6万元，建成6个甲等乡镇卫生院。^[48]

因此，从长远看来，“财政养医”不仅不可持续——因为公立医疗机构的胃口总会随着政府财政投入的增加而“水涨船高”——而且极易导致财政经费和卫生资源的极大浪费。

其次，公立医院改革的突破口应当是“管办分开”。卫生部等五部委联合下发的《关于印发公立医院改革试点指导意见的通知》明确指出，“要积极探索管办分开的有效形式。按照医疗服务监管职能与医疗机构举办职能分开的原则，推进政府卫生及其他部门、国有企事业单位所属医院的属地化管理，逐步实现公立医院统一管理”^[49]。“管办不分”是现行公立医院管理体制的最显著特征，它会导致一系列负面后果：

“管办不分”导致卫生行政部门的角色冲突。一方面，卫生行政部门作为医疗卫生领域的监管者，行使着“裁判员”的职能；另一方面，卫生行政部门又直接参与了公立医疗机构的实际管理，某种程度上又是“运动员”，这种角色冲突极大地侵蚀了卫生行政部门的监管效力。如顾昕等人指出的：“作为医疗行业监管者的卫生行政部门同时又是公立医疗机构的慈父，在大多数情况下，这种管办不分的格局很难令人相信卫生行政部门能客观中立地行使其监管职能者的职能，维护各类医疗机构之间的公平竞争。实际情况总是卫生行政部门一味偏袒公立医疗机构，有意无意为对社会资本进入医疗行业高设有形无形的行政壁垒，为公立医疗机构谋取了行政垄断地位。”^[50]

事实上，“管办不分”不仅导致相关政府部门职能失位，更会导致其职能错位。以子长县药品集中招标采购为例。药品集中招标采购将原先由公立医院掌握的药品采购权集中到县药品配送中心，这不仅没能解决对公立医院的监督问题——在缺乏有效监督手段的情况下，公立医院仍旧可以私自在目录之外采购药品——而且还带来了如何监督县药品配送中心的问题。对于相关监管部门而言，监督政府机构并不比监督公立医院来得更容易些。

不仅如此，在“管办不分”的状况下，行政主导的逻辑必然会对公立医院的专业自主性产生侵蚀，最终公立医院难免不成为行政权力的附属，公立医院所试图实现的医药服务可及性和公平性势必被行政权力的等级性所替代。在“管办不分”的状况下，政府不仅决定了公立医院所能得到的财政资源以及对公立医院的考评结果，甚至全面主导了公立医院医务人员的执业资格、职称评定以及录用等工作。对于行政权力主导公立医院所带来的后果，萧瀚曾进行如下剖析：

对医生执业的行政管制有两大后果。一方面，医师的职业伦理变成了行政控制下的半行政命令，而不是由同行根据业务的专业性来确定，无论是职业操守还是专业操作都官僚习气严重、缺乏职业精神；另一方面，医师也难以人尽其才，真正具备职业水准的人未必能依照医学本身的要求行医，而没有能力的却占据大量医疗资源的要津……公立医疗机构变性为半官僚机构，特权等级制在其中表现得淋漓尽致：大量的行政人员占据医院管理者位置，把控医疗资源要津，根据官僚等级制分配和配置医疗资源，通常是遵循权力、财富、人际关系、城乡差别等，而这些正是医疗机构中各类腐败的渊源。^[51]

从这个意义上讲，“管办不分”正是现有公立医院管理体制的症结所在，因此，进行中的公立医院改革试点工作如要有真正的突破，就必须以实现“管办分开”为其基本前提。

最后，公立医院改革的根本目标是打破公立医院在医药市场上的垄断地位。无论是医疗服务（公共卫生服务除外）还是药品，都并非一般意义上的公共物品，理应由市场发挥基础性的资源配置作用。然而，在公立医院享有医药市场垄断地位的状况下，由于没有基本的选择权，普通患者就很难通过“用脚投票”的方式对公立医院进行惩罚。如是，则一方面公立医院缺乏提高医疗服务水平和降低医药价格的动力，导致“看病贵”的问题；另一方面，这必然导致医疗资源的严重短缺，导致“看病难”。

如前所述，公立医院在医药市场上的垄断地位的形成既有历史原因，但更多是政府管制的结果。这就意味着，政府必须进一步放松医疗市场的准入壁垒，鼓励社会资本和国外医疗机构进入我国医疗市场，并视其为平等主体，以实现医疗市场的充分竞争。然而，在“管办不分”的前提下，公立医院的垄断地位就不可能根本动摇。进而言之，在现有的公立医院管理体制之下，政府正是公立医院垄断地位的幕后推手。^[52]

同时，这并不意味着政府将完全从医药市场退出来。相反，在“管办分开”的前提下，政府的首要职能将从公立医院的举办者和管理者转变为市场规则的制定者和监管者，而相关规则的一大内容就是防止医药市场出现任何形式的垄断。与此同时，政府应当通过向不同医疗机构购买服务的方式为居民提供基本的公共卫生服务。此外，在市场力量不愿进入的边远地区，政府仍旧有义务建立由其主办的医疗卫生机构。

子长县公立医院改革的案例，体现了政府在管制市场的前提下实现医药服务可及性和可负担性的初衷。尽管并没有根本触动“管办不分”的公立医院管理体制，但改革者试图在现有体制框架内解决问题的探索无疑是值得肯定的。换言之，没有十全十美的改革方案，改革本身就是一个试错的过程——在中国的现实场景下尤其如此。从某种意义上讲，公立医院改革实际上是对政府自身的改革。无论在子长还是全国其他地方，这都是一个崭新的探索领域。

[1] 本文所说的“公立医院”指由政府出资举办的医院。在子长县的案例中，公立医院具体包括县人民医院、县中医院以及乡镇卫生院。这与卫生部的分类标准有所不同，后者将政府举办的一级医院列为基层医疗机构，不属于公立医院范畴。见卫生部：《医院分级管理办法（试行）》，1989年11月29日）和卫生部信息统计中心：《2011年我国卫生事业发展统计公报》，2012年4月20日。

[2] 闫健，中共中央编译局世界发展战略研究部副研究员，法学博士。

[3] 卫生部信息统计中心：《2011年我国卫生事业发展统计公报》，2012年4月20日。按照卫生部的分类标准，我国医疗卫生机构分为四大类，即医院（含公立医院和民营医院）、基层医疗卫生机构、专业公共卫生机构和其他机构，政府举办的乡镇卫生院和社区服务中心不属于“医院”范畴。如果将政府举办的基层医疗卫生机构也纳入进来，那么，这个比例会更高。

[4] 李玲、江宇：《关于公立医院改革的几个问题》，《国家行政学院学报》2010年第4期。

[5] 这里的一个标志性事件就是，陕西省决定从2011年9月开始在全省推广子长经验，见经济观察网：《陕西将全省推行子长医改模式》，2011年9月7日。

[6] 子长县志编撰委员会：《子长县志》，陕西人民出版社1993年版，第638页。

[7] 1951年政务院《医院诊所管理暂行条例》规定，要根据当地人口与需要及医院诊所设置计划等具体情况核发私立医院和诊所开业执业执照，并要求私立与公立医疗机构同等待遇。见《医院诊所管理暂行条例》，《湖南政报》1951年第4期。另外，根据卫生部的统计，1950年，全国卫生系统从业人员61.3万人，其中私人开业人员48万人（占78.3%），集体所有制卫生机构0.3万人（占0.5%），全民所有制卫生机构13万人（占21.25%），参见卫生部：《建国四十年卫生统计摘要》，内部资料。

[8] 相比较而言，新中国成立后的前三十年，新中国把更多的资源投入到疾病预防而不是医疗部门。

[9] 子长县志编撰委员会：《子长县志》，第637页。

[10] 同上书，第636页。

[11] 卫生部、财政部：《医院财务管理办法》，1988年2月2日，第2条。

[12] 国务院：《国务院批转卫生部关于解决医院赔本问题的报告的通知》，1981年2月27日。

[13] 曹海东、傅剑锋：《中国医改20年：再次站在十字路口》，《南方周末》2005年8月4日。

[14] 卫生部、财政部、国家劳动总局：《关于加强医院经济管理试点工作意见的通知》，1979年4月28日。

[15] 国务院：《国务院批转卫生部关于卫生工作改革若干政策问题的报告的通知》，1985年4月25日。

[16] 曹荣桂：《中国医院改革30年——历史进程、主要成就与面临的挑战》，《中国医院》2008年第9期。

[17] 《中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定》，1997年1月15日。

[18] 政府“甩包袱”的极端例子就是将公立医院出售给私人，在90年代中期，全国各地曾经掀起一股“卖医院”的浪潮。参见肖兴志、陈艳利：《公用事业民营化改革：理论基础与政策选择》，《经济社会体制比较》2004年第4期。

[19] 子长县卫生局、子长县医改办：《探路医改》，内部资料，第23—24页。

[20] 从后来的访谈得知，只有子长县人民医院实行定额补偿，每年300万元，其他公立医疗机构仍旧采取15%的补偿比例，但其补偿的总金额相对较小。

[21] 子长县财政局：《关于2010年度财政工作总结的报告》，http://zichang.yacz.gov.cn/structure/xxgk/xxgkndbgnr_10147_1.htm。

[22] 见《财政部公布2010年全国公共财政支出基本情况》，http://www.gov.cn/gzdt/2011-08/03/content_1919148.htm。

[23] 朱恒鹏：《基本药物供应体系应该完全市场化》，《比较》2009年第44期。

[24] 子长县医改办：《子长县深化医药卫生体制改革概述》，内部报告。

[25] 卫生部：《关于印发医疗机构药品集中招标采购试点工作若干规定的通知》（卫规财发〔2000〕232号），2000年7月7日。

[26] 《药皮配送，造福民众》，2011年6月2日，子长卫生网，http://zcwsw.sx0911.com/dtzc/ShowArticle.asp？ArticleID=217。

[27] 薛海涛：《在子长县人民医院调研时讲话摘要》，2008年5月15日。

[28] 子长县人民医院：《在岗人员花名册》。县中医院的情况也基本相同：县中医院共有职工115人，其中33人为临时聘用人员。

[29] 《子长县人民医院全员聘用制实施方案（试行）》规定，“开展全员聘用制的时间为2010年6月13日至6月20日”。

[30] 子长县人事和劳动社会保障局、子长县财政局、子长县卫生局：《子长县卫生事业单位绩效工资实施办法（试行）》（子政人劳发〔2010〕3号），2010年1月8日。

[31] 子长县人民医院：《绩效考评实施方案（试行）》。

[32] 子长县人民医院：《绩效考评实施方案（试行）》。

[33] 子长县人力资源和社会保障局和子长县卫生局：《关于面向社会公开招聘医学类专业技术人员公告》，2012年3月21日。

[34] 子长县人民医院：《绩效工资及效益工资分配方案》（试行）。

[35] 子长县医改办：《子长县人民医院医务人员对医院满意度的调查问卷》。

[36] 中共子长县委办公室、子长县人民政府办公室：《关于创建平价医院的实施方案》（子办发〔2008〕37号），2008年5月22日。

[37] 子长县医药卫生体制改革领导小组：《关于印发子长县医疗机构药品集中采购统一配送实施方案的通知》（子医改发〔2009〕1号），2009年4月15日。

[38] 药品配送中心仅有5名工作人员，即便它拥有监管的意愿，实际上也缺乏有效监管的能力。

[39] 从我们对相关人员的访谈看，子长县公立医疗机构集中采购药品的使用率至多不超过85%。尽管如此，迄今为止并没有一家公立医疗机构被取消定点医疗机构资格或遭到处罚。

[40] 子长县卫生局：《子长县卫生事业单位目标管理考评方案》。

[41] 子长县人民政府：《关于推行医疗机构药品集中采购统一配送工作的意见》（子政发〔2009〕14号），2009年4月16日。

[42] 子长县监察局：《关于印发医疗机构药品集中采购统一配送监督暂行办法的通知》（子政监发〔2009〕05号），2009年4月16日。

[43] 根据我们的访谈，子长县行政单位和事业单位的财政供养人员超过1万人，这些人构成了一个相对的“熟人社会”，从某种意义上讲，他们“都是自己人”，都有着从这个“熟人社会”中互惠的意愿。具体财政供养人员的数字未能得到。

[44] 在这里，有必要提一下薛海涛和兰孟偃职位上的前任。2006年4月29日，子长县瓦窑堡煤矿发生特大瓦斯爆炸事故，共造成32人死亡。时任子长县长杨继武被处以记大过处分，后调任延安市农业局局长。时任子长县委书记杨军宪被调往延安职业技术学院，担任党委书记。在危机之后的子长县，薛、兰二人肩负着“重整旗鼓”的重任，公立医院改革恰好成为他们的突破口。

[45] 薛海涛：《在子长县人民医院调研时讲话摘要》，2008年5月15日。

[46] 子长县深化医药卫生体制改革领导小组办公室：《关于对公立医院满意度问卷调查情况的通报》，2011年6月16日。

[47] 后来预算又增加到5700万元，见子长县医改办：《子长县深化医药卫生体制改革工作简报》第16期。

[48] 子长县医改办：《子长县深化医药卫生体制改革工作简报》第6期。

[49] 卫生部等：《关于印发公立医院改革试点指导意见的通知》（卫医管发〔2010〕20号），2010年2月11日。

[50] 顾昕、朱恒鹏、余晖：《“神木模式”的三大核心：走向全民医疗保险、医保购买医药服务、医疗服务市场化——神木模式系列研究报告之二》，《中国市场》第29期。

[51] 萧瀚：《作为制度恶果的医患冲突》，财新网，2011年10月8日。

[52] 关于政府与公立医院之间关系的理想状态，一些学者主张应当引入“非营利组织”的管理模式，限于篇幅，本文将不深入涉及这个问题。详见陈林：《从“非国有化”到“非营利化”：NPO的法人治理问题》，《中国研究》（香港）2002年夏季号第8期。