第二章　心血管内科护理安全管理

第一节　安全管理制度

一、心内科护理安全管理制度

1．科主任、护士长为科室医疗护理质量安全负责人，负责全科室医疗护理活动质量与安全。

2．督促科内人员及时发现处理医疗护理缺陷及违规违章行为，并及时上报主管职能部门。

3．每月进行一次质量与安全分析，对每月工作中存在的安全隐患提出整改与防范措施并及时落实。

4．严格执行交接班制度、查对制度，认真履行岗位职责，严密实施床旁监护，观察病情变化，发现异常情况及时汇报、及时处理。

5．贯彻预防为主的管理职责，定期对各级护理人员进行相关法律、法规、规范、常规的知识培训，强化安全意识，规范职业行为。

6．严格执行《护理不良事件报告制度》，发生差错、缺陷，积极采取补救措施，及时汇报，组织讨论、分析，制定有效的防范措施。

7．及时发现护理安全隐患，规范使用护理安全警示标识，提示适时、醒目，做到防患于未然。

8．加强对危重、手术、老年、小儿及意识不清患者的安全防护，严防坠床、跌倒、烫伤、压疮等各种意外事件的发生。

9．按照《病历书写规范》要求，客观、真实、准确、及时、完整、规范书写各项护理记录。

10．落实护理人员职业安全与职业暴露的防护措施。

二、护理不良事件报告制度

1．护理不良事件包括护理差错、护理事故、在院跌倒、护理并发症、护理投诉及其他意外或突发事件。

2．科室具备防范、处理不良事件的预案，并不断修改完善。

3．发生不良事件后，当班护士要立即向护士长和当班医生汇报，本着患者安全第一的原则，迅速采取补救措施，尽量避免或减轻对患者健康的损害，或将损害降到最低程度。

4．护士长要逐级上报不良事件的经过、原因、后果，并按规定填写对应的登记表。情节严重的差错、投诉或患者自杀等突发事件2小时内上报护理部，其他不良事件48小时内上报护理部。

5．发生护理不良事件的各种有关记录、检查报告、药品、器械等均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁，必要时封存，以备鉴定。

6．科室对于护理投诉和纠纷应热情接待、认真调查、尊重事实、耐心沟通、端正处理态度，5个工作日内给予答复。重大护理投诉应上报医院备案、讨论。

7．护理不良事件发生后，病区和科室要组织护士进行讨论，分析原因，提高认识，吸取教训，改进工作。

8．执行非惩罚性护理不良事件报告制度，并鼓励积极上报未造成不良后果但存在安全隐患的事件以及有效杜绝差错的事例。如不按规定报告，有意隐瞒已发生的护理不良事件，一经查实，视情节轻重给予处理。

9．科室如实登记各类不良护理事件。

10．科室质控小组对不良事件每月汇总进行讨论，从制度合理性、制度执行、环节管理、工作流程、执业道德、主观态度等方面综合分析，根据事件的情节及对患者的影响，确定性质，提出奖惩意见和改进措施，在全科护士会上传达，共享经验教训，不断提高护理工作质量。

三、查对制度

（一）医嘱查对制度

1．医嘱处理后应做到每班核对，整理者、核对者签全名。

2．临时医嘱记录执行时间，签全名。

3．对医嘱有疑问时必须问清楚后方可执行。

4．抢救患者时，医师下达口头医嘱必须复诵一遍，待医生确认无误后方可执行。保留用过的安瓿，经两人核对无误后再丢弃。

5．整理医嘱后需经第二人核对。

6．护士每日总查对医嘱一次，护士长每周总查对一次。

（二）服药、注射、处置查对制度

1．执行医嘱，严格“三查八对一注意”。

三查：服药、注射及各种治疗执行前、中、后各查对一次。

八对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法、药品有效期。

一注意：用药后的反应。

2．清点药品时和使用药品前，应检查药品质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。

3．给药前注意询问有无过敏史，使用毒麻精神药品要经过反复核对。

4．摆药注意“四不用”　①不用无标签或标签不清的药物；②不用变色、混浊或有沉淀的药物；③不用可疑的药物；④不用内服、外用、剧毒药物的标签与药瓶混淆的药物。

5．静脉滴注应查对的项目　①液体名称及有效期；②玻璃瓶有无裂痕，瓶盖有无松动；③检查液体有无变色、混浊、沉淀；④一次性医用输液器有无过期，是否清洁，有无异物，包装袋有无破损、漏气；⑤使用多种药物时注意配伍禁忌及用药后反应。

（三）输血查对制度

1．输血前必须经两人共同执行“三查八对”并签名（“三查”即血制品有效期、血制品质量、输血装置是否完整；“八对”即床号、姓名、住院号、血袋号、血型、交叉试验结果、血制品种类、剂量），查对供血者姓名、血型、血袋号、血量、采血日期，血液有无凝块、溶血，血袋有无破损等。

2．取血后在30分钟内输入。输血开始应观察患者5～10分钟，待患者无异常方可离开。患者输血过程中必须严密观察输血反应，发现异常及时报告医师处理。

3．输血完毕，血袋保留24小时。

4．输血时出现输血反应的血袋及输血器应给予保留，及时通知有关部门鉴定。

四、医嘱执行制度

1．凡用于患者的各类药品、各类检查和操作项目，医生均应下达医嘱。护士转抄和整理医嘱必须准确、及时，不得涂改。

2．护士转抄各项治疗护理执行单（卡）时，对可疑医嘱应与医生核对后再转抄执行。护士除抢救患者外不得执行口头医嘱。抢救患者执行口头医嘱时，护士应复诵无误后方可执行，并保留所有安瓿，经双人核对后方可弃去。抢救结束后督促医生及时、据实补记医嘱，护士签名。

3．护士长每周组织总查对医嘱一次，护士每班查对医嘱。护士交接班时应检查医嘱是否处理完毕，值班期间随时查看有无新开医嘱。医嘱转抄后，必须经另一护士查对，每次查对后应签名。执行输血医嘱时必须由两名护士认真核对并签名。

4．接到医嘱指令按时执行，临时医嘱必须在规定时间15分钟内执行，要求先执行，后签名、签时间。长期医嘱对急危重患者的处置时间不超过30分钟，平诊患者处置时间不超过1小时。

5．凡需下一班护士执行的临时医嘱应交代清楚，并做好记录。

6．患者手术、分娩、转科、出院或死亡后，当班护士应停止所有医嘱。

五、安全输血制度

1．临床医师根据患者病情需要，认真填写输血申请单，与患者或近亲属讲清利害关系后，签署“输血治疗同意书”，由护士核对患者资料、原始血型、Rh血型后采集防凝血样送输血科备血。血样要保证准确无误并符合配血要求。如患者为第一次输血，备血时应检查血型鉴定、抗体筛检和输血前检查；原来输过血的患者，血型鉴定可以不检查，但上次输血已过7天者，应检查抗体筛检，如为第二次入院，应检查全部项目。

2．护士到输血科取血时，应与输血科人员认真核对输血资料。

① 患者姓名、科室、病房、床号、血型。

② 献血者姓名、血液编号、血型。

③ 血液容量、采集日期、有效期。

④ 血液外观检查：标签完整性、供血单位、条形码、血袋完整性、有无明显凝块、血液颜色有无异常、有无溶血等。

⑤ 交叉配血试验结果。

以上核对完成后，配血人员及取血人员共同签字后取血。

3．血液自输血科取出后，运输过程中勿剧烈振动，以免红细胞破坏引起溶血。库存血不得加温，以免血浆蛋白凝固变性，根据情况可在室温下放置15～20分钟，放置时间不能过长，以免引起污染。

4．输血前由两名护士对以上第二条核对内容再次核对无误后备输。

5．至患者床边输血时，再次核对前述内容，呼唤患者姓名以确认受血者。假如患者处于昏迷、意识模糊或语言障碍，输血报告单不能确认患者时，应与其近亲属共同进行确认，或确认患者手腕带上的标识。

6．核对及检测无误后，两名护士签字，遵医嘱，将血液轻轻混匀后，严格按照无菌操作技术将血液或血液成分用标准输血器输给患者。

7．输血通道应为独立通道，不得同时加入任何药物一同输注。如输注不同供血者的血，应用生理盐水冲净输血器后再输注另一袋血液。

8．输血时应遵循先慢后快的原则，输血的前15分钟要慢，每分钟约20滴，并严密观察病情变化，若无不良反应，再根据需要调整速度。一旦出现异常情况应立即减慢输血速度或停止输血，及时报告临床医师，用生理盐水维持通道。若无不良反应，输血完毕后将血袋保留24小时，由输血科统一回收处理。

9．若疑为溶血性输血反应，应立即停止输血，通知临床医师和输血科，在积极抢救治疗的同时，进行必要的核对、检查，保留输血器及血袋，封存送检。血液取回后，不能在科室储存或退回血库，必须立即输注。

10．输血结束后，认真检查静脉穿刺部位有无血肿或渗血现象并做相应处理。若有输血不良反应，应在处理不良反应的同时填写反应卡反馈给输血科；若无不良反应，有关输血记录、输血报告单、输血治疗同意书存入病历永久保存。

六、交接班制度

1．值班人员必须坚守岗位，履行职责，保证诊疗、护理工作准确、及时、安全、不间断地进行。

2．值班人员要做好病区管理工作，加强安全管理，遇有重大问题，及时向上级请示报告。

3．值班人员要掌握患者的病情变化，按时完成各项治疗、护理工作；要严密观察危重患者病情变化；负责接收新入院患者，检查指导护理员的工作。

4．按时书写交接班报告，报告要求真实、清晰、简明扼要、有连贯性。

5．值班者必须在交班前完成本班的各项护理工作和记录，整理好物品，特殊情况应做详细交班。白班应为夜班做好充分的工作准备，如准备抢救药品、用物及常规用物等。

6．按时交接班，清点交班物品、药品，阅读交班报告、护理记录等。在接班者未接清楚前，交班者不得离开岗位；接班中发现患者病情、治疗、器械、毒麻精神贵重药品、物品等问题应当面提出，由交班者负责；接班后因交接不清而引发的问题应由接班者负责。

7．每日早晨集体交接班，由科主任或护士长主持，全体在班人员参加，值班护士报告患者流动情况和新入院、危重、手术前后、特殊检查等患者的病情，科领导讲评并布置当天工作。

8．严格执行交接班检查制度，做到“一巡视、四看、五清楚、五查”。

一巡视：交接班人员应共同巡视危重、大手术及病情有特殊变化的患者，进行床旁交接班。接班者应了解病区患者的床位和去向。

四看：看医嘱本、看交班报告、看重点患者体温单、看各项护理记录是否完整。

五清楚：①对毒麻精神药品的数量当面交接清楚，并登记签名，做到钥匙随身带；②对新入、手术、危重患者的病情交接清楚；③待执行的医嘱及各种临时治疗等交接清楚；④对大手术、危重患者、正在静脉输血、输液或特殊检查的患者必须做到床旁交接清楚；⑤急救器材、药品及有关物品交接清楚。

五查：①查看新入患者的初步处理情况；②查手术患者准备是否完善；③查危、重、瘫痪患者皮肤；④查患者排泄物处理是否妥当；⑤查患者各种导管是否通畅。

第二节　护理风险评估与管理

一、压疮风险评估、报告与管理

（一）压疮风险评估

积极评估患者情况是预防压疮的关键一步，对患者发生压疮的危险因素做定性、定量分析，预测压疮风险。

1．评估时间　患者入院后立即按照《压疮评估表》进行评估，如患者存在压疮风险，每24小时评估一次；当患者病情变化时随时评估。

2．评估内容

① 患者一般情况：年龄、体重、皮肤、饮食、营养状况、大小便。

② 患者的感觉与体位。

③ 患者意识、自理能力、活动能力。

④ 患者疾病情况，如脏器衰竭、糖尿病等。

（二）防范措施

1．借助评分量表对高危患者进行评估，有发生压疮高度危险者，应尽早采取积极的预防措施。

2．要求护士在工作中做到“六勤”即勤观察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤整理、勤更换。至少每班检查皮肤一次，翻身频率应根据皮肤受压情况确定。

3．定时更换床单，保持患者皮肤清洁干燥，防止环境因素导致的皮肤干燥。

4．避免骨突部位长时间受压，使用气垫床、海绵垫等适当加以保护。

5．正确搬动和翻动患者。

6．改善全身营养。

7．密切观察患者病情变化，准确记录皮肤情况，并及时与患者家属沟通。

8．患者转科时，应详细进行皮肤的交接，做好书写记录。

9．患者出院时有压疮者应与家属交接皮肤，交代注意事项，并请家属在护理记录单上签字。

（三）压疮报告程序

1．发生皮肤压疮，无论是院内发生还是院外带来，必须24小时内上报护理部备案。

2．护士及时填写《患者皮肤压疮报表》，护士长评估，给予护理措施指导，报科护士长。科护士长到所在病区评估患者的具体情况，在报告表上写明确认意见后报护理部。

3．积极采取措施密切观察患者病情变化，及时、详细、准确填写《患者皮肤压疮观察记录表》。护士长核查患者皮肤压疮情况与压疮记录单上填写的内容是否符合，并在记录单上签名。

4．当患者转科时，将患者皮肤压疮的详细情况交代给所转科室，做好交接记录。

5．如隐瞒不报，一经发现与月质控成绩挂钩。

6．科室定期组织有关人员进行分析，制定防范措施，不断完善护理管理制度。

二、跌倒与坠床的预防、报告及伤情认定制度

（一）预防措施

1．评估患者坠床与跌倒风险，严格履行告知义务，交代家属及陪护需要注意的事项，采取必要的安全防范措施。

（1）对易发生坠床的患者，如年老体弱、婴幼儿、儿童、意识不清、烦躁患者，应加用护栏，并由家属陪伴；对于极度躁动者，可应用约束带实施保护性约束，但要注意动作轻柔，按时检查局部皮肤，避免对患者造成伤害。

（2）对易发生跌倒的患者，应评估患者是否存在潜在跌倒危险及步态平衡能力、肢体行动能力，为患者介绍病室环境，强调易引起跌倒的危险场所，如厕所、走廊、楼梯等；对行为不便易跌倒的老年人建议家属陪护，对家属无法陪护者，应详细说明病情，以免发生医疗纠纷。

（3）对可能发生病情变化的患者，要认真做好健康教育，告知患者不做体位忽然变化的动作，以免引起血压快速变化，造成一过性脑供血不足，引起晕厥等症状，从而发生危险。

2．按照护理级别及患者需要，加强巡视，密切观察病情，对易发生坠床与跌倒的高危患者重点交班。

3．病房的设施完备，定期检查、维修，不断完善；走廊内照明光线应充足，设有扶手，卫生间厕所有手扶栏，各病室内有防滑标志，做好安全防范，杜绝不安全事件发生。

4．严格履行告知义务，向患者及家属讲解坠床与跌倒的不良后果，并提供健康教育，告知患者一旦出现不适症状，应立即通知医护人员，给予必要的处理措施。

（二）报告程序

1．患者发生坠床或跌倒时，当班护士应立即评估伤情，报告值班医生、护士长，针对当时的情况进行抢救或紧急处理，防止出现严重后果。

2．详细、准确填写《住院患者跌倒报表》《意外情况报表》，经护士长核查并签名后报护理部。

3．科护士长到所在病区评估患者的具体情况，对所采取的护理措施进行指导。

4．护士长组织科室工作人员认真讨论，提高认识，不断改进工作。

5．当班护士如隐瞒不报，一经发现与月质控成绩挂钩。

6．科室定期组织有关人员进行分析，制定防范措施，不断完善护理管理制度。

（三）伤情认定程序

1．一旦患者不慎坠床或跌倒，当班护士应立刻到患者身边，通知医生迅速查看全身状况和局部受伤情况，初步判定有无危及生命的症状、骨折或肌肉、韧带损伤等情况。

2．配合医生对患者进行检查，根据伤情采取必要的急救措施。

3．加强巡视至患者病情稳定，巡视中严密观察病情变化，发现病情变化及时向医生汇报。

4．及时、准确记录病情变化，认真做好交接班。

三、防管路滑脱报告及防范措施

（一）置管要求

1．护理人员应对患者置入的各种引流管妥善固定，防止脱落；确定置管深度，做好记录及交接班。

2．本着预防为主的原则，认真评估患者是否存在管路滑脱危险因素，如存在滑脱危险，应及时制定防范计划与措施，并做好交接班。

（二）防范措施

1．告知患者及家属保持管道的功能位置，保持管道的走向正确，引流袋不着地，避免导管受压和扭曲，翻身时注意勿牵拉，保证导管接口处固定良好。

2．患者躁动时，应由专人看护或进行肢体约束，以免患者自行拔出导管。

3．一次性引流装置按质控要求更换，更换时对接口处先彻底消毒、再进行连接，预防逆行感染。

4．对外出检查或下床活动的患者，应认真检查导管接口处是否衔接牢固，并告知引流袋要低于接口处。

5．按照分级护理要求及时巡视病房，认真观察引流情况，注意引流液的颜色、性质及量，并保持通畅，仔细观察导管接口处是否固定良好。

（三）导管脱出护理措施

1．一旦发生导管接口处脱管或脱出，应立即将导管反折，对导管接口处两端彻底消毒后再进行连接，并做妥善固定。如胃管不慎脱出，应及时评估患者有无因胃管内容物流出造成呛咳或窒息。

2．认真观察患者病情，监测生命体征；出现异常情况及时通知医生，并协助处理。

3．当事人要立即向护士长汇报，按规定填写《患者管路滑脱报表》，48小时内报护理部。如有意隐瞒不报，一经查实，视情节轻重扣除当事人当月质控分、聘后考核分、病区护士长考核分、科护士长考核分。

4．护士长组织科室工作人员认真讨论，提高认识，不断改进工作。

5．科室定期组织有关人员进行分析，制定防范措施，不断完善护理管理制度。

第三节　重点环节质量控制

一、护理重点环节应急管理制度

（一）重点环节包括内容

1．重点环节　患者用药、输血、治疗、标本采集、围术期管理、安全管理及患者转运等环节。

2．重点患者　疑难危重患者、新入院患者、手术患者、老年患者、接受特殊检查和治疗的患者、有自杀倾向的患者及有安全隐患的患者。

3．重点员工　实习护生、见习护士、近期遭遇生活事件的护士。

4．薄弱时段　交接班时段、午间、夜间、工作繁忙时、人力不足时及节假日。

（二）重点环节管理

1．科室设立突发事件应急处理领导小组，科主任和护士长担任总指挥，负责对科室在治疗用药、输血核对、执行治疗操作、标本采集、围术期、护理安全等重点环节的应急情况进行管理。

2．护理人员在执行重点环节操作时，应严格执行各项规章制度、规范流程，确保护理安全。

3．护理人员对重点患者加强巡视及病情观察，发现异常及时报告医生并协助处理；护士长应每天巡视病房，了解病区患者动态。

4．科室对重点员工加强管理，及时了解思想动向和心理状态。对于实习护生、见习护士做好带教安排，选择责任心较强、临床经验丰富的人员进行带教；对近期遭受生活事件的护士，护士长或科主任应主动了解当事人的心理状态，必要时安排休息，调整好状况后再安排工作。

5．护士长在排班时应注意重点时段人力资源安排，并安排二线、三线值班人员，确保薄弱时段人力资源调配。

6．对于护理工作中重点环节的应急管理应当遵守预防为主、常备不懈的方针。

7．科室制定重点环节的应急预案及应急流程，加强护士应急能力的训练、安全意识的教育，并进行模拟演练。

8．护理部定期检查各科室护理人员重点环节执行情况、护士长对重点环节管理情况，并将检查结果纳入个人绩效考核。

二、重点环节的质量控制

（一）患者身份识别制度

1．患者收治住院时，统一佩戴腕带，腕带信息标识清晰，身份识别准确。

2．按照本院《急危重症患者急诊绿色通道管理规定》，对进入急诊绿色通道的急、危、重症患者使用粉红色腕带，一级护理患者使用深红色腕带，其余患者使用蓝色腕带。

3．腕带识别根据患者情况选择肢体佩戴。

4．患者转科时必须及时更换新腕带及床头卡、住院患者一览表等信息，并做到两人核对，确保患者身份识别信息一致性。

5．患者住院治疗期间，严禁医务人员、患者及家属随意将患者标识腕带取下或涂改腕带信息。

6．责任护士应经常检查患者腕带标识，确保患者佩戴腕带，标识准确无误，信息清晰可辨，佩戴部位皮肤完整、无擦伤，手部血运良好。

7．护理人员在各种治疗操作前、转运患者等情况下必须核对患者姓名、住院号或患者就诊ID条形码，以确定患者身份，禁止以房间号或床号作为识别依据。患者身份确认无误后方可进行操作。

8．患者出院时，护理人员将患者腕带标识取下。

（二）患者转出、转入管理要求

1．由病房主管医生确定转入或转出，责任护士遵医嘱通知患者及家属。

2．转出前，责任护士评估患者的一般情况、生命体征，危重患者由医护人员送出。

3．责任护士将转出患者的病情按要求书写护理记录，并与转入病区责任护士交接清楚。

4．交接病历、患者皮肤、病情、生命体征、输液、引流等，患者的客观情况记录在护理单上，特殊问题做好交接班。

5．由责任护士向转入患者介绍新病区的有关规定、环境、医生及责任护士等情况，取得患者配合。

6．及时完善相关护理文书记录。

（三）病房与介入导管室的交接

1．病房护士接到送患者通知，核对病历、患者及患者腕带（姓名、年龄、性别、诊断、手术名称）、术前准备情况（备皮、过敏试验、体重、更换手术衣裤及排便情况）等。

2．送患者至介入导管室，注意观察患者病情，确保安全。

3．与介入导管室护士、手术医生共同核对患者腕带（姓名、年龄、性别、诊断、过敏史）、术前准备情况（备皮、过敏试验、体重）、病历资料。

（四）介入导管室与病房的交接

1．接到介入导管室通知接患者，立即做好床单元的准备，并备好急救药品、物品等。

2．介入导管室护士与病房护士核对病历、腕带，交接手术名称、血管穿刺入径、伤口情况、术中特殊情况及用药。

3．病区护士在接返途中加强病情观察；遇有危急重症者由医护人员共同护送回病房。

（五）病房与急诊科的交接

1．接到急诊科收住患者的通知，备好床单元，危重患者应备有抢救物品、药品、心电监护仪、吸氧装置等。

2．患者送至病房，积极与急诊护士共同将患者安全转运至病床。

3．与急诊护士交接病情、治疗措施、皮肤、管路及各类医疗文书。

4．记录入科时间，评估患者生命体征，通知医生查看患者。

5．做好入院宣教，完成护理记录。

（六）CCU与病房的交接

1．病房护士接到CCU转患者的通知，应备好床单元、吸氧装置、心电监护仪等设备。

2．将患者移至病床。

3. CCU护士与病房护士共同查看患者腕带，核对身份信息，查看患者皮肤、管路等，交接病情、治疗措施及各类医疗文书。

4．病房护士做好生命体征的监测，评估患者，进行入科宣教，通知医生查看患者。

5．及时完善护理记录。