§9.2 支气管镜检查

支气管镜是检查气管、支气管和肺部疾病的专用工具，支气管镜检查临床应用范围很广，可使许多隐藏在气管、支气管及肺内深部难以发现的疾病，在没有体表创伤的情况下得以诊断及治疗（图9-17）。

支气管镜检查技术

支气管镜适用于气管、支气管、肺叶、段及亚段支气管病变的观察，还可进行活检采样、细菌学和细胞学采样，同时可配合TV系统进行示教和动态记录。支气管镜主要检查技术如下。

（一）形态学检查

支气管镜检查能清楚地检查黏膜是否正常，有无炎性病变、管腔是否变形或狭窄、管壁运动状态，以及有无赘生物、异物、出血及分泌物等情况。

（二）支气管肺泡灌洗

通过向肺泡内注入足量的灌洗液并充分吸引，得到支气管肺泡灌洗液。通过对灌洗液的实验室检查，可获得如免疫细胞、炎症细胞、肿瘤细胞和感染微生物病等方面的信息，辅助进行呼吸道疾病的诊断、病情观察和预后判断（图9-18）。

（三）病原学检测技术

应用防污染保护毛刷经支气管镜取样后进行细菌培养，可明确难治性肺炎的病原诊断，主要用于重症或医院获得性肺炎的病原学诊断，尤其是呼吸机相关性肺炎或免疫抑制宿主肺部感染的病原学诊断。

（四）活检技术

可通过活检钳、活检毛刷、活检针进行活检，获取支气管和肺部标本，经过病理检查，可以明确很多呼吸道疑难疾病的诊断（图9-19）。

临床应用

随着支气管镜的普及和操作水平的不断提高，以及电视荧屏的配合应用，使该项检查的适应证也越来越广泛。

（一）肺部肿块

X线片、CT、MRI等可对肺部和纵隔肿物的大小、部位做出明确诊断，但对病变的定性诊断却极为困难。支气管镜检查基本上解决了这一难题，它可以了解气管、支气管是否正常、有无外压、管腔有无肿物和其在管内的位置，并可通过活检以及支气管肺泡灌洗取得细胞学和病理学诊断标本。

（二）咯血

咯血常见于支气管扩张、肺结核、肺癌、肺脓肿、支气管肺炎等。支气管镜检查不仅可以明确咯血原因，而且可以了解出血部位。

（三）肺不张

对不明原因的肺不张，应首选纤支镜检查，它不但能明确诊断，而且也能起到治疗作用。

（四）痰癌细胞检查

当痰内找到癌细胞，而影像学检查未见到异常，其定位主要靠支气管镜检查，有时需反复多次进行检查。

禁忌证

1.病人不合作，必要时可请麻醉科医师协助在全身麻醉下进行检查。

2.正在大咯血者。

3.严重肺部感染合并高热者，应在感染控制、体温下降后再检查。

4.严重呼吸衰竭，供氧后PaO2＜60mmHg者。

5.主动脉弓瘤病人。

6.近6个月发生急性心肌梗死者。

7.血压＞170/100mmHg时，应暂缓检查。

8.严重心律失常、急性哮喘发作应暂缓检查。

准备

1.术前做全面的体检及胸部X线摄片、心电图检查、血小板计数及出、凝血时间测定。

2.向病人说明需配合检查的有关事项，消除病人顾虑，并签署手术同意书。

3.术前禁食4～6小时。

4.术前半小时肌内注射阿托品0.5～1mg或口服阿托品0.6mg，肌内注射苯巴比妥0.1g或口服苯巴比妥0.06g，亦可肌内注射地西泮10mg或哌替啶50mg。

操作步骤

（一）麻醉

良好的麻醉是支气管镜检查能否成功的关键，目前常用2%利多卡因进行局部麻醉，一般情况下成人应用利多卡因总量不应超过0.2g。

1.雾化吸入法：利用氧气筒内氧气压力作为喷雾动力，通过雾化器将麻醉药喷入支气管内进行麻醉。此法较简单，但麻醉时间较长。

2.环甲膜穿刺麻醉：先用喉喷雾器喷雾咽喉部2～3次，然后行环甲膜穿刺，注入麻醉药。此法准确，麻醉效果较好。

（二）体位

病人体位大多取卧位，少数可取坐位（图9-20）。

（三）插管途径

支气管镜检查一般有经鼻、经口和经气管套管3种插管途径。

1.经鼻腔插入法：先行鼻腔及后鼻道局部麻醉，然后滴入1%麻黄碱2～3滴。在喉及气管麻醉后，术者左手握持镜体，拇指拨动旋钮，使镜体的远端略向上翘，形成自然弯曲。右手持镜体的远端，选择通畅的一侧鼻孔，徐徐经鼻道进入，沿鼻腔底滑入鼻咽腔。一般进入10～20cm即可看见会厌及咽后壁；将镜端从会厌后方绕过，即可看清声门。让病人平静吸气或嘱病人发“啊”的声音，使两侧声带张开，将镜体轻巧迅速地通过声门进入气管。此法比较简单，病人痛苦不大，支气管镜也不会被病人咬坏。（图9-21）

2.经口插入法：经口插入支气管镜时弯曲较少，更易调节支气管镜的方向和角度，但牙垫固定不好支气管镜有被咬坏的可能（图9-22）。

3.经气管套管插入法：局部麻醉后，先用咽喉镜挑起会厌，看到声门后插入气管导管，固定好牙垫及气管套管，再将支气管镜徐徐沿导管内腔插入气管内。此法的优点是便于支气管镜反复拔出和插入，对咯血和分泌物多的病人便于抽吸，但操作时病人的痛苦较大。

（四）检查顺序和检查内容

1.检查顺序：由于左、右肺叶结构不同（右肺分上、中、下3叶，左肺分上、下2叶），且各肺叶内支气管分布状态也不同，因此检查必须按一定顺序进行，以防止造成检查遗漏（图9-23、图9-24）。

2.检查内容：包括管腔有否狭窄，有否异物存在，以及是否有水肿、出血、新生物和异常分泌物等，并应详细记录其位置、范围、形态等情况。

（五）拔镜

检查完毕，缓慢拔出支气管镜，将其用清水、肥皂水清洗后，以氯己定（洗必泰）、乙醇等消毒备用。

并发症

支气管镜检查并发症有：①麻醉药物过敏。②出血。③喉头水肿、支气管痉挛。④呼吸困难、低氧血症。⑤心血管意外。⑥气胸。⑦发热。

注意事项

1.检查前4小时禁饮食，检查后2小时禁水、禁食，然后饮水少量，如无呛咳即可进食。

2.活动义齿要预先取出放好。

3.检查后少讲话、多休息，不可用力咳嗽、咳痰。检查后出现的鼻腔咽喉不适、疼痛、鼻出息、声嘶、头晕、胸闷、吞咽不畅等，通常于休息后可逐渐缓解；部分病人检查后1～2天内有少量痰中带血，这是正常现象，一般能自行停止；如出血不止或大量出血应该及时复查。

支气管镜检查图像示例

支气管镜检涉及的正常图像与病理图像很多，选择性简介如下（图9-25、图9-26）。

（一）正常图像

（二）病理图像