第二节 循环支持技术

一、非同步直流电除颤术

【适应证】

心脏骤停、心室颤动的抢救治疗。

【操作步骤】

①患者平卧位。

②迅速开放气道，放置口咽管或气管插管，进行人工呼吸。

③在准备除颤仪的同时，持续CPR。

④将两个电极板涂以导电膏，并分别放置于患者右锁骨中线第2肋下方及心尖部，紧贴皮肤。

⑤将除颤仪设置为非同步状态。首次充电能量200J（双相波150J）。

⑥充电完毕时，检查术者及他人确无与患者身体接触后开始放电。

⑦首次除颤后观察并记录即刻心电图。如室颤持续存在，可连续电击，能量递增（200J、200～300J、360J；SMART Biphasic双相波固定能量150J或逐步提升150J、200J、200J），直至转复成功或停止抢救。两次除颤间歇应持续CPR。

⑧如心电监测显示为心电静止，立即给予肾上腺素静脉注射（具体用法见“心肺脑复苏术”）。

⑨转复过程中与转复成功后，均须严密监测并记录心律/心率、呼吸、血压、神志等病情变化。

二、同步直流电除颤术

【适应证】

①无脉型室性心动过速。

②有脉型室性心动过速经药物治疗无效或伴有血液动力学明显异常。

③伴有血液动力学明显改变的室上性心动过速。

【禁忌证】

洋地黄中毒、病态窦房结综合征、严重房室传导阻滞、低钾血症者禁用。

【操作步骤】

①患者平卧于绝缘床或地面上。

②吸氧、持续心电监护、建立静脉通道，并做好气管插管等复苏抢救准备。

③安定10～20mg缓慢静注。同时，嘱患者数“1、2、3、4……”，直至神志朦胧、数数停止或睫毛反射消失，立即停止推药。

④将电极板涂以导电膏，并分别放置于患者右锁骨中线第2肋下方及心尖部，紧贴皮肤。

⑤检查除颤器同步性能，使之处于同步状态。

⑥选择能量100～200J（双相波100～150J）。

⑦充电完毕，确定周围人员离开床边，按“放电”钮。

⑧此时除颤电脉冲在心电图R波下降支或R波起始后30ms左右发放，以避开避开心房心室易损期。

⑨同时观察并记录心电图。如无效，可重复电除颤，每次能量可增加50J。

⑩除颤过程中与成功后，均须严密监测心律、心率、呼吸、血压、神志等变化。

三、择期同步直流电转复术

【适应证】

1.室上性心动过速 药物治疗无效并伴有明显血液动力学障碍者。

2.心房纤颤（房颤）

①心室率超过100次/分、常规药物不能控制，持续不超过1年，无明确附壁血栓及赘生物，无明显心脏扩大（心胸比例≤0.55），心功能Ⅰ～Ⅱ级。

②二尖瓣球囊扩张、换瓣、外科分离术成功后4～6周仍持续房颤。

③预激综合征伴极快心室率的房颤。

④发生于电生理检查时，射频消融术中的房颤。

3.心房扑动 药物治疗无效并伴有明显血液动力学障碍者。

【禁忌证】

①病程超过1年的慢性持续性房颤，尤其是重度二尖瓣病变者。

②左房明显扩大＞50mm，心房内有明确血栓或赘生物者。

③心脏扩大明显，充血性心衰者。

④风湿活动未控制者。

⑤心包疾患的活动期。

⑥各种呼吸功能不全者。

⑦甲状腺功能亢进者。

⑧电转复术后不能耐受药物治疗者，以及已有2次以上电转复不能成功者。

⑨严重电解质紊乱者，特别是低血钾和低镁血症者。

⑩心室率过缓≤60次/分，疑有窦房结、房室结功能障碍者。

【并发症】

体循环或肺循环栓塞、心律失常（包括室性心动过速、心室纤颤、心动过缓、心脏骤停）、肺水肿、低血压、呼吸抑制、心肌细胞损伤、局部皮肤灼伤。

【术前准备】

1.人员 医师1～2名，护士1～2名，必要时请上级医师、麻醉医师协助。

2.仪器准备 除颤监护仪、配备齐全的急救车、加压面罩、气管插管设备、呼吸机、紧急床边心脏起搏装置及临时起搏器。

3.患者准备

①术前检查电解质、心电图、出凝血功能。

②向患者及家属详细介绍治疗的目的、操作过程、预期效果及可能发生的并发症和对策，征得家属理解并签署知情同意书。

③术前清洁皮肤、备皮、禁食6h。

④建立静脉通道。

⑤保持呼吸道通畅，去除假牙等。

4.抗凝 新近有栓塞病史或疑有心内血栓者应实行不少于4周的抗凝治疗，常单独或联合应用抵克力得（盐酸噻氯匹定）250mg Bid，或华法令（华法林钠）3～5mg qd，或阿司匹林300mg qd。复律成功后仍继续用药至少3个月。

5.其他 电转律前1日，口服胺碘酮负荷量600mg/d；复律后600mg/d至总量10g，以后改维持量200～400mg/d。

【操作步骤】

1.体位 使患者平卧于绝缘床上，建立静脉通道，并做好气管插管等复苏抢救准备。

2.建立心电、血压监测

①监测电极避开除颤电极板放置的区域。

②监护选择R波明显且无干扰的导联。

③检查R波同步性能。

④记录术前全导联心电图、血压、呼吸状况。

3.吸氧

①建议面罩式吸入纯氧3～5min，增加患者氧储备。

②电击前应关闭氧气供应，避免电击火花引起火灾。

4.麻醉 镇静或全麻，以减少患者不适感和恐惧心理。

①安定：10～20mg缓慢静注。同时，嘱患者数“1、2、3、4……”，直至神志朦胧，数数停止或睫毛反射消失，立即停止推药。

②依托咪酯：0.2～0.4mg/kg，30～60s静注，该药作用短暂，短期麻醉和顺行性遗忘效果优于安定，不影响呼吸、循环功能。

5.能量选择 通常起始能量选100～150J，逐次增加，一般不超过300J。

6.电极板位置

①一个电极板放在右前壁锁骨下，另一个电极板放在心尖（左乳头左侧），两块电极板之间的距离不应小于10cm，这种方式迅速便利，适用于紧急电击除颤，称为“前尖位（前侧位或标准位）”，比较统一。

②一个电极放在右前壁锁骨下，另一个电极板放在背部左肩胛下。

③一个电极板放在心尖部，另一个电极板放在病人背后右肩胛角，通常称为“尖后位”，或“前—右肩胛位”。

④一个电极板放在左肩胛下区，另一个电极板置于左乳头下（左腋前线第5～6肋间）。

⑤两电极板分别置于左肩胛下区及胸骨左缘第4肋间水平，通常称为“前后位”。

7.电极板放置

①电极板表层充分涂布导电糊，紧贴皮肤适当加压。

②尖后位和前后位应使用一次性除颤电极膜，无须握持。

8.充电 按下充电钮同时再次检查下列事项：

①确认R波同步性能。

②病人是否已进入昏睡状态。

③选择的充电能量是否适当。

④氧气供应系统是否完全关闭。

⑤监护系统是否工作正常。

⑥工作人员是否不再与病人和铁床接触。

⑦有关人员各就各位。

⑧确认无误后迅速按下放电按钮至放电完成，观察电击效果。

⑨心律转复未成功则重新涂抹导电糊，在麻醉失效前适当增加能量重复电击。