第五节 解析压疮的危险因素

了解了压疮的形成机制、高危人群，相信您已经对压疮的危险因素有了初步的认识。压疮的危险因素目前仍然是全世界持续研究的热点，我们根据最新的国际指南，将其危险因素总结如下。

一、力学因素

如前所述，压疮不仅由垂直压力引起，还可由摩擦力和剪切力引起，通常是2～3种力联合作用所导致的。

1.垂直压力

您见过长时间停放的汽车轮胎损坏的现象吗？据研究，这种轮胎损坏现象多是汽车本身的垂直压力长时间作用于轮胎最低处所致。

类似的，在人体中，对局部组织的持续性垂直压力是引起压疮的最重要原因。这种垂直压力往往是由于身体重力引起的。当您长时间处于某种姿势，超过一定的时间时，身体局部血管的血流供应可能会被阻断，氧和营养物质供应不足，代谢废物排泄受阻，致使组织发生缺血、溃烂或坏死。压疮的形成与压力的强度和持续时间有密切关系。压力越大、持续时间越长，发生压疮的概率就越高。此外，压疮的发生与身体组织不同的类型有关。肌肉和脂肪组织因代谢活跃，较皮肤对压力更为敏感，因此最先受累且较早出现变性和坏死。垂直压力常见于长时间采用卧位、坐位者。

2.摩擦力

摩擦力是当两个物体接触时向不同方向移动或相对移动时所形成的力，它增加了压疮发生的风险。摩擦力主要来源于皮肤与衣、裤或床单表面逆行的阻力摩擦，尤其当床面或衣裤不平整如床单或衣、裤有皱褶或渣屑时，皮肤受到的摩擦力会增加。患者在床上活动或坐轮椅时，皮肤随时都会受到床单和轮椅表面的逆行阻力摩擦。搬运患者或照护者为患者翻身时，拖拉动作也会产生摩擦力而使皮肤受到损伤。皮肤损伤后，受潮湿、污染等影响而易发生压疮。皮肤的潮湿程度不同，其摩擦力的大小也有所不同。少量出汗的皮肤摩擦力大于干燥皮肤的摩擦力，大量出汗可降低摩擦力但组织的抵抗力亦随之下降。应特别注意，护理多汗的患者时，如果使用爽身粉，粉剂吸收汗液后，细微的粉末会变成粗大的颗粒，会增加皮肤表面的摩擦力，同时堵塞毛孔，影响皮肤呼吸。因此不主张多汗的患者使用爽身粉。

3.剪切力

剪切力由压力和摩擦力相加而成，与体位有密切关系。当患者仰卧位抬高床头大于30°，或采取半坐卧位时间超过30分钟时容易导致身体下滑，部分组织将随之滑动；但由于皮肤和床单间的摩擦力作用，皮肤和肌肉无法移动，就会造成损伤。老年人坐位时，体重集中于坐骨并产生较大的剪切力，更易引起局部缺血和压疮。只有压力与剪切力、摩擦力等共同作用于组织时，才会导致血管闭塞，严重影响血液循环。

由剪切力造成的严重损伤早期多表现为口小底大的伤口，不易被发现。剪切力是引起压疮严重损伤的重要原因，主要作用于深层组织，它比垂直压力更具危害性。当有剪切力存在时，即使是很小的压力，短时间压迫也会造成皮肤、软组织的缺血性损害。

二、局部潮湿或排泄物刺激

皮肤持续暴露在过度潮湿的条件下，如汗液、尿液、渗出液、引流液等刺激，会引起皮肤和结缔组织浸软，造成皮肤松软，弹性和光泽度下降，皮肤的屏障功能减弱，易受摩擦力等外力损伤。另一方面，尿液、大便等可改变皮肤的酸碱度，导致皮肤角质层的保护能力下降，甚至皮肤破溃，并增加细菌增殖和组织感染的可能。因大、小便失禁而使用肥皂水、清水擦洗次数过于频繁，也可能引发皮肤损伤。老年人及急危重病患者，多会发生大、小便失禁，容易造成会阴部及臀部局部潮湿，因而更容易发生压疮。

三、营养状况

全身出现营养障碍时，营养摄入不足，蛋白质合成减少，皮下脂肪减少，肌肉萎缩，皮肤变薄、脆弱，局部组织更容易受压力、剪切力的损伤。受压处因缺乏肌肉和脂肪组织的保护而容易发生血液循环障碍，出现压疮。过度肥胖、脱水、水肿、贫血都是引起压疮的危险因素。血液检查如血清白蛋白、血红蛋白是压疮发生发展过程中常用的指标。血清白蛋白低于35g/L者可能存在明显的营养不良，且其发生压疮的可能性是血清白蛋白高于35g/L者的5倍。机体为低蛋白状态时，组织水肿，加上局部血液循环障碍，容易引起局部组织缺血、缺氧、坏死。

压疮形成后，对身体能量储备也有一定影响。压疮会使蛋白质的流失和消耗明显增加，脂肪消耗增加，维生素流失。营养供给对压疮的愈合也有影响。压疮使能量的消耗明显升高，营养供给不足时，压疮恢复困难。

因此，不管是有压疮风险的患者还是已经发生压疮的患者，都应接受营养筛查。当患者出现明显的病情变化或当压疮没有愈合趋势时，也应进行营养筛查。筛查发现有营养不良风险的患者，应寻求专家帮助，制订个体化营养治疗计划，补充能量、蛋白质等，并随时关注营养指标的变化。

四、年龄

如前所述，随着年龄的增加，人的皮肤变薄，皮下组织、肌肉变少，且老年人皮肤易干燥，血管的硬化使局部血液供应减少，因而老年人对各种力的作用反应更敏感。随着年龄的增加，老年人感觉迟钝、保护性反射迟钝、认知功能减退、活动能力也下降，因而老年人是压疮的易患人群。

五、体温升高

体温升高时，机体新陈代谢率升高，组织细胞对氧的需求量增加。加之局部组织受压，使已有的组织缺氧更加严重。因此，伴有高热的严重感染患者存在组织受压的情况时，压疮发生的概率升高。

六、机体活动和（或）感觉障碍

活动障碍多由神经损伤、手术麻醉或约束造成，患者自己不能活动或者活动能力减弱从而使局部组织长期受压，导致血液循环障碍而发生压疮。感觉障碍可造成机体不能对刺激如疼痛、不适等及时做出反应，保护性反射迟钝，使得长时间受压后局部组织坏死而导致压疮发生。

七、辅具或矫形器使用不当

应用石膏固定和牵引时，患者的活动受到限制，特别是夹板和衬垫放置不当、石膏不平整、矫形器固定过紧等情况，容易使肢体的血液循环受阻而导致压疮发生。

八、应激反应

手术是临床上常见的创伤和应激源。手术时间较长时，局部受压部位易发生组织缺血性损伤。研究表明，压疮发生率与手术类型和体位有关。具体的相关因素包括以下几项。

1.术前因素

术前因素包括术前的营养状况、电解质紊乱与否、酸碱平衡与否以及禁食时间等。

2.术中因素

术中因素包括手术类型、时间、体位、床垫、术中室温、皮肤潮湿与否以及术中用药等。有研究发现，手术时间超过2.5小时是压疮发生的危险因素。

3.术后因素

术后因素包括年龄、体型、营养状态、意识状态、心率、呼吸、血压、用药等。近半数压疮发生在术后48小时内，以1期和2期为主。

九、精神压力

应激状态下的心理反应，特别是较严重的消极反应，如压抑、情绪低落等可引起机体的应激反应，会诱发和加重现有疾病，造成患者处于脆弱易感状态。严重创伤不仅会给患者身体造成强烈的应激反应，同时也会影响患者的心理活动，进而使其抵抗力下降，为压疮的发生提供机会。精神抑郁者因忽视对皮肤的护理而易发生压疮，压疮既损害了局部皮肤功能结构，也影响了患者的心理活动，使患者产生悲观、失望、恐惧等不良情绪。

压疮难愈也是一个应激源，尤其是3、4期压疮，因愈合时间长，容易导致患者及家属产生应激反应，这些负性心理会影响患者对治疗护理措施的依从性，也会影响其食欲、睡眠、生活方式和免疫功能等，最终影响伤口愈合。因此，在整个伤口护理期，应给予患者积极的心理支持，并提供机会让有压疮的患者互相交流。