第二节 紧急医学救援的实施

紧急医学救援的实施包括三个时期的内容：灾难发生前的准备，灾难发生时的医学救援，灾难发生后的恢复重建。不同时期的主要任务也不同。

一、灾难发生前的准备

（一）紧急医学救援体系建设

紧急医学救援体系是紧急医学救援的总体纲要，其有效性直接关系到紧急医学救援的开展。灾难发生前需要建立一套应对突发事件的完整体系，从领导协调到具体工作的开展与实施，均需要这套体系作为支撑。

西方发达国家紧急医学救援体系较完善，保障了紧急医学救援的顺利和高效开展。西方发达国家紧急医学救援体系建设始于第二次世界大战后，其发展经历了以下阶段：1963年瑞典国家医学防护咨询委员会成立，它是世界上第一个灾难医学紧急救援组织。1971年美国成立了世界上第一支现代化的专业紧急救援队，随后一些欧洲国家也相继组建，并在德国成立了灾难医疗救援学会，世界急救与灾难医学会（World Association for Emergency and Disaster Medicine，WAEDM）最终在美国成立。1981年，世界健康组织（World Health Assembly，WHA）指出灾难的急救、预防措施与准备十分必要。1990年代后期开始建立各种类型的区域性灾难紧急医学救援模式。1995年，WHA强调减灾是可持续发展的，是每个国家应承担的重要责任，应不断加强自身抗灾能力。在紧急医学救援系统中，西方发达国家已经构建了一套较为成熟的法规制度、网络渠道、运行机制、组织形式及良性互动的救援体系，其借助全社会灾难医疗救援运行机制，大大提升了突发公共事件的应对能力，能够及时地为其所在区域内的伤病员提供第一时间的救助服务。

美国紧急医学救援体系通过以下机构具体开展医疗物资援助、人员援助和技术援助：国家灾难医疗系统（National Disaster Medical System，NDMS）、美国公共健康服务委托公司（United States Public Health Service Commissioned Corps，USPHSCC）、国家战略储备（Strategic National Stockpile，SNS）、联邦医疗站（Federal Medical Stations，FMS）以及医疗预备队（Medical Reserve Corps，MRC），其中NDMS为目前美国联邦政府应对大范围灾难事件最主要的紧急医学救援体系。NDMS成立于1981年，“9·11”事件后，NDMS作为美国应对和处理紧急事件资源的一部分，被整合到国土安全部。NDMS以军民一体化为特点，拥有多渠道合作力量，主要组成部分包括：可部署的应急医疗队、伤病员后送系统和确定性治疗机构。NDMS由美国国土安全部领导，健康与公众服务部（Department of Health and Human Services，DHHS）、国防部、联邦紧急事务管理署（Federal Emergency Management Agency，FEMA）、退伍军人服务部、各级政府以及民间部门通力协调合作，在突发紧急事件发生时补充灾区的医疗资源，救治批量伤病员。

我国的紧急医学救援体系是从2003年“非典”疫情发生后逐渐建立起来的。在党中央、国务院的高度重视和大力支持下，我国紧急医学救援体系建设以“一案三制”（预案、法制、体制、机制）建设为重点，不断提升突发公共卫生事件应急处置能力。目前突发公共卫生事件紧急医学救援工作已经取得了显著成绩，例如急救指挥体系、传染病救治体系、国家和省级化学中毒、核辐射基地等已经有效建立并投入使用，发挥了紧急医学救援的作用。疾病预防控制体系和卫生监督体系建设也取得了显著进展，突发公共卫生事件应急处置能力大大提升。2011年，全国31个省级卫生行政部门、42.3%的市级和18.8%的县级卫生部门设立了卫生应急办公室；中国疾病预防控制中心、部分疾病预防控制中心和二级以上医疗机构也成立了专门的应急处置部门。2006年卫生部已完成国家突发公共卫生事件指挥决策系统建设，全国有24个省、38个地市基本完成了突发公共卫生事件指挥决策系统建设，并启用了部分功能。当前，我国各级卫生部门已经形成了预防与应急并重、常态与非常态相结合的工作模式，建立了由政府领导、统一指挥、属地管理、分级负责、军地协同、措施联动的突发公共卫生事件紧急医学救援体系。

在应对“5·12”汶川大地震、青海玉树地震、山东胶济铁路列车出轨、黑龙江伊春飞机失事事故、山西王家岭煤矿透水事故等重特大突发事件中，各地卫生部门紧急医学救援工作迅速启动、扎实有效地开展，最大限度地减少了突发事件给公众健康和生命安全造成的危害，为维护社会和谐稳定做出了重要贡献。

我国的紧急医学救援体系仍面临着巨大的挑战：

一是随着全球化进程的加快，传统烈性传染病、各种新发传染病、不明原因疾病可能通过现代交通工具造成远距离传播和扩散，容易演化成突发公共卫生事件。

二是我国幅员辽阔，地理气候条件复杂，不排除再次发生造成重大人员伤亡的地震、泥石流等自然灾害。

三是我国安全生产工作基础仍很薄弱，事故隐患大量存在，造成重大人员伤亡的各类生产安全事故很难避免。

四是各种社会矛盾交错，恐怖主义、分裂势力、极端敌对势力制造社会安全事件的可能性仍将长期存在。

当前，我国紧急医学救援能力与国民经济和社会发展现状仍不相适应，与党和政府以及社会公众的预期不相适应，存在许多亟须解决的问题：

一是我国突发事件紧急医学救援基础仍很薄弱，承担紧急医学救援任务的综合医疗机构以及卫生应急救援队伍自身软硬件条件仍很欠缺。

二是紧急医学救援管理体制、相关预案、标准体系不健全，具体操作性不强。

三是多部门协调联动机制不完善，紧急医学救援体系运行管理机制不完备。

四是紧急医学救援学科和人才队伍建设相对滞后。

五是信息化技术手段和互联互通能力欠缺。

因此我国紧急医学救援体系尚在探索中前行。

（二）队伍建设

《国家卫生应急队伍管理办法（试行）》规定，紧急医学救援队伍主要由卫生应急管理人员、医疗卫生专业人员和技术保障人员组成。卫生应急管理人员可以由医务人员兼职，其主要职责是主持大局，协调各方面关系，维持秩序和组织后勤保障。当现场出现大批伤员时，容易发生秩序混乱。有研究认为紧急医学救援过程中轻伤患者的滞留会增加总体的死亡率，因此，紧急医学救援队中的管理人员应当积极联系军警维持救援现场秩序，防止伤员（尤其是轻伤患者）对医务人员及救援秩序的干扰，并对等候伤员给予安抚和心理干预，尽快疏散转运伤员，将其送往后方进行救治。

目前发达国家的紧急医学救援人员的专业结构不仅包括临床医学，还包括卫生管理学、法律学、经济学、政策学、社会学、统计学、心理学等。而我国各医院紧急救援队伍人员的专业知识以医学知识为主，缺乏跨学科知识，很难适应新形势下突发事件医学救援工作的需求，因此需要以实际工作胜任力为导向，做好相关人员培训和人才培养，以便更好地适应未来紧急医学救援事业的需要。所以，我国医学教育或继续教育均需要加强紧急医学救援队伍各种人才的培养。

后勤技术保障人员则是为紧急医学救援工作提供技术支持以及后勤保障，需要精通设备及物资管理，并配合管理人员和医疗卫生专业人员，进行信息收集和传递等。

（三）物资储备

灾难发生后，受影响区域的物资需求大于供给，因此灾难发生时的物资管理与保障尤为重要。《中华人民共和国突发事件应对法》第三十二条明确规定了卫生应急物资的保障制度：“国家建立健全应急物资储备保障制度，完善重要应急物资的监管、生产、储备、调拨和紧急配送体系。设区的市级以上人民政府和突发事件易发、多发地区的县级人民政府应当建立应急救援物资、生活必需品和应急处置装备的储备制度。县级以上地方各级人民政府应当根据本地区的实际情况，与有关企业签订协议，保障应急救援物资、生活必需品和应急处置装备的生产、供给”。

目前我国在应急物资储备能力建设方面，建立了实物储备、技术储备和生产能力储备相结合的应急物资储备与调用机制。25家省级、255家市级和2050家县级卫生行政部门相应建立了应急物资储备和调用制度。但目前全国并无具体和统一的物资储备要求。在“5·12”汶川大地震和芦山地震的现场救援中，救援队常常带足了医疗物资，但由于灾难现场生活物资匮乏，因此紧急医学救援队尚需准备足够的生活物资，包括饮用水、食物、帐篷、洗漱用具、衣物等。

二、灾难发生时的紧急医学救援

灾难发生后，紧急医学救援包括以医学团队为主体多方面协调合作的一体化的紧急医学救治、疾病预防和卫生保障三个方面。

（一）一体化的紧急医学救治

目前我国在灾难发生时的紧急医学救援分为三级救援。一级救援是现场救援，主要包括现场搜救和紧急救命的医学救治，现场主要由消防官兵搜救，医务人员只是辅助。现场救援后，将患者转至“伤患集中区”。二级救援是伤患集中区救援。伤患集中区常常为较安全的空地，可以是较坚固的建筑物，也可以是移动医院或临时搭建的帐篷，用于临时救治伤患。主要目的是在灾区短时间检伤分类，稳定伤员，决定和计划转诊，最终将伤员转运到安全的医院。三级救援是医疗机构内救援。依据我国“5·12”汶川大地震和芦山地震的救援经验，结合我国目前医疗体系的实际情况，我国又将医疗机构内救援分为前方医院救援和后方医院救援。

1.院前救援 院前救援包括现场救援和伤患集中区救治。

2.灾难侦测 灾难侦测是紧急医学救援的首要环节。清晰的灾难侦测可为以后的紧急医学救援工作提供有利的信息，为紧急医学救援决策提供依据，以便更有效、科学地实施紧急医学救援。虽然伤员数量、伤情、灾难性质、灾难范围等部分是灾难侦测的重点，但不同性质的灾难又有其独特之处。

3.应急管理 灾难发生后，应根据预案迅速建立应急管理指挥所。由于大型灾难常常会导致当地卫生医疗机构瘫痪，因此必须迅速建立卫生应急管理指挥所、迅速组织紧急医疗救援，这样才能尽快实施救援，抢救生命。应急管理指挥的架构：美国、日本和欧洲国家等紧急医学救援比较发达的国家使用的应急管理指挥体系为事故指挥系统，又名灾难指令系统。事故指挥系统的指挥部包括总指挥、公共信息官、联络官和安全官，其下设四个部门：行动部、计划部、后勤部以及财政或行政部。四个部门之下尚有多个单元参与（图2-2-1）。

4.安全保障与危险评估 在紧急医学救援队到达灾区后，对于已知的安全问题首先应得到安全保障，包括驻扎地的选址、军队警察的安全保障协调、传染病的防护等。

医院需要立即评估医院建筑物的安全情况，以免发生建筑物倒塌或社会安全事件等意外情况而导致人员伤亡。

危险评估主要是评估救援队员工作时可能会出现的风险，常常包括是否存在次生灾害（如火灾、堰塞湖等）的危险，是否存在社会安全事件的风险，是否存在道路垮塌、山石滚落、楼房坍塌等情况，是否存在工厂污染物或毒物泄露的风险等。

5.检伤分类 针对大批量的伤病员，医疗人力资源严重不足，因此检伤分类（triage）是一种非常重要的将患者进行轻重缓急分类的技术。此项技术是由法国拿破仑军队的军医首先开始应用的，当时主要的目的是为了迅速拣选出易于处理且短期内就能恢复体力并且重上战场的士兵。发展到现在用于非军方的检伤分类，主要用于在医疗资源紧缺的情况下拣选出有治疗价值的危重伤员，使其得到优先救治的机会。

大型灾难发生后，短时间内伤员的数量多、伤情复杂，而且医疗资源严重不足，这种情况下需要立即进行检伤分类。常用的检伤分类方法主要有START（simple，triage，and，rapid，treatment）检伤分类程序（图2-2-2）、SALT（sort，asses，life-saving interventions，treatment/transport）检伤分类程序等。目前随着床旁超声技术的应用，国内外均有利用超声在现场进行检伤分类的报道。

6.紧急救治 大型灾难后伤病员情况复杂，其紧急救治与日常医疗行为相比更为困难。不同的突发公共事件的紧急救治有各自的特点。

以地震救援为例，地震后常有多发伤、挤压伤、复合伤等多种情况，尚有资源问题、多部门多学科协调问题和社会矛盾等。现场处理技术主要是止血包扎、骨折固定、抗休克、血气胸的处理以及整体搬运等。伤情稳定后立即疏散转运。另外在灾区还有非伤员，一些灾民由于地震后缺少日常药品而致慢性病急性发作（如高血压、各类心脏病、糖尿病、慢性支气管炎等）；由于住宿条件恶劣而致皮肤病、急性上呼吸道感染等；由于饮食条件差而致消化道疾患等。在对既往的灾后伤情统计中我们了解到，在震后7d之内就诊者主要为地震所致的批量伤员，7d之后就诊者主要为内科疾患。因此，医学救援队在治疗伤员的同时也需照顾此类病患。

7.疏散转运 在“5·12”汶川大地震后，我国在总结地震医学救援经验的基础上对紧急医学救援提出了“集中病患、集中专家、集中资源、集中救治”的“四集中”政策，为我国大型灾难后伤病员疏散转运的实施指明了方向，即危重患者转运至区域性大医院（后方医院）进行集中救治。

8.医疗机构内救援 在“5·12”汶川大地震以后，医院内救援将医院分为前方医院救援和后方医院救援。前方医院是指距离灾区较近，在灾难后基本保持急诊功能和住院功能且有一定的医院内批量伤患激增应对能力（hospital surge capacity and capability）的地市级医院，在灾后其主要功能为初步院内检伤分类，诊治轻伤员，稳定危重患者的病情，对一线救援（指受灾现场的救援）支持供给，组织转运后送，信息汇总中转。后方医院是指距离灾区有一定距离，在灾难后其功能基本完整且有较前方医院更大的医院内批量伤患激增应对能力的区域性大型综合医院，其主要功能是再次检伤分类，针对危重患者集中诊治，对一线救援和前方医院支持供给，容纳各地专家以及专家医疗队进行组织会诊，信息汇总上报等。灾难性质、地点与破坏情况不同，对于前方医院和后方医院的划分可能会有所不同，应根据当时具体情况由应急指挥部做出判断与决定。

（二）疾病预防

紧急医学救援时，疾病预防控制的工作任务就是要解决灾区的主要卫生问题，包括传染病预防控制、防止食源性疾病发生、开展健康教育和健康促进工作。将疾病预防控制工作贯穿于灾前、灾中和灾后重建工作的各个环节，是紧急医学救援工作的重要保证。

大型灾难发生后，生态环境和生活条件受到极大破坏、卫生基础设施损坏、供水设施破坏、饮用水源污染，以上均是导致传染病发生的潜在因素。大型灾难发生后的常见传染病包括：肠道传染病，如霍乱、甲肝、感染性腹泻等；虫媒传染病，如乙脑、疟疾等；自然疫源性疾病，如鼠疫、流行性出血热、狂犬病等；呼吸道传染病，如流脑、麻疹、流感等；此外还有破伤风等感染性疾病。

为了应对大型灾难后传染性疾病的流行，灾难后应紧急启动疾病预防控制应急预案，建立疾病预防控制领导工作小组。

各级疾病控制工作小组应迅速开展疾病预防控制工作，主要包括建立疾病监测系统，组织开展灾区流行病学调查，对潜在的传染病疫情及其危险因素进行分析预测。

（1）加强疫情报告，实行灾区疫情专报制度，对重点传染病和急性中毒事故等实行日报和零散报告制度。一旦发生重大疫情，各级卫生行政部门需要立即报告同级人民政府和上级卫生行政部门，并应同时上报卫健委，并及时组织力量开展调查处理，控制疫情。

（2）加强饮水和食品卫生监督监测管理和宣传教育。

（3）加强居住环境的卫生清理，加强灾民聚集地的卫生间及垃圾场的设置和管理。

（4）加强参加救灾防病医疗卫生人员的自身防护。

（5）当出现有毒有害化学性或放射性污染时，应立即组织专业人员判定危害范围，开展监测与防护。

另外还包括：①快速灾难侦测，确定灾害所引发的重点卫生问题，调配相应的专业救援队伍；②开展疾病预防控制工作；③广泛开展社会动员；④开展疾病控制知识的宣传与培训；⑤协调管理社会各界为疾病预防控制捐助的资金与物资等。

（三）卫生保障

大型灾难发生后，为保证“大灾之后无大疫”，在组建医疗救护队伍的同时，必须尽早组建卫生防疫工作队，大力开展环境卫生、食品卫生、流行病学防治等综合性的应急卫生防疫工作。

1.饮水卫生问题 首先对水源（如河流）周围进行彻底的卫生清理，如对河流沿岸的尸体和污染物进行彻底清除与卫生清扫，而且需要设置卫生监督管理部门。其次，紧急修复部分自来水管线，并采取临时的供水措施，如水车送水、分散取水和水龙带输水等。

2.尸体处理问题 尸体腐化分解后可产生多种有毒物质（包括硫化氢、氨、甲烷、二氧化碳、硫醇、尸碱等），其中尸碱可引起中毒。在清理大量尸体时，需要戴用活性炭过滤的防毒口罩、戴手套，防止手部外伤，以免沾有细菌毒素引起感染。进行清理尸体操作后及饭前必须认真洗手。从事尸体清理工作的人员，建议接种免疫血清以防创伤处厌氧菌感染（如破伤风）。

对于非传染病的大量尸体的处理不应采用焚烧方法，以防污染大气和防止周围人群的吸入中毒，可采用尸体掩埋的方法。在掩埋前需要进行消毒处理。常用次氯酸钙、氢氧化钙和漂白粉混合喷洒，这样能很快除臭与消毒。而对少数患甲、乙类传染病患者的尸体，可以在彻底消毒后用尸袋密封，运送到开阔地焚烧。但必须注意，工作人员应在焚烧点的上风侧，避免吸入中毒。世界卫生组织建议，为免疫情扩散，可用石蜡浸泡尸体后，就地焚化。

3.消杀灭工作 大型灾难发生后，灾区的环境卫生急剧恶化，特别是夏季高温时，尸体迅速腐化，大量蚊蝇滋生。灾区的垃圾必须每周至少清除一次。同时，还必须采取多种消杀灭措施。大量蚊蝇滋生极易为中毒与传染病的传播创造条件。可以使用飞机进行大面积的航空喷药，同时在地面用人工背药桶进行局部喷药消灭滋生的蚊蝇。通过不间断地采用这些方式大量喷药，最大限度地控制蚊蝇滋生。

4.食品安全问题 食品安全是预防食源性疾病的重要保证。要加强卫生知识宣传，如灾区不能食用的食品，包括：被水浸泡的食品（除了密封完好的罐头类食品外都不能食用），已死亡的动物，已腐烂的植物，来源不明的、无明确食品标志的食品，发霉的大米、小麦、玉米、花生等，不能辨认的蘑菇及其他霉变食品，常温下放置4h以上的熟食等，粮食和食品原料要在干燥、通风处保存，避免受到虫、鼠侵害和受潮发霉，条件允许时可晒干保存。

三、灾难发生后的恢复重建

在这个时期，灾难本身基本稳定，大批伤病员的紧急救治工作基本完成。但在灾区还有许多医学问题：如大量伤员的后期康复、灾难过后的疾病预防、灾区人民的心理卫生问题的解决、灾难救援中经验教训的总结、灾难救援相关科研等。应通过各种措施恢复灾区的正常医疗秩序，最终使灾区的医疗工作进入常态。

（胡海）