第二章 乳腺疾病
病例1：急性乳腺炎
【实习医师汇报病历】
患者女性，25岁，因“产后3个月余，左乳胀痛伴发热3天”入院。患者自产后母乳喂养3个月余来，反复出现“涨乳”不适，于3天前始出现左乳胀痛，呈持续性，伴有发热，最高达39℃，偶有畏寒，自行给予热敷处理，但效果欠佳，患侧乳房开始出现跳动性疼痛，不能夜眠，遂今日急诊我院，查血常规示白细胞（WBC）18.9×109/L，中性粒细胞 88%，急诊拟“急性乳腺炎”收住入院。发病以来，一般情况可，大小便无特殊。自诉有类似病史，被诊断为乳腺脓肿，行手术治疗。
体格检查 体温（T）38.8℃，呼吸（R）20次/分，脉搏（P）92次/分，血压（BP）115/78mmHg。神志清楚，发热貌，双侧乳腺不对称，左乳房胀大，左乳腺乳头内陷，左乳晕区和乳房中央区局部红、肿、热、痛，未扪及明显波动感，左腋下扪及数枚肿大淋巴结，活动好，压痛明显。
辅助检查 血常规示白细胞 18.9×109/L，中性粒细胞 88%，其他实验室检验（包括肝肾功能、电解质）结果未见明显异常。
左乳腺超声提示左乳见低回声及絮状回声肿块，边界不清楚，内回声不均，内可见不规则暗区及密集点状回声。左侧腋窝探及数个低回声结节，边界尚清楚，形态规则。
诊断 急性乳腺炎。
治疗 完善入院检查，包括血常规等三大常规、凝血功能、肝肾功能、电解质，完善心电图、胸部X线片和超声检查。
（1）青霉素480万单位静脉滴注，每日2次。
（2）鼓励给予婴儿吸吮健侧乳房，吸乳器排空患侧乳汁。
（3）患乳局部按摩理疗处理。
主任医师常问实习医师的问题
目前考虑的诊断是什么？该疾病的临床特点有哪些？
答：（1）考虑诊断为急性乳腺炎。
（2）临床特点
①患者女性，产后3个月余，左乳胀痛伴发热3天。
②体格检查提示发热貌，左乳胀大，外上象限局部红、肿、热、痛，未及明显波动感，左腋下扪及数枚肿大淋巴结，活动好，压痛明显（图2-1、图2-2）。
图2-1 双侧乳腺不对称，左乳腺乳头内陷
图2-2 左乳晕区和中央区红、肿、热、痛，波动感不明显
③乳腺超声提示左侧乳腺炎超声改变。
结合患者临床特点、超声学检查，符合急性乳腺炎诊断。
主任医师常问住院医师、进修医师或主治医师的问题
对目前的诊断有何不同意见？了解哪些情况将有助于诊断？
答：需要了解患者是否有乳汁淤积和感染来源的风险。
（1）患者是否属于初产妇，产后多长时间发生上述症状。
（2）是否经常按时哺乳，是否每次将乳汁吸净，是否有婴儿吸吮困难而导致的损伤乳头情况等。
（3）既往是否有生育史和类似病史，是否有乳头内陷和乳头溢液的情况。
需要重点进行哪些体格检查？
答：（1）有无感染征象，包括发热貌等。
（2）患侧乳头有无内陷，有无排乳困难情况，乳头有无伤口。
（3）患侧乳房有无红、肿、热、痛情况，有无限局性隆起和波动感。
（4）患侧腋下有无明显肿大及触痛的淋巴结。
如果条件许可，最好还需要做哪些检查？
答：（1） 血常规需要注意有无白细胞核左移的细菌感染表现。
（2） 进行患者穿刺抽吸，是否能吸出脓液或感染性组织液。
（3）穿刺液还可行细菌培养及药物敏感试验，以利于选择抗生素。
【住院医师补充病历】
追问患者病史，患者自述婚前即有左乳头内陷的情况，近段时间因乳汁不能顺利排出，导致婴儿用力吸吮致左乳头疼痛，未予重视处理。
主任医师常问住院医师、进修医师或主治医师的问题
急性乳腺炎的鉴别诊断有哪些？
答：对于产后母乳喂养的妇女，短期内出现乳房红、肿、热、痛症状，体格检查发现乳房有明显压痛，张力增加，伴有红、肿，甚至有局部波动感，同时伴有全身感染征象，一般均可明确为急性乳腺炎。但在诊断思维上还要排除下列两个疾病。
（1）浆细胞性乳腺炎：多见于非哺乳中年女性，乳腺出现较长时间肿块，局部皮肤表面也可发红，但无剧烈疼痛，按压时会有轻中度疼痛，也可有乳头溢液，一般无化脓情况，也无全身感染征象。穿刺细胞学检查可发现大量浆细胞浸润而明确诊断。
（2）炎性乳腺癌：一般见于非哺乳女性，炎性乳腺癌可以大范围的乳房红肿为表现，局部皮温升高，但全身感染中毒征象和局部疼痛较轻，体格检查提示肿块质硬、边界不清楚，皮肤粘连浸润、或皮肤水肿及橘皮样外观，腋窝可扪及无痛性肿大淋巴结，穿刺细胞学发现癌细胞而确诊。
急性乳腺炎的治疗原则是什么？本例患者是否可以采取非手术治疗？
答：急性乳腺炎的治疗原则是消除感染和排空乳汁。
对于乳腺炎症刚刚起始，局部和全身感染征象明显，但尚未形成局限性脓肿的，建议先行非手术治疗。
本例患者局部查体和超声检查均未提示局限性脓肿形成，暂时无需手术治疗。
主要有哪些非手术治疗措施？
答：急性乳腺炎早期一般表现为急性蜂窝组织炎的软组织感染征象，治疗措施如下。
（1）抗感染：由于急性乳腺炎致病菌一般为金黄色葡萄球菌，通常首选青霉素，480万U静脉滴注，每日2次；或苯唑西林钠4g静脉滴注，每日2次；或头孢拉定2～4g，一日分4次注射，具体剂量结合患者情况。青霉素过敏者可使用红霉素。但切不可使用四环素、氨基苷类、喹诺酮类、磺胺药和甲硝唑类等，以免通过乳汁影响婴儿健康。
（2）排空乳汁：尽可能用吸吮器吸出患乳乳汁，配合局部按摩并用乳罩托起乳房，局部可热敷以促进炎症吸收。健侧乳房不停止哺乳，以减轻乳汁淤积。
（3）如有乳头皲裂应当用3%硼酸溶液清洗干净后外敷消炎软膏。
（4）在医生指导下的中医药等局部组织外敷治疗。
总之，由于急性乳腺炎是发生在哺乳特殊时期的感染，因此在有效抗感染的同时，同样值得重视的是，所有的治疗措施均应避免潜在的对婴儿的影响。
什么情况下需要采取停止哺乳措施？
答：由于考虑对哺乳期婴儿的影响，原则上不停止哺乳。但存在下列情况时，可酌情停止哺乳。
（1）乳房感染严重，其他手段无法缓解乳汁淤积。
（2）脓肿切开引流后并发乳瘘。
（3）具体方法为己烯雌酚1～2mg/次，一日3次，共2～3天。或采用溴隐亭和苯甲酸雌二醇等。
哪种情况需要手术治疗？
答：当局部检查有波动感，B超发现乳房内有局限性液性暗区或穿刺抽出脓液证实脓肿形成时，应当及时切开引流。注意敞开脓腔、通畅引流。
需要做哪些术前准备？
答：（1）明确脓肿的部位和范围：包括超声和穿刺。
（2）术前加强补液和抗感染支持治疗。
（3）了解有无手术的相对禁忌证，如严重的凝血功能障碍等。
（4）设计手术引流切口，有利于通畅的引流、防止乳漏和美观。
乳腺脓肿切开的方式有哪些？
答：（1）单纯切开引流（图2-3）。
图2-3 切开引流切口选择
（2）对口引流（图2-4～图2-6）：包括单个和多个象限。
图2-4 乳腺对口引流
图2-5 对侧象限对口引流
图2-6 四个象限乳腺对口引流
乳腺脓肿切开引流手术的要点是什么？
答：（1）切口引流选择：一般选在波动最明显处；皮下脓肿或乳房边缘脓肿，可选弧形或放射状切口；乳晕下脓肿可沿乳晕和皮肤交界处做半环状切口；乳腺内脓肿应以乳头为中心，行放射状切口，以免伤及乳腺管。切口过大易伤及正常乳管，过小易导致引流不通畅；乳腺深部脓肿或乳腺后方脓肿，可选乳房下缘切口；较大或较深脓肿，建议在脓腔对侧行对口引流。
（2）钝性彻底分离脓腔，通畅引流；过氧化氢（双氧水）和0.9%氯化钠（生理盐水）冲洗伤口。
（3）可以用碘伏纱布或含氯石灰硼酸（优琐尔）纱布填塞、引流，脓腔较大可选用软橡胶管。
急性乳腺炎患者术后处理的注意事项是什么？
答：（1）切开引流后，需要用胸罩或绷带等托起乳房，以减轻不适感。
（2）继续抗感染和对症处理，直至全身和局部症状缓解。
（3）对于感染严重者或乳瘘者，给予断乳。
（4）术后次日更换外层敷料，隔日换伤口内引流物，引流条应自内向外妥善放置，避免伤口皮肤先于伤口内肉芽愈合。如放置引流管者，应每天给予碘伏或生理盐水冲洗，待引流液清亮且小于5～10ml时，即可拔除引流管。
（5）对于引流后体温波动或伤口脓液经久不愈的，需要进一步检查原因，如有引流不畅或遗漏的脓肿或异物存在，需要分别恰当处理。
（6）术后可同时使用热敷、红外线等物理治疗方法，以促进炎症吸收。
术后有哪些可能的并发症？如何判断、处理？
答：（1）慢性乳腺窦道：急性乳腺炎术后引流不畅或异物残留均可导致慢性窦道形成；非哺乳期乳房脓肿多见于乳头或乳晕局部，除了常见的金黄色葡萄球菌致病菌外，还有厌氧菌和肠球菌等，容易导致脓腔的迁延不愈，形成慢性窦道。另外，乳腺结核感染容易形成窦道。
（2）乳瘘：乳腺炎手术室损伤乳管或感染严重导致腺叶组织严重破坏均可致乳瘘。
（3）结合胸部CT平扫和结核感染学证据，以排除结核感染。
（4）乳腺超声和窦道造影，了解病变情况。
（5）术中需要亚甲蓝窦道内注射，标记手术范围，彻底切除病变组织送病理和细菌学检查。
如何预防急性乳腺炎？
答：由于急性乳腺炎的发生多由于初产妇不能规律哺乳和将乳汁排净，或因乳头缺陷导致乳汁淤积，或同时存在乳头的损伤导致细菌的逆行感染导致，所以在预防措施上需要做到以下几点：
（1）规律、定时哺乳，必要时可依赖吸吮器辅助，尽可能每次排净乳汁。
（2）避免乳头受损，受损后也要保持乳头清洁，以免细菌逆行感染。
（3）一旦出现乳汁淤积的情况，需要尽快采用热敷等理疗措施，排空乳汁，一般均可见效。
（4）对于术前孕检发现严重的乳头内陷情况，需在产前提前处理。
（5）注意产后休息，多食新鲜果蔬等，提高机体免疫力。
【主任医师总结】
（1）针对急性乳腺炎红、肿、热、痛典型的临床表现，一般均容易明确诊断，诊断的关键在于对感染原因的判断，如是否属于常见的金黄色葡萄球菌感染，是否有结核杆菌特异性感染的可能性，这些都要结合病史、病情特点来分析，最主要的是获得细菌学证据。其次，对于脓肿的判断不够准确，主要是因为临床医生有时过分自信，忽视了乳腺超声的使用，过早切开引流不能达到治疗目的，或者由于乳房脓肿深在，未能判断而致使引流不及时，导致延误治疗，增加了患者痛苦。
（2）就本病例而言，患者尚未形成急性乳腺脓肿，治疗主要着重于控制感染和减轻乳汁淤积的问题，其关键点在于使用安全有效的抗生素，避免使用对哺乳期婴儿有影响的药物，理想的方法是在经验性使用青霉素的同时，行乳腺感染区的穿刺液细菌培养，再根据化验结果合理用药。但临床上往往是经验性用药。其次，尽全力解除乳汁淤积，这也是抗感染有效的关键，本患者经过吸乳和局部的按摩等处理，乳汁淤积缓解明显，抗感染治疗效果佳。
参考文献
张斌，曹旭晨.乳腺外科手术图谱.北京：人民卫生出版社，2008：45-48.