一、我国的公立医院管理体制

1949年前，我国绝大多数地区并没有现代意义上的医疗机构，传统的医生在药店“坐堂”的行医方式仍较为普遍。新中国成立后，为了迅速改变我国医疗卫生条件落后的局面，各级政府在接收国民党政权举办的医院和外国教会医院的同时，出资兴建了一大批医院，这便是我国公立医院的起始。

在当时，政府几乎是当时唯一有能力举办现代医院的行为体。新中国成立之后，国家一穷二白，百废待兴。经过长年的战争，社会资源几乎消耗殆尽，很难依靠民间的力量兴办现代医院。同时，由于医疗卫生条件极为低下，各种传染病对国民健康造成极大的威胁，这就迫切需要采取迅捷有效的措施。例如，据《子长县志》记载，1930年，子长境内鼠疫流行，全县1506人发病，死亡1368人。1940年，天花流行，仅瓦窑堡及周边地区就有500人死亡。1949年，传染病又导致1866人死亡。^[6]尽管当时政府也鼓励私营医疗机构的发展，^[7]但由于大多数私营医疗机构规模较小，质量参差不齐，难以满足国民基本医疗卫生的需要，所以，国家还是将相当比例的资源投向公立医院的创办上来。^[8]

更为重要的是，随着农业合作化和工商业社会主义改造的完成，我国逐步确立了计划经济体制，其最大特征就是国家主导和控制经济资源，不允许私营经济的发展。在这种情况下，国家开始逐渐限制乃至禁止私立医疗机构的发展，公立医疗机构更是成为政府全力扶持的对象。

在子长县，政府举办医院的历史可以追溯到陕甘宁边区时期。1935年4月，赤源县苏维埃政府在李家岔创办红军医院，为游击队员诊病。1944年，延安保健药社子长分社和县医药合作社在瓦窑堡创建，1947年，两社改称县政府医务所，有6名工作人员。1949年11月，医务所更名为子长县卫生院。1952年之后，子长县先后成立了15个乡镇医院和县中医院。^[9]

公立医院的创办使得相应的政府管理机构的设置成为必需。在陕甘宁边区时期，子长县卫生工作归县政府一科负责。建国初，卫生工作由县政府民政科负责。1952年，卫生工作改由文教科负责。1957年，文教科改称文教卫生科。1958年，文教卫生科改称文教卫生局。1959年，卫生局与文教局分设，此后子长县卫生局便成为公立医院的主管部门。^[10]

与计划经济时期“政府办社会”的大原则相一致，公立医院长期以来被视为社会主义福利事业单位。^[11]为了保证公立医院的福利性，在计划经济时期，国家一方面通过“统收统支”的方式确保公立医院的基本运转，另一方面严格限制公立医院的收费标准和经营范围。在这样的制度安排下，公立医院得以以低廉的价格为民众提供医药服务。

然而，这样的制度安排也使得公立医院事实上成为卫生行政部门的附属，丧失了应有的经营自主权。这导致了一系列消极的制度后果。一方面，由于国家“统收统支”，公立医院实际上处于吃“大锅饭”的境地，医护人员缺乏工作的积极性，不利于医疗服务质量的提升。另一方面，这又导致医疗资源和医疗服务的供给严重不足。国家对于公立医院收费标准和收费项目的严格控制，使得公立医院不得不以低于成本的价格提供医疗服务。1958年之后，国家又三次大幅度降低医疗收费标准，但对降价造成的公立医院亏损却没有相应的补偿，这更使得公立医院陷入了“越办越穷”的艰难境地。卫生部曾专门就公立医院运转困难问题向国务院反映情况：

突出的问题是：房屋破旧，无力维修，不少老医院年久失修，破损更为严重，已无法修理，需要重建；仪器设备陈旧落后，不能更新，连常规设备也不配套；被服家具破烂，卫生状况很差，许多城市大医院都没有住院病人穿的衣服，许多地、县医院医护人员的工作服都保证不了，许多公社卫生院只有一个光板床，被褥都没有，全靠病人自带，卫生条件没有保证；医疗、生活用房十分困难，全国每年需要住院的病人五千万，但医院只能收容二千五百万人次。^[12]

这便是80年代公立医院改革的背景。1979年，时任卫生部部长钱信忠指出，“卫生部门也要按经济规律办事”^[13]，这句话奠定了80年代初中国公立医院改革的基调。从80年代到90年代初，中国的公立医院改革基本上没有跳出“放权让利、放开搞活”的框框。1979年4月28日，卫生部、财政部、国家劳动总局联合发出《关于加强医院经济管理试点工作的意见的通知》，提出“国家对医院的经费补助准备实行‘全额管理、定额补助、结余留用’的制度”^[14]，赋予公立医院重要的结余留用的“剩余索取权”，即将包工资的办法，逐步改为按编制床位实行定额补助的办法。

1985年，国务院批转了卫生部《关于卫生工作改革若干政策问题的报告》，提出“放宽政策、简政放权、多方筹资、开阔发展卫生事业的路子”，要“扩大全民所有制卫生机构的自主权，实行院、所、站长负责制，实行干部聘任制和工人合同制”，同时，改革收费制度，对一些应用新仪器、新设备和新开展的医疗诊治服务项目，按成本制定收费标准，对新建、改建、扩建后医疗条件后的医疗单位，其医疗收费可以适当提高，病房可以分等级，实行不同的收费标准。对集体和个体的医疗机构，收费标准可以放活一些，使他们能够有利可图。^[15]在后来的几年中，医院改革主要体现在：实行承包经济责任制；改革医院领导体制，实行院长负责制；实行以定员定编、干部职工聘任合同制、严格考勤并与工资奖金挂钩等为主要内容的劳动人事制度改革等。^[16]

与扩大公立医院经营自主权相伴随的，则是政府逐步削减对于公立医院的财政预算。一方面，“分灶吃饭”的财税制度改革后，举办公立医院明确成为各级地方政府的财政责任。90年代中期之后，随着“分税制”的推行，地方政府面临着愈来愈强烈的财政压力。在经济增长作为地方政府主要考核指标的现实背景下，地方政府有着强烈的动机和偏好将有限的财政资源用于发展经济，而用于举办公立医院的财政经费必然受到极大的挤压。另一方面，在国家层面，中央政府进一步明确了各级政府对于举办医疗卫生事业的有限责任。1997年1月发布的《中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定》明确提出，“我国卫生事业是政府实行一定福利政策的社会公益事业”^[17]，这大大不同于原先“卫生事业是社会主义福利事业”的提法。这进一步为地方政府压低医疗卫生支出提供了政策依据。因而，90年代之后，政府卫生预算支出占我国财政总支出的比例整体上呈逐步下降趋势（如图1）。^[18]

图1　1990年至2006年全国卫生总费用与政府卫生预算支出

资料来源：《中国卫生统计年鉴》，中国协和医科大学出版社2009年版。

在子长，从2001年到2005年，县政府年度医疗卫生事业投入从1046万增加到1654万；同期，全县医疗卫生事业支出则从2001年的1935万激增到2005年的4280万元。从2001年到2005年，县政府财政拨款占全县医疗卫生事业支出的比例从54%降到了38%（图2）。

图2　子长县财政投入占全县医疗卫生支出比例（2001—2005）

数据来源：子长县医改办：《子长县近十年医疗卫生支出》。

在这种情况下，公立医院就面临着强大的生存压力。在国家严格管制医疗服务价格的大背景下，通过出售药品获得收益便成为各级公立医院的自然选择——并且，这一选择也得到了国家相关政策的明确支持。事实上，早在1954年，国家便出台政策，允许医院在药品采购价的基础上加价15%出售，以弥补医院在某些项目上的亏空。在计划经济时代，由于政府对公立医院采取严格的收支两条线管理，这项政策并没有带来太多的负面影响。然而，在改革开放之后，随着公立医院经营自主权的扩大，这一政策实际导致的负面效应日趋凸显，最为突出的问题就是公立医院及其工作人员“食利”倾向明显，政府原本赋予公立医院的“社会福利性”的定位遭到侵蚀。一方面，政府财政拨款的不足，使得公立医院通过出售药品获得收益成为一种现实选择，国家的相关政策又为这种选择提供了合法性；另一方面，在公立医院经营自主权日渐扩大以及政府监管范围逐步缩小的大背景下，这一政策又促使公立医院摆脱了其“社会福利性”的原本定位，逐步成为一个“牟利性”机构。尤其是，药品加价政策导致了公立医院更倾向于出售高价药品（药品采购价格越高，医院得到的15%返利就越多）以及公立医院工作人员非法收受药企回扣等现象，不仅直接促成了民众“看病难、看病贵”的社会顽疾，更为重要的是，严重败坏了医德和公立医院的形象。

以子长县为例。2007年，子长县人民医院药品收入占其全部收入的比例高达61.3%。2007年6月1日至2008年6月1日，药品收入占子长县所有公立医院总收入的比例为56.2%；从2008年6月1日至2009年6月1日，这一比例为52.5%。^[19]药品加价政策带来的高药价以及公立医院“社会福利性”的丧失和医护人员的败德行为，成为加重民众医药负担的直接肇因。

正是在这样的背景下，子长县于2008年发起了以控制医药费用不合理增长为核心的公立医院改革。如果说计划经济时期公立医院的主要问题在于缺乏自主性，那么在市场经济大潮的今天，公立医院的症结则在于其背离了“社会福利性”机构的原初定位而日益蜕化为一个牟利性组织。在我国现行的公立医院管理体制下，政府与市场的复杂关系以及犬牙交错的利益格局，意味着公立医院改革必然充满了重重阻力和不确定性。我们不禁要问：子长县的公立医院改革究竟能够走多远？