第三节　脾脏象理论的初步确立

脾在五行中属土，在五脏阴阳中属阴中之至阴。人体出生后，各脏腑组织器官皆依赖脾所化生的水谷精微以濡养，脾在整个人体生命活动过程中占有重要地位，故称脾为“后天之本”。脾脏理论是脏象学说中十分重要的内容。

一、脾脏象理论导源

对于脾脏的理论认识，《内经》《难经》奠定了基础。后世医家以《内经》《难经》为基础，重视脾脏象理论的研究，并对脾的运行规律与功能特点不断地探索与整理。

（一）脾的阴阳属性

《素问·金匮真言论》：“阴中有阳，阳中有阴。言人身之脏腑阴阳，则脏者为阴，腑者为阳。肝、心、脾、肺、肾五脏皆为阴，胆、胃、大肠、小肠、膀胱、三焦六腑皆为阳。”这里是从脾所属脏腑的角度来看，脾为脏，属阴。“腹为阴，阴中之至阴，脾也。”阴阳具有相对性，在人身体位上来说，背部属阳，腹部属阴，因而从脾所处位置而言，言脾为阴中之至阴，是从实体层面表达了脾的阴属性。

《素问·经脉别论》：“饮食入胃，游溢精气，上输于脾；脾气散精，上归于肺；通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行，合于四时五脏阴阳，揆度以为常也。”记述了脾对精气具有“行”和“散”的作用，这些作用体现了脾阳的功能，又在功能层面表达了脾的阳属性。对于脾之阴阳属性的认识，早就有学者认为“体阴而用阳”非独肝也，五脏皆有“阴体”“阳用”之共性。

（二）脾的五行属性

脾在五行属土，《素问·金匮真言论》：“中央为土，病在脾，俞在脊。”“中央黄色，入通于脾，开窍于口，藏精于脾，故病在舌本，其味甘，其类土。”《素问·阴阳应象大论》：“中央生湿，湿生土，土生甘，甘生脾，脾生肉，肉生肺，脾主口，其在天为湿，在地为土，在体为肉，在脏为脾，在色为黄，在音为宫，在声为歌，在变动为哕，在窍为口，在味为甘，在志为思。思伤脾，怒胜思；湿伤肉，风胜湿；甘伤肉，酸胜甘。”脾在方位为中央，中央属土，在六气为湿。天之六气生地之五行，故曰湿生土。五味中甜味能够滋养脾脏，因此云甘生脾。这里的脾生肉又是“清阳实四肢”涵义的体现，言四肢肌肉的发达有赖于脾之清阳之气的滋养。肉生肺则是五行中土能生金的体现。色黄、音宫皆是土行之特性。脾之变动为哕，即呕吐，这是脾主运化功能异常的表现。脾在志为思也即思虑过度易伤及脾土。《素问·五脏生成》：“脾之合肉也，其荣唇也，其主肝也。”“色味当五脏：黄当脾、甘。”《素问·宣明五气》：“五味所入：甘入脾”，“五气所病，脾为吞”，“五精所并：精气并于脾则畏”，“五脏所恶：脾恶湿”，“五脏化液：脾为涎”，“五味所禁：甘走肉，肉病无多食甘”，“五脏所脏：脾脏意”，“五脏所主：脾主肉”，“五劳所伤：久坐伤肉”，“五脉应象：脾脉代”。

可见，脾脏在五行属土，五行在方位、气候、五味、五色、五音、五变、七窍、五体、五声、五志中均有相应的规律。土行应中央；在气候为湿，湿润则土气旺而能化生万物，故曰湿生土；《尚书·洪范》：“土爰稼穑，稼穑作甘”，故曰土生甘味，五味过及则伤及五体，故曰甘伤肉，五行中木克土，酸味在五行属木，故曰酸胜甘；黄色为土之色；五音配属五行，宫音应土气而平稳；五行应五脏而生五种病变，脾与胃相表里，胃的病变常为胃气上逆，这里的“哕”为干呕之意，乃胃气上逆之表现；在官窍为口；在情志为思；情志过极则伤本脏，故曰，思伤脾，五行中木克土，怒在五行属木，故曰怒胜思；在五体属肉，五气过极则伤及五体，故曰湿伤肉，五行中木克土，风在五行属木，故曰风胜湿。脾脏在五行属土，根据五行的取类比象，进一步分析了脾脏在方位、气候、五味、五色、五音、五变、七窍、五体、五声、五志中相应的规律。

（三）脾的脏腑属性

脾位于中焦，在膈之下。脾主运化、统血、升清、输布水谷精微，为“气血生化之源”。机体生命活动的持续和气血津液的生化，都有赖于脾胃运化的水谷精微。《素问·金匮真言论》：“肝、心、脾、肺、肾五脏皆为阴。”明确了脾的脏腑属性，脾在中医脏腑分类中归属于五脏。在书中对五脏六腑的生理特点有明确的概括，《素问·五脏别论》：“所谓五脏者，藏精气而不泻也，故满而不能实。”《灵枢·本脏》：“五脏者，所以藏精神血气魂魄者也。”脾作为五脏之一，具有五脏的共性功能特点即藏精气，脾的“藏”主要表现在脾主运化水谷精微，布散水谷精气，统摄全身气血上。

《素问·太阴阳明论》：“黄帝问曰：太阴阳明为表里，脾胃脉也，生病而异者何也？岐伯对曰：阴阳异位，更虚更实，更逆更从，或从内，或从外，所从不同，故病异名也。”指出了脾胃互为表里脏腑，但因其阴阳、虚实属性之差异，故病变亦有差异。《素问·太阴阳明论》：“帝曰：脾与胃以膜相连耳，而能为之行其津液，何也？岐伯曰：足太阴者，三阴也，其脉贯胃、属脾、络嗌，故太阴为之行气于三阴。阳明者表也，五脏六腑之海也，亦为之行气于三阳。脏腑各因其经而受气于阳明，故为胃行其津液。四肢不得禀水谷气，日以益衰，阴道不利，筋骨肌肉无气以生，故不用焉。”可见，脾胃脏腑解剖相连、生理相关，脾为胃行津液。

（四）脾的病证

脾喜燥而恶湿，故湿邪外感，易于困脾；而水湿内生，多与脾失健运有关。内伤脾胃，百病由生。脾脏病变又常影响他脏，导致其他脏腑的病变。

脾属五脏，主运化水谷，故脾病多有脾失健运，水谷运化失司的表现；《素问·脏气法时论》：“脾病者，身重，善肌肉痿，足不收，行善瘛，脚下痛；虚则腹满肠鸣，飧泄，食不化，取其经，太阴阳明少阴血者。”指出脾病实则身重、肌肉痿、足不收、行瘛疭、脚下痛，虚则出现腹胀肠鸣、泄泻、完谷不化的表现。“五脏所恶：脾恶湿”，“诸湿肿满，皆属于脾”，故脾病常表现为水湿不化，湿气困脾的表现。

脾主四肢肌肉，故脾病也常表现为四肢不用、肌肉痿软；《素问·太阴阳明论》：“帝曰：脾病而四肢不用何也？岐伯曰：四肢皆禀气于胃，而不得至经，必因于脾，乃得禀也。今脾病不能为胃行其津液，四肢不得禀水谷气，气日以衰，脉道不利，筋骨肌肉皆无气以生，故不用焉。”指出脾脏患病则会出现四肢不用，因脾为胃行津液，若脾病则水谷精微之气不能达于四肢之经脉、筋骨、肌肉，故脾病则会出现四肢不用的病变。

脾气宜升，与长夏之气相通应。《素问·脏气法时论》：“脾主长夏，足太阴阳明主治，其日戊己，脾苦湿，急食苦以燥之。”“病在脾，愈在秋，秋不愈，甚于春，春不死，持于夏，起于长夏，禁温食饱食、湿地濡衣。脾病者，愈在庚辛，庚辛不愈，加于甲乙，甲乙不死，持于丙丁，起于戊己。脾病者，日昳慧，日出甚，下晡静。脾欲缓，急食甘以缓之，用苦泻之，甘补之。”根据脾脏的五行属性，遵循五行生克制化的规律，则脾脏的起病、加重、持续、愈与不愈均对应不同的时间。在四时则脾病起于长夏，愈于秋，甚于春，持于夏；在一日则缓于下晡，愈于日昳，甚于日出，治疗上则用甘味缓之、补之，苦味泻之。

正常的脾脏脉象，其特点是柔和而起伏有节、从容均匀。《素问·平人气象论》：“平脾脉来，和柔相离，如鸡践地。”

《难经·四难》：“呼出心与肺，吸入肾与肝，呼吸之间，脾受谷气也，其脉在中。”“脾者中州，故其脉在中。”《难经·五难》“初持脉……与肌肉相得者，脾部也。”

《素问·宣明五气》：“五脉应象：脾脉代。”《素问·平人气象论》：“平脾脉来，和柔相离，如鸡践地，曰脾平，长夏以胃气为本。病脾脉来，实而盈数，如鸡举足，曰脾病。死脾脉来，锐坚如乌之喙，如鸟之距，如屋之漏，如水之流，曰脾死。”“真脾脉至，弱而乍数乍疏，色青黄不泽，毛折，乃死。”《素问·阴阳别论》：“凡持真脏之脉者，脾至悬绝，四日死。”

《素问·玉机真脏论》：“脾脉独何主？岐伯曰：脾脉者土也，孤脏以灌四傍者也。帝曰：然则脾善恶，可得见之乎？岐伯曰：善者不可得见，恶者可见。帝曰：恶者何如可见？岐伯曰：其来如水之流者，此谓太过，病在外；如鸟之喙，此谓不及，病在中。帝曰：夫子言脾为孤脏，中央土以灌四傍，其太过与不及，其病皆何如？岐伯曰：太过，则令人四肢不举；其不及，则令人九窍不通，名曰重强。”《素问·五脏生成》：“能合脉色，可以万全。黄脉之至也大而虚，有积气在腹中，有厥气，名曰厥疝，女子同法，得之疾使四肢，汗出当风。”《素问·脉要精微论》：“脾脉搏坚而长，其色黄，当病少气；其软而散，色不泽者，当病足胻肿，若水状也。”“尺内两傍则季胁也，尺外以候肾，尺里以候腹。中附上，左外以候肝，内以候膈；右外以候胃，内以候脾。”《难经·十六难》：“假令得脾脉，其外证：面黄，善噫，善思，善味；其内证：当脐有动气，按之牢若痛；其病，腹胀满，食不消，体重节痛，怠惰嗜卧，四肢不收。有是者脾也，无是者非也。”

（五）脾的养生与调护

《黄帝内经》中有非常丰富和有价值的养生思想，其中包含着顺应自然、形神兼养、保精护肾、调养脾胃等养生原则。

脾胃为仓廪之本，是饮食消化吸收的主要脏腑。《素问·上古天真论》：“岐伯曰：上古之人，其知道者，法于阴阳，和于术数，食饮有节，起居有常，不妄作劳，故能形与神俱，而尽终其天年，度百岁乃去。今时之人不然也，以酒为浆，以妄为常，醉以入房，以欲竭其精，以耗散其真，不知持满，不时御神，务快其心，逆于生乐，起居无节，故半百而衰也。”强调了合理饮食是保证人尽终天年的重要养生法则。随着生活水平的改善，今人少有饥肠辘辘，却常有饮食偏嗜、暴饮暴食、过量饮酒，这些都给脾胃带来极大的负担，即便胃将饮食得以受纳，但是脾却难以化，难以运，后天之本受损，则百病由生。

脾在志为意。《内经》所谓：“思伤脾。”思虑过度则会损伤脾气，使脾之气机升降失司，引发疾病，提示今人避免思虑过度、损伤脾胃而导致疾病，强调调畅情志也是养护脾脏的关键。

《素问·脏气法时论》：“脾主长夏。”长夏季多发消化系统疾病是由于脾与其他四脏的因时而变的适应性调节功能紊乱所造成，因此，在养生与预防方面，我们要着眼于“顺四时而适寒暑”的根本原则。具体而言，就是顺应长夏季节炎热、潮湿的特点以保护脾胃的纳运、升降功能，从而使机体保持健康状态。饮食调养上，强调长夏季节忌甘甜类食物，少饮酒，以免助湿，应采用淡补的原则，多食能够清热祛湿、健脾和中的食物，多饮水，少食容易上火的食物。由于脾虚，无论肉类或瓜蔬水果都要注意新鲜，顺应脾弱胃强的生理现象而调节饮食养生等。在起居上，由于处在夏秋之交，气温多变，稍有大意，就容易诱发感冒，此时不宜进行过激过量的运动，保存机体的能量。在情志上，由于脾胃不和影响肝的疏泄功能，此时应条达肝气，调畅气机，修身养性。

中医之脾属五脏，具有藏精气而不泻，满而不能实的特点；属阴，为阴中之至阴，在五行属土，取象比类，脾具有土行之特性；脾与胃结构相连，生理相关。脾病可以出现脾失健运、湿气困脾、四肢不用等疾病表现，同时“脾为孤脏，灌溉四旁”，“五脏中皆有脾气”，脾与其他四脏密切相关，故他脏疾病亦与脾脏相关，这也为今人研究“从脾论治”各系统疾病提供了理论依据。

二、脾脏象理论辨证论治的确立

辨证论治是中医学的基本特点，贯穿于中医学临床诊治的始终。脾脏象理论辨证论治由来已久，萌芽于《内经》时期，确立于仲景时代，并在后世不断发展完善。脾脏象理论辨证论治是中医辨证论治的重要组成部分。

（一）辨证论治理论体系的形成与发展

辨证论治是中医学的基本特点和文化精髓，其思想由来已久，并在几千年漫长的理论和实践中不断沉淀，直至其作为中医学基本特点而确立。辨证论治思想之端倪起于《黄帝内经》，早在《素问·方盛衰论》就有记载：“诊有大方，坐起有常，出入有行，以转神明，必清必静。上观下观，司八正邪，别五中部，按脉动静，循尺滑涩寒温之意，视其大小，合之病能，逆从以得，复知病名，诊可十全，不失人情。”文中指出医生诊病过程中一定要遵循一定的诊疗规范加以认真思考从而判断病因、病位、病性、病势、病机，以达到对病情的全面分析，最后得出正确的诊断。因此，辨证论治原则萌芽于《内经》时期，《内经》为辨证论治理论的形成和发展奠定了理论基础。后世仲景之六经辨证思想、叶天士的卫气营血辨证思想均源于《内经》。

辨证论治理论体系在中医药文化的理论研究和临床实践中不断发展。形成了八纲辨证、六经辨证、脏腑辨证、经络辨证、病因辨证、三焦辨证、气血津液辨证、卫气营血辨证等。这些辨证方法的形成不断发展和完善了辨证论治理论体系，同时也更加巩固了辨证论治理论体系在中医药文化中的重要地位。

（二）脾胃脏象辨证论治理论的确立

辨证论治是辨证和论治的合称，是中医学的整体观念、恒动观念和辨证观念的具体体现，是中医学认识疾病和治疗疾病的基本原则，也是中医学理论体系的基本特点之一，脾胃脏象辨证论治理论是辨证论治思想的重要组成部分，其理论的确立也是脾胃脏象理论进一步完备必不可少的一环。

中医学最早的辨证方法当属八纲辨证方法，它起源于《黄帝内经》，是中医学最基本的辨证方法，其思想贯穿于后世的六经辨证、脏腑辨证、气血津液辨证、经络辨证等辨证方法之中，然就脾胃脏象的辨证方法而言，本书着重探讨六经辨证、脏腑辨证两种辨证方法。

东汉·张仲景在《伤寒杂病论》中系统地提出了六经辨证方法，后世医家整理《伤寒杂病论》，将其分为《伤寒论》和《金匮要略》两部著作。其中，《伤寒论》中有关脾胃脏象的论述见于《伤寒论·辨阳明病脉证并治第八》《伤寒论·辨太阴病脉证并治》。

在六经辨证思想中包含了对于症状、体征、病因、病位、病性、病势、治则、治法、方药以及病情向愈的时间等完备的中医辨证论治思想，实为中医辨证论治思想确立的先驱。仲景对于脾胃脏象辨证论治的思想载于阳明病篇和太阴病篇，在辨证上既包含了经证的辨证也包含了腑证的辨证。“阳明之为病，胃家实也。”“太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。若下之，必胸下结鞕。”均是从总体上概括了阳明病证、太阴病证的总纲和具体表现。

《伤寒论·辨阳明病脉证并治》中详细记载了阳明胃经与阳明胃腑的疾病特点，其发病原因多责之于：①经络相传，太阳病如果误用发汗、攻下、利小便，则会导致津液受损，致使胃中干燥，太阳病则传至阳明经而引发阳明胃燥之病证。《伤寒论》称之为太阳阳明。②外邪侵袭阳明经表，进而循经入腑化热成燥，因燥成实或者宿食化燥成实，《伤寒论》称之为正阳阳明。③少阳病误用汗、吐、下，损伤津液，少阳之邪入于阳明，由热化燥成实，《伤寒论》称之为少阳阳明。

《伤寒论·辨太阴病脉证并治》中详细记载了太阴脾经和太阴脾脏的疾病特点，其发病原因多责之于：①脾之阳气本虚，加之寒湿之邪侵犯脾脏。②太阳病、阳明病误治或者少阳病失治、误治导致脾阳受损，外邪内侵。由此可见，早在《伤寒论》中已经强调了脾易为湿所扰，脾阳易虚，而胃则易为燥热所伤，胃阴易损的发病原因和机制。

在《内经》中，阳明经包含手阳明大肠经、大肠腑和足阳明胃经、胃腑，《伤寒论》中阳明经病变包含手、足阳明经、腑的病证，阳明胃经、胃腑发病的表现会出现如下特点：①邪犯阳明经表则表现为额头疼痛，面色红赤，目痛鼻干，夜卧不宁，发热恶寒无汗。治疗上则采用发汗解表，疏通经脉之法，在方药上采用葛根汤、麻黄汤、桂枝汤等方剂。②阳明胃腑热证，热在中焦，则出现胃热弥漫和胃热弥漫气津两伤的表现：症见身热、多汗、烦渴、脉象浮滑或洪大的表现。治疗上则采用辛寒折热法或者辛寒折热、益气生津两法并举，方用白虎汤、白虎加人参汤。③脾约证，脾约证乃是胃阳强而脾阴弱，使脾不能为胃行其津液，津液不能还入胃肠道所致的小便频数，大便硬结，数日不大便而无所苦的症状特点，本证临床表现虽提示其在病位在大肠，然析其病因病机则责之于脾胃。治疗上采用滋阴通便润下之法，方用麻仁丸。

在《内经》中，太阴经包含手太阴肺经、肺脏和足太阴脾经、脾脏，《伤寒论》中所言之太阴经病证则偏指足太阴脾经、脾脏的病证，足太阴脾经、脾脏发病的表现会出现如下特点：①太阴脾脏虚寒证，表现为腹满，时时作痛，呕吐，食不下，自利不渴。治疗上则采用温补脾脏之法，用四逆汤、理中汤一类方剂。②太阴经脉气血不和证，表现为腹满，时时作痛，或大实痛。治疗上采用疏通经脉，调和气血之法，用桂枝加芍药汤或者桂枝加大黄汤之类方剂。③太阴表证，表现为四肢剧烈疼痛，脉浮。治疗上可以采用解肌发表，疏通经脉之法，用桂枝汤。

综观《伤寒论》中对于脾胃脏腑疾病的记载，其已将脾胃疾病辨证论治的思想在六经辨证方法中充分体现，从阳明经、太阴经的角度分别详述了脾胃疾病发病的原因、机理、症状、体征、治法、治则、方药以及病情向愈的时间点，可见仲景实乃脾胃疾病六经辨证论治方法确立的鼻祖，而《伤寒论》也是脾胃疾病辨证论治原则确定的第一本医学经典著作。

仲景对辨证论治的贡献不仅仅是六经辨证，还包括脏腑经络辨证，《金匮要略》就是脏腑经络辨证的经典著作。脾胃脏象辨证论治思想蕴含其中。早在《黄帝内经》时期就提出“治未病”的理念，《素问·上古天真论》：“是故圣人不治已病治未病，不治已乱治未乱，此之谓也。夫病已成而后药之，乱已成而后治之，譬犹渴而穿井，斗而铸锥，不亦晚乎。”《素问·玉机真脏论》：“五脏相通，移皆有次，五脏有病，各传其所胜。”治未病思想在仲景的《金匮要略》书中得以具体化，《金匮要略·脏腑经络先后病脉证》：“问曰：上工治未病，何也？师曰：夫治未病者，见肝之病，知肝传脾，当先实脾。四季脾旺不受邪，即勿补之。中工不晓相传，见肝之病，不解实脾，惟治肝也。”文中所在肝病治脾的理念既是治未病思想的体现，也是五脏五行生克制化理念的体现，这一思想对于指导脾胃脏腑病变具有重要意义。脾胃为后天之本，气血生化之源，因此治未病思想在脾胃脏腑疾病的预防中意义非凡，而脾胃脏腑功能的调理对于人身整体的未病先防也起到至关重要的作用。

脏腑经络辨证思想阐释于《金匮要略》。其对于病因的分类提出：“千般疢难，不越三条，一者，经络受邪，入脏腑，为内所因也；二者，四肢九窍，血脉相传，壅塞不通，为外皮肤所中也；三者，房室、金刃、虫兽所伤，以此详之，病由都尽。”在发病与病理传变上，从整体观念出发，根据正与邪间关系、人体内部各脏腑之间的相互关系，提出“五脏元真通畅，人即安和”，以及“见肝之病，知肝传脾”等有关发病和病理传变的理论；在诊断上，通过四诊举例，结合八纲，把疾病的各种表现，具体落实到脏腑经络的病变上。文中对于脾胃疾病多有记载：“脾中风者，翕翕发热，形如醉人，腹中烦重，皮目而短气。”指脾中风的证候特点；“趺阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数，浮涩相搏，大便则坚，其脾为约，麻子仁丸主之。”指出脾约证候的病机、特点和治法方药。“心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂术甘汤主之。”此为脾胃阳虚饮停心下胃脘所致的痰饮，文中虽未明确指出所属证候，然以方测证，苓桂术甘汤乃温阳蠲饮，健脾利水之治法，从而判断证候类型。以方测证也是《金匮要略》对于辨证论治的另一重要贡献。“脾水者，其腹大，四肢苦重，津液不生，但苦少气，小便难。”此乃脾虚失运，水湿泛滥所致之水肿，腹大，四肢苦重乃是其辨证要点。由此可见，脾胃疾病脏腑辨证思想在《金匮要略》一书中得以确立。