第三章 腹壁疝
病例1：腹股沟斜疝
【实习医师汇报病历】
患者男性，62岁，因“右腹股沟可复性肿块3年”入院。患者于3年前始发现右侧腹股沟处一肿块，无疼痛等不适，平卧时肿块消失，站立时肿块渐渐映现，最终约小鸡蛋大小，当时未予及时就诊。近1年来，自觉站立时肿块比以往增大，伴有突出处疼痛、发胀感，遂就诊于我院门诊，查腹股沟及阴囊超声提示为“腹股疝可能”，要求行疝带压迫治疗（图3-1），经近3个月的处理后，患者不能忍受疝带压迫的不适感，再度来院就诊并要求手术，门诊拟“腹股沟斜疝”收住入院。发病以来，一般情况尚可，大小便如常。
图3-1 疝带压迫治疗
体格检查 体温（T）36.4℃，呼吸（R）16次/分，脉搏（P）72次/分，血压（BP）135/75mmHg。神志清楚，全身皮肤黏膜无黄染、水肿等，心肺未及明显异常，腹部平软，未见胃肠型或蠕动波，全腹无压痛及反跳痛，站立时右腹股沟区可见一带蒂柄梨形肿块凸向阴囊（图3-2），肿块质软无压痛，平卧时肿块渐渐自行消失，外环口松弛，伸入扩大的外环，指尖有膨胀冲击感，按压腹股沟管内环，增加腹压后肿块不再出现。透光试验阴性。直肠指检未及异常占位，退出时指套无染血。
图3-2 右侧腹股沟斜疝，左侧腹股沟直疝
辅助检查 三大常规、肝肾功能、电解质等实验室检验结果未见明显异常。
腹股沟阴囊超声提示右侧腹股沟内可见肠管样回声，凸向阴囊，考虑右侧腹股沟斜疝。
诊断 腹股沟斜疝。
治疗 完善术前准备，包括血常规等三大常规、凝血功能、肝肾功能、电解质和血气分析检验，完善心电图、胸部X线片、肺功能和心脏功能的评估。拟行腹股沟疝无张力修补术。
（1）术前一天巡视病房，再次明确患者疝类型和病史，尤其是重要脏器的疾病史、手术麻醉史和药物史。
（2）根据病情特点确定手术和麻醉方案。
（3）准备好术中有可能使用的补片材料，并向家属交待使用的必要性和风险。
主任医师常问实习医师的问题
目前考虑的诊断是什么？该疾病的临床特点有哪些？
答：（1）考虑诊断为右侧腹股沟斜疝。
（2）临床特点
①右腹股沟可复性肿块3年。
②右腹股沟区可见一带蒂柄梨形肿块凸向阴囊，肿块质软无压痛，平卧时肿块渐渐自行消失，伸入扩大的外环，指尖有膨胀冲击感，按压腹股沟管内环，增加腹压后肿块不再出现。
③腹股沟阴囊超声提示右侧腹股沟内可见肠管样回声，凸向阴囊，考虑腹股沟斜疝。
结合患者的临床特点、超声检查，符合右侧腹股沟斜疝的诊断。
针对腹股沟疝有哪些辅助检查可以选择？
答：由于绝大多数腹股沟疝可以仅凭临床体格检查就能明确诊断，只有当早期疝不能明确诊断、了解复发疝状况或疝伴发并发症时为了评估病情，会选择如下检查。
（1）腹部X线：包括腹部透视和腹部平片，通过复查腹部X线观察是否存在肠梗阻、腹内疝绞窄坏死和穿孔有无情况。
（2）疝囊造影：通过腹腔穿刺将造影剂碘海醇注射液或碘帕醇（碘必乐）60～80ml注入腹腔，再取头高位摄片了解有无疝囊或疝囊情况，对原因不明的腹股沟区疼痛而不具有明显疝肿块的诊断有一定的价值，因该检查为侵入性检查，对患者可能有一定的伤害，目前应用较少。
（3）MRI和CT：尤其是MRI可以了解腹股沟形态、疝和周围组织的关系，以及术后评估疝补片形态变化、移位情况，对术后具有不良反应的，具有较好的临床价值。
（4）超声：目前应用较多的检查，因其具有实时、无创和可重复的特点，成为腹股沟疝的首选辅助检查，它可以清楚地显示腹壁层次和筋膜缺损以及疝内容物，动态观察疝内容物的血供情况，也能通过疝囊和腹壁下血管的超声判断疝的类型，同样也能鉴别其他腹股沟区疾病，如睾丸鞘膜积液等。
【住院医师或主治医师补充病历】
患者病史过程中具有典型可复性疝的临床表现，曾经接受过腹股沟疝带压迫治疗，但效果欠佳，加上患者不适感严重要求来院手术治疗，入院查体证实右侧外环口松弛和膨胀冲击感等。
主任医师常问住院医师、进修医师或主治医师的问题
如何建立腹股沟疝的临床诊断思维？
答：①是否是腹股沟疝；②是何种类型的腹股沟疝；③是否存在嵌顿和绞窄情况。
是否是疝？
答：具体来说，按如下程序：是否存在病变部位下坠和其他不适感；这种症状是否时有时无，且与体位变化有明确的关系；在疝好发部位是否可见半球形或梨形肿块，腹压增加时症状是否明显；是否能扪及疝环；是否能明确疝环和疝内容物的关系；是否有超声和CT等影像学证据。
本患者可见腹股沟区梨形带柄样肿物，肿块在站立、咳嗽或用力大便时出现，平卧或用手挤压后向腹腔内回入。查体具有明确的外环口松弛、膨胀冲击感阳性，透光试验阴性，故腹股沟疝诊断明确。
该患者属于何种类型疝？该患者是腹股沟斜疝、腹股沟直疝还是股疝？
答：根据患者疝环的位置可以明确为腹股沟区域疝。
腹股沟直疝：让患者平卧后回纳疝内容物，用手指按压住内环口腹壁投影区（腹股沟韧带中点上方一横指），再让患者站立或增加腹压，疝块不能突出，为腹股沟斜疝，反之则为腹股沟直疝。超声（图3-3、图3-4）也能明确。
图3-3 腹股沟直疝闭合时超声表现
图3-4 腹股沟直疝张开时超声表现
腹股沟股疝：多见于中年经产妇，肿块位于腹股沟韧带下方，对于一些不典型肿块，超声诊断多能明确。
腹股沟斜疝、腹股沟直疝和股疝的鉴别诊断，见表3-1。
表3-1 腹股沟斜疝、腹股沟直疝和股疝的鉴别诊断
故本患者属于腹股沟斜疝。
对目前的诊断有何不同意见？该腹股沟疝是否有嵌顿或绞窄的可能？
答：嵌顿性疝是指在以往有腹股沟疝病史的基础上，突然因腹压剧烈增加的活动导致腹股沟区不可回纳的肿块，伴有疼痛或肠梗阻症状，病情进展可导致不可逆的疝内容物坏死。本患者因疝内容物可以回纳，属于可复性疝。
什么是滑动性疝？该患者是否有滑动性疝的可能？
答：滑动性疝是指疝囊壁的一部分由结肠或膀胱等邻近组织构成。右侧多见盲肠或升结肠，左侧多见乙状结肠等。这些脏器的前方腹膜构成了疝囊的前壁，脏器的浆膜层构成疝囊的后壁。通常术前单凭症状难以绝对明确，术前超声或疝囊造影能明确诊断。该患者不能完全排除滑动性疝可能，需要在术中进一步明确。
还有哪些腹股沟区疾病需要和腹股沟疝相鉴别？
答：腹股沟周围区的肿块一般要和以下疾病相鉴别，临床工作中只要思维缜密，利用好超声等检查，一般不难做出明确的判断。
（1）睾丸鞘膜积液：一般肿块呈囊性弹性感，完全在阴囊内，睾丸在积液中而不能清楚地扪及，透光试验阳性（即用手电筒照射患者肿块阴囊侧，另一侧可见红色的光线，即为透光试验阳性）。
（2）精索鞘膜积液：肿块位于睾丸上方，无回纳病史，边缘清楚，有囊性感，牵拉肿块可上下移动，但无咳嗽冲击感，透光试验阳性。
（3）交通性鞘膜积液：肿块大小和休息、平躺、活动、站立因素有关，挤压肿块也可缩小，透光试验阳性。
（4）慢性淋巴结炎：为腹股沟周围区域可扪及活动性肿块，边界容易扪及，可能伴有引流区域的感染情况。
（5）圆韧带囊肿：位于腹股沟韧带上方的腹股沟内，肿块呈圆形，活动度大，有囊性感。
（6）大隐静脉曲张结节：肿块的增大和缩小与站立体位或咳嗽动作有关，按压股静脉近侧可使肿块增大，可伴有下肢其他部位的静脉曲张。
（7）睾丸下降不全：肿块多位于患侧腹股沟管，边缘清楚，患侧阴囊内不能扪及睾丸。
（8）髂窝部寒性脓肿或腰大肌冷脓肿多见于腰椎或骶髂关节结核病变患者，同时存在骶髂关节病理性症状，肿块位置多偏腹股沟外侧，边缘不清楚，有波动感，同时存在结核全身症状。
腹股沟疝的治疗思维过程如何？
答：①是否可以采取非手术治疗；②如果手术治疗，如何个体化选择手术方法；③如何把握疝手术的要点；④如何处理嵌顿疝、绞窄疝等的特殊情况；⑤如何防范术后并发症的术中要点。
腹股沟疝治疗的普遍原则是什么？
答：①识别疝囊并解剖疝囊颈部；②回纳疝内容物；③修补筋膜缺损。
腹股沟疝的非手术治疗适应证和方法有哪些？
答：（1）非手术治疗的适应证
①因1岁以下婴幼儿随着发育过程腹股沟斜疝有自行愈合的可能，可以暂不手术；
②对于高龄、体弱或伴有其他严重疾病而手术绝对禁忌的患者。
（2）非手术治疗的方法：针对腹股沟疝主要是采用医用疝带或者自制纱布绷带压迫。但临床中需要考虑长期反复使用腹股沟疝带可因疝囊颈经常摩擦变肥厚硬韧，反而存在会使嵌顿疝发病率增高的风险。因此，对于具有手术治疗绝对适应证的老年高龄患者还是优先考虑手术治疗。
如何处理存在腹压增高等相对手术治疗禁忌证的腹股沟疝患者？
答：腹压增高是腹股沟疝的诱发因素，也是传统疝手术治疗的相对禁忌证，但由于慢性咳嗽、哮喘、便秘、前列腺增生导致的小便困难和腹水等在老年患者中发病率很高，而且也很难彻底治愈，再加上这些慢性疾病还容易导致出现疝的急性加重，出现肠嵌顿或绞窄并发症，增加了病死率，故现有的疝治疗观点主张采取积极的手术治疗——无张力修补术，具体建议如下。
（1）慢性咳嗽和哮喘：术前尽可能地采取抗感染、镇咳平喘等处理，降低手术失败风险。
（2）便秘：术前和术后可给予乳果糖、复方聚乙二醇电解质散等药物通便。
（3）前列腺增生导致的小便困难：对于身体情况好、无其他合并疾病的中青年患者，建议先行处理前列腺增生问题，择期行疝修补术。对于存在严重并发疾病的高龄患者，可边行手术治疗，边处理原发疾病。
（4）肝硬化腹水：需要明确腹水原因，针对原发疾病进行处理，如心源性腹水需要强心利尿，肝源性腹水需要护肝利尿等。
（5）手术方式强调：对年老存在严重合并疾病的患者，采用局部神经阻滞下的腹膜前修补更为恰当，术后常规在补片前方放置负压闭式引流。
腹股沟疝的传统修补术有哪些？
答：（1）Bassini术：原理是重建腹股沟管后壁的斜度和长度，在精索后方将腹内斜肌、腹横肌和腹横筋膜三层结构间断缝合于腹股沟韧带（图3-5）。
图3-5 Bassini术
（2）Marcy术：主要是高位结扎切断疝囊，缝合周围肌肉和腹膜层，重建、缩小内环。
（3）McVay术：间断缝合腹股沟和直疝三角后壁，关闭股管，重建内环（图3-6）。
图3-6 McVay术
（4）Shouldice术：和Bassini术类似，缝合方法上有区别（图3-7）。
图3-7 Shouldice术
（5）Nyhus后进路修补术：在腹直肌后方和腹膜前间隙，修补腹横筋膜、髂耻束和耻骨梳韧带。
（6）Guarnieri内环重建术：缝合关闭原有内环，向内侧移位重建新的内环。
常见的腹股沟疝无张力修补的手术方法有哪些？
答：腹股沟疝无张力修补手术主要有如下三种基本术式，其他不同的手术方式均以此为基础，包括如下：
（1）加强腹横筋膜缺损或耻骨肌孔的腹膜前修补：Stoppa术。
（2）加强腹股沟管后壁修补：Lichtenstein术（图3-8）。
图3-8 Lichtenstein术
（3）针对疝环的修补：Plug手术。
腹股沟疝有哪些不同的手术路径？
答：分为开放式疝修补术和腹腔镜疝修补术。
（1）开放式疝修补术：包括腹膜前铺网法（Stoppa术）、平片修补法（Lichtenstein术）、网塞充填修补法（Mesh plug）、疝环充填式无张力修补法（Mesh plug and patch）及普理灵无张力疝修补法（PHS）。
（2）腹腔镜疝修补术：包括经腹腔腹膜前修补（TAPP）、腹腔内铺网修补（IPOM）和完全腹膜外修补法（TEP）。
腹股沟疝Gilbert分级如何？
答：Gilbert分级是依据解剖部位、疝环大小、腹横筋膜或腹股沟管后壁的完整不同分为7型。
1型：腹股沟斜疝，内环小于一指，腹横筋膜和腹股沟管后壁完整。
2型：腹股沟斜疝，内环于一指和二指间，腹横筋膜和腹股沟管后壁欠完整。
3型：腹股沟斜疝，内环大于二指，腹横筋膜和腹股沟管后壁不完整或疝囊进入阴囊。
4型：腹股沟直疝，疝环或缺损大于二指，腹横筋膜和腹股沟管后壁不完整。
5型：腹股沟直疝，疝环或缺损小于二指，腹横筋膜和腹股沟管后壁不完整。
6型：马鞍疝，同时合并直疝和斜疝。
7型：股疝。
根据术前判断和术中探查情况，如何做到合理选择个体化的手术方式？
答：根据不同的经济条件、医院条件、医生本身熟悉术式情况和患者疝的实际特点决定正规的疝修补方式。
1型：单纯行高位结扎疝囊，修补内环，年老患者为预防腹股沟疝复发可用平片加强后壁。
2型：充填疝环，平片加强后壁，可选用Kugel、PHS等。
3～5型：平片加强后壁，可选用Kugel、PHS等。
6型：可选用Kugel、PHS等，同时修补直疝和斜疝。
7型：可用网片充填股管，或用Kugel、PHS等修补耻骨肌孔。
如何选择腹股沟疝的麻醉方法？局部麻醉的方法要点是什么？
答：常用的麻醉方法包括椎管内麻醉、局部区域麻醉、静脉吸入复合麻醉和静脉麻醉。而局部区域麻醉具有创伤小、无需禁食和尿管留置、术中易判断疝囊和术后恢复好等优点，使得它成为首选的麻醉方式。方法要点如下。
（1）2%利多卡因20ml+生理盐水20ml+肾上腺素2滴，术前20min肌注哌替啶（杜冷丁）（无禁忌的话）。
（2）内环上一横指向外环方向浸润利多卡因10ml（肋间神经皮支），外环下精索旁注射利多卡因5ml（生殖股神经生殖支），于腹外腱膜下方髂腹下和髂腹股沟神经最上端分别注射利多卡因1ml，精索内环出口处内侧腹横筋膜和腹膜间的生殖股神经主干处注射利多卡因5～10ml，最后按需在精索和疝囊间等处注射少量利多卡因。
腹股沟疝患者术后治疗和监护的注意事项是什么？
答：（1）术后患者取平卧位，切口局部沙袋压迫，阴囊抬高24h。如行传统疝修补术的患者可屈曲患侧髋关节以减轻疼痛，卧床休息一周以上，无张力疝修补术患者可尽早下床。
（2）术后注意防止受凉，老年患者常规服用缓泻药通便。
（3）术后当天即可给予半流质食物，次日恢复正常饮食。
（4）手术7天后拆线，2周后恢复正常活动，3月内避免重体力活动。
术后有哪些常见并发症？如何判断、处理？
答：（1）切口感染：由于术中无菌原则把握不严、止血引流不彻底、留有死腔和患者全身情况差等原因引起，术后3～4天出现切口红肿等，必要时给予敞开引流，严重时需要在3～6月后拆除补片。
（2）精索、睾丸和神经并发症： 多表现为腹股沟区顽固性疼痛，长时间引起肌肉萎缩而致疝复发，可行诊断性腹股沟神经封闭确诊。防止损伤的要点在于将补片放于神经后方，避免压迫神经，解剖精索时，用纱布带牵开，不要大块钳夹止血。
（3）术后阴囊血肿：多因术中止血不彻底所致，如术前长期口服抗凝血药阿司匹林或华法林的，需要停药一周以上，处理可采取穿刺引流。
（4）疝复发：多因术中未能探查到合并疝而致遗漏，或网塞、平片等放置不舒展、固定不准确和感染所致，一旦发生，明确诊断后3～6个月可再行手术。
【主任医师总结】
（1）通过本病例的腹股沟斜疝的诊治过程，可以知道传统经典手术Bassini术等方法属于纯组织修补。它通过强行把联合肌腱缝合在腹股沟韧带和耻骨梳韧带上，使精索移位并改变了腹股沟管的形态和位置，在临床上取得了较高的成功率，但是由于这些手术方法尽管“非生理性地”加强了腹股沟管的后壁或前壁，但是仍然不能阻止腹腔高压情况导致腹内容物突向内环口，尽管已不再突入腹股沟管，但是仍然可以突入皮下或腹外腱膜下形成复发疝。因此，无张力疝修补术由于不改变腹股沟区正常解剖层次，在腹股沟管的后壁或腹膜前间隙放置了补片，原来薄弱的腹横筋膜和腹股沟管后壁得到了加强。随着组织相容性更好、抗感染能力更强的材料出现，将会使得无张力疝修补术得到更迅猛的进展。
（2）如果说经典的传统Bassini术没有建立在修复腹横筋膜基础之上，不符合现代解剖学原理，无张力修补术则是在充分理解腹股沟疝发病机制的基础上，尽可能生理性地恢复了其腹股沟区的正常解剖和生理功能。那么腹腔镜疝修补术通过改变手术入路，更好地践行了这一理念，可以减少切口疼痛，避免丧失生理性功能，而且可以探查双侧盆腔孔隙，同时处理双侧疝。
（3）对于本患者，根据长期使用经验和患者疝的分型特点及经济条件等因素，选择了开放式的Lichtenstein术（李金斯坦补片修补术），术后的随访证实患者各方面恢复良好。因此，对于疝修补手术方法的选择，应该说“没有最好的，只有最适合的和更好的疝修补方法”，个体化治疗成为现代疝治疗模式的核心内容。
参考文献
［1］ 陈双.腹股沟疝外科学.广州：中山大学出版社，2005：84-180.
［2］ 陈杰.实用疝外科手术技巧. 北京：北京科学技术出版社，2008：58-106.