20 镜面舌非独主胃阴枯竭

舌质之上，本应有苔。《医门捧喝》云：“观舌质，可验其证之阴、阳、虚、实；审苔垢，即知其邪之寒、热、浅、深。”故审察舌质舌苔的变化，是中医望诊的重要内容。其舌苔的形成，吴坤安云：“舌之有苔，犹地之有苔，地之苔，湿气上泛而生，舌之苔，胃蒸脾湿上潮而生。”由于舌苔“乃胃气之所薰蒸，五脏皆禀气于胃，故可借以诊五脏之寒热虚实也”（《形色外诊简摩》）。

病理条件下，若舌苔骤然退去，以致舌面光滑如镜，称为“镜面舌”，又称“光剥舌”。通常认为此舌象是阴津虚损，胃阴枯竭的表现。如《辨舌指南》云：“若骤然退去，不复生新苔，若如驳去，斑斑驳驳存留……胃气胃阴均被伤残，故现此候。”又云：“舌色鲜红，无苔点……阴虚火炎也。”《舌鉴辨正》亦云：“舌色绛红，无苔无点，光亮如镜……水涸火炎，阴虚已极也。”不少教科书，均皆宗于此说。如《中医诊断学》（上海科学技术出版社，1984）云：“舌面光洁无苔，无论何种舌色，皆属胃气将绝的危候……若红绛而光莹，是水涸火炎，胃肾阴液枯竭。”现行新世纪全国高等中医院校规划教《中医诊断学》云：“镜面舌色红绛者，为胃阴枯竭，胃乏生气之兆，属阴虚重证。”此是言其常，而更有其变。变者，不但不属“危候”，而且也不属“阴液枯竭”所致。临床所见，尚有属于下列诸证者。

1．脾胃虚寒而见镜面舌：王某，女，38岁。平素患有慢性胃炎，每遇受凉而症状加重，复因外感高热而服用大剂清热解毒之品，致胃脘痛1个月余，辗转求诊，疗效不佳。现症胃脘隐痛，倦怠乏力，面色暗滞，食欲不振，大便溏泻，舌体胖大，舌面光洁如镜，脉沉弱。舌、脉、症合参，辨证为脾胃虚寒证，治当温中健脾。

处方：党参、白术、茯苓各12g，焦三仙各15g，干姜、砂仁各10g，吴茱萸5g，甘草3g。每日1剂，水煎分2次服。

服药5剂后，诸症好转，舌生薄白苔，原方加减治疗半个月余而获痊愈。

按语：由此可见，诊治镜面舌不可拘于“胃阴枯竭，胃气大伤”之说，当详辨舌脉及全身症状，识其病机，不可用滋阴而生其舌苔，诚为深悟其病因病机之谛要也。（中医药学报，2000,5:6）

2．肝郁气滞而见镜面舌：患者，女，51岁。胃胀闷，纳呆半年之久。因生气后胃脘胀满，纳呆食少，日渐加重，胸痛，左胸尤剧，经某医院检查未发现异常，心电图正常。服西药无效，又服中药数十剂病情未见好转。刻诊，左胸部时有针刺样作痛阵作，胃脘胀闷，欲噫气而不能作，纳呆食少，饮食不馨，咽干口燥，两目干涩，视力锐减，舌质淡，光滑无苔，脉细。辨证为肝郁气滞，胃失和降，阴津亏耗，脉络失养，治以舒肝解郁，理气和胃，养阴生津，活络止痛。

处方：石斛、天花粉各15g，赤芍、白芍各12g，柴胡、香附、川楝子、佛手、延胡索、当归、麦冬、枳壳、甘草各10g。每日1剂，水煎分2次服。

服药5剂后，胸痛大减，胃脘胀满减轻，咽干口燥缓解，舌面可见少量舌苔，脉细。仍以原方加百合15g，台乌药10g，又服10剂而愈。（中医杂志，1996,2:84）

3．湿热郁滞而见镜面舌：那某，男，52岁。

两旬前吃沾黄油黏豆包和肥猪肉后，突然胸骨后痛，饮水或进食后加重，进而出现黄疸，浑身瘙痒，上腹压痛拒按，尿色赤。检查肝功能：黄疸指数30 U，谷丙转氨酶300 U（正常值100 U），麝香草本酚浊度试验6 U。舌光剥无苔呈镜面舌，质淡红少津，脉沉细。中医诊断为阳黄（胆热腑实证）。西医诊断为急性胆囊炎、胆石症。分析病机，胸骨后疼痛，上腹压痛拒按，得食痛增，均为里实证。全身出现黄疸，并瘙痒，尿色赤，此乃肝胆湿热郁滞，胆液疏泄不舒畅，泛溢肌肤所致。脉沉细，沉主里，细主气血不足，但证实脉细，显系中焦气机阻滞所致，不应作虚论。镜面色多主胃气阴虚而得饮食后痛增，又属胃实，故本例乃由腑气壅塞不通，阻碍脾胃气机升降，胃气不得熏蒸于舌，脾气不得布津于舌而形成镜面舌。脉症合参，脉舌似虚而非真虚，实由胆腑湿热郁滞，胃肠积滞壅塞，致使气机不得宣畅升发而使然。故属湿热郁阻肝胆，胆热腑实证。治以清湿热利胆通腑，方用大柴胡汤合茵陈蒿汤加减。

处方：茵陈30g，白芍20g，大黄15g，柴胡、法半夏、玄明粉（冲服）、延胡索、甘草各12g，黄芩、香附、栀子、郁金各10g，良姜5g。每日1剂，水煎分2次服。

服药2剂后，泻水样便，每日4次，腹痛大减。又服2剂，腹痛缓解。原方将元明粉减为6g，连服12剂，黄疸消退，舌上渐生薄白苔而润。共服35剂，肝功能正常，身体渐复而出院。（北京中医学院学报，1984,3:28）

4．胃寒气虚而见镜面舌：

王某，女，25岁。平素食欲欠佳，食后胃脘饱闷半年多。近来加重，饮食无味，每日食150g许，喜热饮，腹部畏寒，形体消瘦。查肝功能无异常，胃肠钡剂造影未见器质性改变，考虑慢性胃炎。疲倦乏力，脉沉缓无力，舌质偏淡而光滑无苔，呈镜面舌而润泽。分析病机，脾主运化，主四肢。食后饱闷，为脾失健运；疲乏无力，为脾气虚；喜热胃畏寒，为胃有寒。脉缓无力为脾虚，镜面舌质偏淡而润，为寒象，乃由胃寒气虚不能薰蒸于舌，脾气虚不能濡养于舌而形成镜面舌。治以温补脾胃，方用附子理中汤加味。

处方：党参15g，白术、神曲各12g，制附子（先煎）、炮姜、炙甘草各10g，吴茱萸5g。每日1剂，水煎分2次服。

服药6剂，胃纳及精神疲倦等均好转，脉缓较有力，共服24剂，诸症消失，舌生薄白苔。原方党参、白术加量，又进4剂以巩固之。（北京中医学院学报，1984,3:29）

5．脾肾阳虚而见镜面舌：王某，女，62岁。头晕目眩，时轻时重已5年。西医诊断为高血压病，2期动脉硬化。近半月来，眩晕又作，步履不正，夜卧少寐，目视不明，舌红苔光剥，脉弦大。初用滋阴降火，平肝潜阳，投镇肝熄风汤加减。眩晕未衰，饮食大减。改服西药，则恶心呕吐频作。细审其症，脉大无根，劳作则眩晕甚，口渴喜热饮。素嗜饮姜汤，腰膝足冷，溲清。证属命火不足，脾土失养。治以肾气合理中加减，药用干姜5g，山茱萸12g，肉桂5g，山药15g，牡丹皮12g，党参15g，龙骨15g，牡蛎15g，炙甘草5g。始恐过于温热，先拟轻剂。服后纳增晕减，去龙骨、牡蛎，加制附子10g，熟地黄12g，渐加重剂量。服10余剂，诸症若失，血压降至正常。

翌年王某去探亲，旅途劳累，眩晕又作。某医院处以中药服之不适，复诊时出示原方，医者以为如此舌象（舌红苔光剥），大剂温热，似难合拍。患者述其病史，服后果效。（辽宁中医杂志，1983,5:44）

上述病案说明，镜面舌并非都属阴津亏损。与此相反，临床尚有证属阴虚，而舌苔却呈现厚腻者。例如：

史某，女，65岁。头昏纳呆，日晡发热10余日不解。口渴不欲饮，大便秘结，尿频量少，喜和衣被而卧，有少汗，舌淡苔白厚腻，中带灰黄，脉弦数。初以上感治，服西药不效。

时值仲夏，作暑湿治，服霍香正气散、三仁汤之类，后见腹胀。以为病进，服达原饮、调胃承气汤增损亦无功。以其神疲肢倦，更用健中运脾，升阳祛湿法又不应。近3日，又出现左腰腿酸痛，牵引左腹，甚则不得转侧，纳食亦差，久思无良策。其老伴亦晓医理，言昔有类似发作，曾服滋阴药取效。今精神日益疲怠，试予西洋参5g调服，翌日告精神略爽，腰痛似减，自此恍然而悟，从阴虚图治。

处方：地骨皮15g，生地黄、生白芍、枸杞子、女贞子、人参、麦冬、火麻仁各10g，山茱萸、牛膝各5g。每日1剂，水煎分2次服。

调治周余，便通热退纳增，诸症亦随之而悉除。（辽宁中医杂志，1983,5:44）

可见临证舌苔望诊断病，既要守常，又要知变。