16 肝属中焦而非下焦论
“肝属下焦”之说，始见于温病学说盛赞的明清时期。继叶天士创温病卫气营血辨证理论之后，清代吴鞠通著《温病条辨》发展叶氏理论，又创立三焦辨证纲领，以阐述温病发生发展变化的一般规律。其云：“温病自口鼻而入，鼻气通于肺，口气通于胃。肺病逆传则为心包，上焦病不治，则传中焦，胃与脾也。中焦病不治，即传下焦，肝与肾也。始上焦，终下焦（《温病条辨·中焦篇》）。”后世相袭其说，谓肝属下焦，沿用至今。如《中医学基础》教材就云：“现常用的上、中、下三焦，主要是用于人体部位的划分，即横膈以上为上焦，包括内脏心与肺；横膈以下到脐，为中焦，包括内脏脾与胃；脐下为下焦，包括内脏肝、肾、大小肠、膀胱等。”
然而，从脏腑分属上、中、下三焦而论，无论就其解剖部位，生理功能，还是病理变化及诊断来辨析，肝当属中焦，而非下焦也。现论证如下。
解剖部位，肝居中焦
中医三焦学说对人体部位的划分，《难经·三十一难》云：“上焦者，在心下，下膈，在胃上……中焦者，在胃中脘，不上不下……下焦者，当膀胱上口。”杨玄操对此注释云：“自膈以上，名曰上焦；自脐以上，名曰中焦；自脐以下，名曰下焦。”肝位于右胁，在腹腔之下，根据三焦学说，从现代解剖学角度来看，肝属中焦，医者皆知，毋容置疑。然而更重要的是要在中医本身的认识中，来探求它的依据。
《内经》对肝脏的位置未有专论，但《素问·金匮真言论》云：“腹为阴，阴中之阴，肾也；腹为阴，阴中之阳，肝也。”著名《内经》注家王冰对此解释云：“肾为阴脏，位处下焦，以阴居阴，故谓阴中之阴也。”“肝为阴脏，位处中焦，以阳居阴，故谓阴中之阳也。”这里不但明确指出了肝“位处中焦”，而且与肾相对比，从阴阳分属上，阐明了肾处下焦，肝位中焦的道理。实际上也就否定了肝、肾同属下焦之说。同时，从对肝的病症描述来分析，《内经》本身对此已有较为明确的认识。《灵枢·胀论篇》云：“五脏六腑者，各有畔界，其病各有形状。”那么，肝脏“畔界”与病之“形状”如何呢？如《灵枢·本脏篇》云：“肝大则逼胃迫咽，迫咽则苦膈中，且胁下痛。”“肝偏倾，则胁下痛也。”该经文指出，肝大则压迫胃腑，牵扯食道而形成膈中证，且胁下作痛。由此可见肝脏位于胁下，与胃相邻，同属中焦。《灵枢·胀论篇》云：“肝胀者，胁下满而痛引小腹。”从病理上又揭示了肝脏的位置，“胁下满”即肝脏本病，“痛引小腹”乃是经络所属。与“胆胀者，胁下痛胀”相参，进一步证实了肝胆同居中焦。《灵枢·本脏篇》又指出：“广胸反骰者，肝高；合胁兔骰者，肝下；胸胁好者，肝坚；胁骨弱者，肝脆；膺腹好相得者，肝端正；胁骨偏举者，肝偏倾也。”说明肝位之高与低、正与倾及肝脏之坚与脆，均可从胸部、肋骨及胸胁连接处的外观得以推测。其肝居胁里，位于上腹，更是明矣。
肝的解剖部位，在其他医籍中亦有诸多记载。如元代滑伯仁《十四经发挥》指出：“肝之为脏……并胃著脊之第九椎。”明代李梴《医学入门》云：“肝之系者，自膈下着右胁肋下。”清代王清任《医林改错》对肝的部位与形态有更为明确的描述：“肝四叶，胆附于肝右边第二叶，总提长于胃上，肝又长于总提之上，大面向上，后连于脊。”这些有关肝脏解剖部位的记载，与现代解剖学中所及的肝脏大体相似。尤其是王清任已观察到肝大面向上，后连于脊，位于胃之上，这与肝的实际位置系上界与膈穹窿相吻合，后缘紧贴腹壁大抵一致。中焦，是指膈以下脐以上的部位。从古代医籍有关解剖部位的记载，不难看出肝位当在中焦。
生理功能中焦如沤，肝胆脾胃共参
关于“三焦”的生理功能，《灵枢·营卫生会篇》高度概括为：“上焦如雾，中焦如沤，下焦如渎。”所谓“中焦如沤”之“沤”，是对中焦腐熟消化食物作用的形容。然而这一功能，既有脾胃主司，又有肝胆参同。肝主疏泄，胃主受纳，脾主运化，脾胃对饮食物的消化吸收过程，离开了肝的疏泄功能是不能完成的。正如《血证论》所云：“木之性主于疏泄，食气入胃，全赖肝木之气以疏泄之，而水谷乃化。”《素问·宝命全形论》亦云：“土得木而达。”反之，脾胃化生精微，也输养于肝胆，即《内经》“食气于胃，散精于肝”之谓。肝体阴而用阳，只有体阴充足，用阳方能正常；用阳正常，方能保持肝木生脾土的协调关系。由此可见，土需木疏，木赖土荣，肝胆与脾胃，在生理上相互支持、制约，共同完成“中焦如沤”的职能。
胆属中焦，无可争议。然而胆与肝相连，胆汁乃肝之余气积聚而成。胆汁的分泌与排泄，也是肝主疏泄的一个重要方面。肝之疏泄正常，则胆汁能正常地分泌和排泄，有助于脾胃的运化功能。就气机升降而论，中焦为升降之枢，脾主升清，胃主降浊，相反相成。而要维持中焦升清降浊的协调平衡，肝在生理上主升、主动、主疏泄条达的功能起着至关重要的作用。无论肝的疏泄功能减退，还是肝的升发作用太过，均会影响中焦气机的疏通畅达，从而出现临床常见的肝脾不调与肝胃不和之证。就血液方面而言，肝脾协和，同生血气。血之生化，主在中焦。即《灵枢·决气篇》所云：“中焦受气取汁，变化而赤，是谓血也。”过去，都把中焦生血的功能皆归之于脾胃，这是片面的。肝与中焦血之化生有着不可分割的联系。首先，“泌糟粕，蒸津液”，是肝疏脾运的结果，因此，化精生血的功能，不应全归于脾胃，应包括肝在内的整个中焦。同时，肝脏本身也能生血，《素问·六节脏象论》云：“肝者……以生血气。”叶天士《本草经解》亦云：“肝者，敢也，以生血气之脏也。”肝生血其来源有二，一是受脾散之精而化血，即《内经》“食气入胃，散精于肝”之谓；二是受肾泄之精而化血，即《张氏医通》所云：“气不耗，归精于肾而为精；精不泄，归精于肝而化清血。”说明脾既主裹血，又主生血；肝既主藏血，又主化血；肝脾同居中焦，共主血液化生。
综上所述，凡谷物之消磨，精微之输布，血液之生化，这一“中焦如沤”的功能，都是肝（胆）与脾（胃）所共司，既然脾胃属中焦，肝胆亦当不例外。由此，有必要对中焦的功能含义进行重新认识，应重视肝胆在中焦的生理作用。
病理变化，肝胆脾胃互累
病理上，肝失疏泄，最易影响中焦脾胃的升清降浊功能。脾之升清失司，在上则为眩晕，在下则为飧泄。胃之降浊障碍，在上则为嗳气呃逆，在中同为脘腹胀痛，在下则为大便秘结。故肝失疏泄，侮脾犯胃，所谓“木旺乘土”，为临床常见的中焦病症。肝气郁结，影响胆汁的分泌和排泄，而出现胁下胀痛，口苦泛恶，纳食不化，甚则黄疸等症。肝与胆、肝与脾胃在病理上的影响，即便是在吴鞠通《温病条辨》中亦有所论述。《温病条辨·中焦篇》第77条“加减人参泻心汤”方后按：“肝之与胆，合而为一，胆即居于肝之内，肝动则胆亦动，胆动则肝即随。”“其呕吐哕痞，有时上逆，升者胃气，所以使胃气上升者，非胃气也，肝与胆也。故前人以呕为肝病，今人则以为胃病已耳。”反之亦然，脾胃之病，常累及肝木。如脾胃湿热，郁久不化，往往熏蒸肝胆，而发为黄疸。脾虚生血无源，或脾虚统血无权，失血过多，又均可导致肝血不足。而月经过多，崩漏不止等症，有不少又系肝藏血脾统血之失司所致。正因为肝胆与脾胃共居中焦，所以其病理变化也就相互累及而病证常相兼并见。
脉诊舌诊，肝胆位应在中宫
寸口诊脉，分为寸、关、尺三部。三部脉又可分别候测五脏六腑的病变。尽管在具体分属的对应部位上，《内经》《难经》《脉经》及《景岳全书》和《医宗金鉴》等各家意见略有不同，但在肝胆和脾胃应脉部位的认识上却是一致的。即左手关脉俱候肝胆，右手关脉皆候脾胃。王叔和《脉经·分别三关境界脉候所主第三》云“寸主射上焦”“关主射中焦”“尺主射下焦”，并云：“肝部在左手关上是也。”《医宗金鉴》遵《内经》诊脉之法，及王叔和平脉论所编的“四言脉诀”云：“右关脾胃，左肝关膈胆。”并注释云：“关候膈中，主中焦也。”关部脉诊主中焦，右关应脾胃，左关应肝胆。脾胃者，中焦也，故肝胆亦属中焦自可印证。
察舌望苔，分部诊病，其方法有二：一是以脏腑分，一是以三焦分。以脏腑分者，舌尖部属心肺，舌根部属肾，舌中部及两旁属脾胃与肝胆。以三焦分者，舌尖部属上焦，舌中部属中焦，舌根部属下焦。以舌之同部位分候三焦所属脏腑来分析，肝亦非下焦，而当归于中焦。由此可见，无论脉诊，还是舌诊，前贤早已把肝胆和脾胃同列于中焦了。
肝位在中与“纲领”在下，概念有别
前面我们已经辨析，肝的解剖生理位置当在中焦，那么吴鞠通在《温病条辨》中为何曰肝在下焦呢？吴氏所云：“肝属下焦。”是其在创立三焦辨证纲领中提出的，细析《温病条辨·中焦篇》提出此说的原文，他之所以把肝入在下焦立论，其根据无非是由于温病后期，因热邪久羁，肾水劫烁，肾阴耗损，水不涵木，而出现了手足蠕动、瘈疭等肝之虚风内动的证候。但是应该看到，三焦辨证作为一种辨证纲领，远远不只是脏腑位置的分部概念了。它除了病位的概念外，尚包括发病情况、病势传变、病证特征、病期早晚、证治规律等内容的综合体系的疾病纲领性辨证概念。因此三焦辨证中的下焦肝病，就不应只局限于肝的病位去理解。这犹如六经与六经辨证、卫气营血与卫气营血辨证一样，不能将生理的六经、卫气营血的概念，与辨证纲领的六经辨证、卫气营血辨证的要领混为一谈。正是由于三焦辨证并非单纯的病位概念，所以《温病条辨》在下焦病辨证中，不但论述了肝肾病变，尚论有胃阴虚“不思食”的“益胃”汤证及“五汁”汤证，胃不和“彻夜不寐”的半夏汤证，肺寒饮阻“倚息不得卧”的小青龙汤证，太阳三疟“腹胀呕水”的温脾汤证等。显然，不能据此而认为肺、胃、脾亦属下焦。
由是可见，吴氏将肝病归属于下焦辨证中，并不是从脏器位置上立论的。肝属下焦之说，是一个特定的辨证概念，不能因此而改变肝在解剖生理上归属中焦的特征，从而造成理论上的模糊、混乱。
重新认识中焦与中气的概念
肝位中焦的辨析，其意义不仅关系到肝的部位问题，还在于由此而认识中医的某些基本理论概念。
中焦，言部位；中气，言功能。然而，长期以来，由于将肝归属于下焦，因此每当一提及中焦，人们就认为单指脾胃而言；论及中气，就是指脾胃之气。脾胃习惯性地成了中焦的代名词，忽视了肝胆在中焦的地位和临床价值，这是片面的。其实，中焦包括肝胆与脾胃；中气包括肝胆之气与脾胃之气。临床上我们常把胃、肾、肝下垂和子宫下垂、脱肛等病辨为中气下陷，且每每治以补中益气汤。然而，细析脏器下垂之病理，不独责之于脾，而与肝的关系甚大。肝主筋，脾主肉，肝气虚则筋弛，脾气虚则肉缓；肝主气机之疏泄，脾为气机之枢纽；肝气虚则气滞下重，脾气虚则气陷不升，故而有脏器下垂之症，均是“中气”的病变。补中益气汤是治中气下陷之主方，从组方药物来分析，方中柴胡后世称有“升提”的作用，这里所谓“升提”，并非是直接升提脾胃，实是疏肝以达之。脾胃肝胆同居中焦，肝气升则脾气亦升，正如刘渡舟教授所指出的：“所谓升发作用，并非柴胡本身具有上升的作用，而是通过其疏肝的功能使气机上行，从而产生升发作用。”可见，补中益气者，补中焦肝脾之气也；升提中气者，升提中焦肝脾之气也。
明确肝处中焦，无疑会对中焦疾病有一个新的辨证指导思想，对提高中焦病的疗效大有裨益。有姜氏曾治一上腹疼痛（十二指肠球部溃疡）患者，诊为脾胃虚寒，治自拟三白汤（白芍、白芷、白及）合小建中汤，疼痛略减，却增腹胀，思之脉弦细，是肝虚不疏，遂加黄芪、柴胡，3剂痛止胀消，食欲亦增。后以原方作散，服之月余，钡餐透视溃疡消失。可见，治中焦之病，当时刻不忘肝居其位。中焦、中气，非惟脾与胃，尚应包括肝与胆。