Chapter 1　Etiology，Hazard，Epidemiology，Prevention and Control of Coal-burning Type of Endemic Fluorosis

Coal-burning type of endemic fluorosis, abbreviated as coal-burning fluorosis, is a kind of chronic fluorosis found among the residents living in some speci fi c geographic regions.These residents breathe fluoride polluted air and eat high fluoride contaminated foods in their households owing to burning high fluoride coal in the stoves without chimney for a long time for cooking, warming, and drying food.Coalburning fluorosis is a kind of biogeochemical disease and a life style related disease as well.It happens specif i cally in China characterized by large hazardous areas and is mainly distributed in the Three Gorges Region of the Yangtze River and the mountainous areas in the Southwest China.Dental fluorosis and skeletal fluorosis are the main hazard of coal-burning fluorosis.It can also lead to diseases related to non-bone tissues.Coal-burning fluorosis is a major public health problem in the affected areas because it can bring serious hazard to the health of the local residents, leading to poverty and hindering the economic development.Contents of etilogly, ways of fluorine intake, epidemic characters, treatment methods, prevention and control measures as well as related health standards of coal-burnig fluososis are introduced in this chapter.

第一节　病区的发现

我国燃煤型氟中毒病区的确认是在20世纪70年代。1975—1977年，湖北恩施地区调查发现，在地方性氟中毒严重流行的地区，饮水中的氟含量仅为0.21mg/L，而氟骨症的患病率却高达25.4%。与此同时，1976年贵阳医学院魏赞道教授领导的研究组发现，贵州省西部地区的毕节县（现毕节市七星关区）吉场区饮水含氟量在0.2mg/L以下，而氟斑牙患病率高达98.2%，氟骨症患病率高达25.5%，研究组认定这是在水氟低于卫生标准的情况下发生的一种新的氟中毒类型，他们进一步证明该地氟中毒主要是由食物含氟量高所引起的，当时认为植物性食物中的氟来自于富氟岩石和土壤。1977年和1978年，该研究组又对织金县和黔西县进行了氟中毒调查，结果表明：当地水氟含量极低（0.1mg/L），而岩石、土壤及食品含氟量较高，导致当地氟中毒流行的原因与毕节县一致。以后陆续有报道在贵阳市郊区和陕西南部的紫阳县、平利县、镇巴县及四川兴文县等地也有该种类型氟中毒病区的存在。

第二节　病区成因

长期以来，人们一直认为大多数食品氟含量都很低，氟中毒是由于饮水中较高氟含量引起的。但是20世纪70年代末期，在湖北恩施县、贵州省毕节县等地发现的氟中毒病区，当地饮水中的氟含量远低于国家饮水标准，这些病区的报道打破了只有饮水氟含量高才会引起氟中毒这一概念，被认为是一种氟中毒流行的新类型。这些病区发现之初曾被证明是由食物含氟量高引起的，因此被称作“地方性食物性氟中毒”或“食物型地方性氟中毒”，当时认为植物性食物中的氟来自于富氟岩石和土壤，但是这一观点在以后的工作中没有得到证实。

1980年，湖北省恩施地区卫生防疫站首次在公开出版物中指出粮食氟来源于土壤和石煤烘烤，该文提出了燃煤氟污染的途径。1981年贵阳市卫生防疫站发表“煤烟熏炕食物所致地方性氟中毒调查”一文，认为在熏烤过程中煤烟中的氟吸附和渗透进食品，使其含氟量显著增加。1982年中国科学院地理研究所对贵州氟中毒病区考察后发表论文再次提出了玉米和辣椒对空气中氟的吸收问题。以上研究中，作者都未排除植物从土壤中吸收富集氟的影响，尚认为病区土壤高氟可能会给当地粮食含氟量带来影响。中国科学院地球化学研究所在1980—1984年间对此类氟中毒进行了系统的研究，通过对贵州、云南、四川、湖北、湖南、河北、北京这类氟中毒典型病区的实地考察，并在贵州省织金县进行了大量现场试验工作，证实粮食中的氟含量与岩石、土壤中氟含量间没有正相关关系，从而肯定是由于煤烟烘烤过程中粮食吸收氟所致。同时，认为粮食干燥与储存方式比煤的含氟量更重要，但是在其他条件相同的情况下，煤中含氟量越高，氟中毒越严重。1986年陕西省地方病防治研究所发表文章将此种类型氟中毒定义为“燃煤污染型地方性氟中毒”，比较恰当地说明了氟毒素的来源，这一名称也一直沿用至今。

在燃煤型氟中毒病区，饮水含氟量一般在0.5mg/L以下，但当地用的煤含氟量很高，达到每千克煤含有数百毫克氟。加之当地有敞炉敞灶的烧煤习惯，煤在燃烧过程中释放出大量的氟，造成室内空气的严重污染。这些病区秋季多阴雨，每户都有一到两个常年不熄的敞烧的炉子，供做饭、取暖、煮饲料等使用，炉灶上方1.5～2m处置有荆条或竹子编的炕芭，谷物收割后即堆放在炕芭上任其干燥，使用前才取下加工。在长期烘烤过程中，粮食普遍受到污染，含氟量急剧升高，最高可达每千克上千毫克。玉米和辣椒是病区室内空气氟污染后的主要携氟载体，在以玉米为主食和以辣椒为副食的病区成为决定总摄氟量的主要摄氟来源。可见，燃煤型氟中毒患者所摄入的氟，不仅来源于煤氟对空气的污染，更来源于煤氟释放时对食物的污染。当然，在敞灶烧煤条件下，煤氟含量的多少直接影响到氟中毒的病情程度。

氟是煤中含量较高的元素之一。煤在燃烧时，其中的氟主要以HF及少量的SiF4、CF4等气态形式排出。煤中氟主要赋存于矿物里，氟的含量与灰分产率呈显著正相关关系。世界上煤氟含量大多在20～500mg/kg，算术平均值为150mg/kg左右。20世纪80年代末，湖北省对全省316份煤样进行了分析，平均氟含量为548.6mg/kg（范围为108～1744mg/kg）。21世纪初，吴代赦等曾在我国主要产煤的26个省、市和自治区采集了305个原煤煤样（不包括石煤），研究了中国煤中氟的含量及其分布。结果表明，中国煤的氟含量服从对数正态分布，90%的样品含氟范围为47～347mg/kg，宜用几何均值136mg/kg作为全国平均煤氟含量；而90%中国煤样的算术平均值为152mg/kg，与世界煤相比，中国煤氟含量并无异常。不同地质时代，如从早期的早石炭世到最近的第三纪，煤氟含量并未随成煤时代的早晚呈现有规律的变化；从褐煤到无烟煤，随着煤变质程度的增高，煤氟含量与变质程度之间亦没有必然的联系。煤中氟含量取决于氟元素来源的多少，包括泥炭形成时期、煤化作用时期的各种来源，如成煤植物本身的氟元素，以碎屑或溶液方式进入泥炭沼泽的氟元素，风力带入泥炭沼泽的氟元素（如火山灰），岩浆、热液、地下水等带入煤层的等等。我国幅员辽阔、成煤期多、煤田分布广，同地质时代的不同煤矿区（或者地质单元）可以具有相同条件，也可具有不同条件，造成不同地质年代等单一因素对煤氟含量的影响可能被其他各种因素的综合作用所掩盖，从而不容易发现其与煤氟含量之间是否具有明晰的规律。

吴代赦等调查各省（市、自治区）煤氟含量测定见表1-1。从地区分布上看，东北3省煤氟含量较高，吉林、辽宁和黑龙江煤氟几何均值分别为393mg/kg、252mg/kg和225mg/kg。华东的江西、华中的湖北、华南的广西、广东、福建和西南的四川煤氟含量也较高，几何均值分别为324mg/kg、280mg/kg、260mg/kg、192mg/kg、191mg/kg和190mg/kg。华北和西北聚煤区的各省煤氟含量都较低。从上述数据可以看出，东北地区煤氟含量较高，但实际上东北地区很少有燃煤型氟中毒的发生，这是因为东北居民使用的炉灶都是密闭的，并有使用烟囱的习惯。贵州省其煤氟含量的几何均值为99mg/kg，低于全国平均水平，却发生了最严重的燃煤型氟中毒，主要是因为敞炉灶烧煤和拌煤黏土的氟含量较高所致。

早在1985年，黔西南州卫生防疫站的研究人员发现，在用同一种煤烘烤食物等条件相同的毗邻地区氟中毒的程度并不一致，首次注意到拌煤黏土含氟量的差异。后来在湖南、云南、四川、湖北、广西、北京等省份的燃煤型氟中毒调查中均发现病区有使用煤泥，即黏土拌烧煤粉的习惯。在煤炭生产过程中，根据煤质的不同，会有不同数量的煤粉产生。煤粉价格低廉，贫困的农户不得不使用煤粉，而使用煤粉就不得不使用拌煤黏土，而黏土含氟量往往超过了煤的含氟量。全国的煤氟均值为136mg/kg，全国A层土壤（淋溶层，耕作层）的含氟均值为478mg/kg，取自B层（淀积层）土壤的拌煤粘土含氟量会更高。贵州织金县土壤表土平均含氟量为903mg/kg，显著高于中国土壤的平均水平，两个典型氟中毒病区拌煤用的粘化层土壤平均含氟量为6100mg/kg和2600mg/kg，个别样品达到16 000mg/kg。煤泥中黏土的含氟量、使用比例直接决定了煤泥的含氟量。长期以来，研究人员很少明确区分单纯的煤炭和煤泥样品，而是简单地混称为煤样。尽管煤泥中的氟源与其他类型煤，如块煤、石煤的氟源有所不同，但都是因为烧煤的行为产生了氟中毒。

我国的燃煤型氟中毒病区除了单纯煤燃煤型氟中毒病区和煤泥燃煤型氟中毒病区外，还有一种就是石煤燃煤型氟中毒病区。石煤是一种特殊的煤炭，生成于最早的聚煤期——早古生代，赋存在寒武系、志留系等古老地层中，是由菌藻类等低等生物在浅海环境下形成的。石煤主要分布于我国南方中高山区，少量分布于平原周围或低山丘陵区。陕西南部地区盛产石煤，广泛分布于大巴山和秦岭山区且与豫西、鄂西北和川东北相连成片，统称为秦岭含石煤条带。石煤的燃烧值虽低，但其含氟量特别高。调查显示，陕西紫阳县石煤平均氟含量达到2158.3mg/kg（范围1153.3～3762.9mg/kg），是渭北普通煤炭氟含量（平均189.4mg/kg，范围96～371.3mg/kg）的十倍左右。陕南石煤氟含量范围在140.0～4688.0mg/kg之间，均值为639.3mg/kg，远远高于全国其他地区煤炭含氟量水平。陕南形成的大范围燃煤型氟中毒病区就是因为敞烧石煤所致。

第三节　摄氟途径

氟源问题明确后，研究者们开始关注如何阻断人们接触氟源的方法和措施，开展干预措施研究的前提是系统的阐明摄氟途径。1987—1989年，在国务院的关怀和支持下，原卫生部和农牧渔业部组织中国预防医学科学院、中国地方病防治研究中心、哈尔滨医科大学在长江三峡燃煤型氟中毒重病区开展了历时三年的防治研究会战，系统地阐明了燃煤型氟中毒的摄氟来源和污染途径等众多科学问题。

调查表明，病区居民沿用传统的室内堆柴燃烧的方式燃用煤炭（无炉灶烟囱），造成煤炭缺氧燃烧，导致燃烧过程中排出大量的氟化氢和氟化物（NaF、Ca2SiF6和Na2AlF6）等污染物。煤燃烧时可以产生元素态氟，但氟是一种化学活性非常活泼的元素，它不能单独存在于空气中，极易与其他元素形成氟化合物。大部分氟形成气态的氟化氢和氟化硅，它们中的一部分吸附于颗粒物上形成气溶胶，故空气中氟化物（包括氟化氢等）是气态和气溶胶态共存，气态为主，气态氟占总无机氟的40.4%～84.7%。病区室内燃煤形成的颗粒物粒径绝大多数为＜10µm的可吸入颗粒物，它们易携带氟等有害物质随呼吸进入人体，并沉积在呼吸道。根据国际放射防护委员会（ICRP）呼吸道模型估算氟在呼吸道不同部位沉积量的研究表明，鼻咽区沉积量最多，达60%左右；肺泡区沉积量次之，在20%以上；其余沉积在气管区附近。不同状态的氟进入人体后吸收情况不同，如气态氟及水溶性氟较易吸收，导致氟摄入量更多，毒性更强。居民室内空气中气态氟占有相当大的比例，日加权平均浓度可高达颗粒物浓度的5～10倍，某些瞬间值还要高。现场调查中也发现，在部分病区居民饮水氟浓度不超标，且无煤火烘烤食物的习惯，日晒的粮食中氟含量不高，可是儿童氟斑牙检出率达88.5%，这是由于在采暖季节病区居民燃煤时室内排烟不畅，室内空气中氟化物浓度在0.026～0.104mg/m3。气态氟化物（氟化氢等）对人体毒性更直接，作用更强。由此，可以推断病区居民通过呼吸道吸入高浓度的气态氟化物是引起氟中毒重要途径之一。

空气中以气态和气溶胶态存在的氟化物会污染室内的食物和饮水，导致食物和饮水中氟含量显著升高，如经煤火烘烤的食物含氟量比新鲜食物高几十倍；室内储存方法不当的食物含氟量也随储存时间的延长而升高；用石煤烧水时，如未加锅盖可使水中氟含量显著升高，可从0.18mg/L升高至2.30mg/L，使低氟水变为高氟水。此外，煤中氟化物的赋存状态与粮食和水中氟化物的状态密切相关，如煤中水溶性氟含量高则被其污染的粮食中水溶性氟含量也高。食物和饮水中氟化物的赋存状态会影响氟的吸收，从而导致不同病区氟中毒患病率有差异。研究表明，氟化物的赋存状态可分为水溶性氟、酸溶性氟、有机氟和难溶氟，粮食和饮水中氟化物以水溶性氟酸盐类为主，水溶性氟占总氟的比例为76%～99%；酸溶性氟是粮食中可溶于稀盐酸的那一部分氟，其包括水溶性氟，因此，粮食中酸溶性氟占总氟比例比水溶性氟稍高，在82%～99%之间；粮食中有机氟和难溶氟在煤火烘烤过程中不增加。人们可通过消化系统摄入含氟量高的食物和饮水，从而导致氟中毒的发生。三峡防治试点的研究结果证实，燃煤型氟中毒病区居民的最主要摄入氟的途径是经消化道，占人体总摄氟量的95%以上。虽然有关资料谈到氟也可以经过皮肤及黏膜进入机体，但实际通过皮肤及黏膜进入机体的氟量甚微。

综上所述，燃煤型氟中毒病区居民的氟摄入途径较饮水型更为复杂，从人体摄入氟的生理途径来看，主要为消化系统和呼吸系统两种途径；从氟摄入的环境途径来看，则包括各种被氟污染环境介质，如煤火烘干和室内储存的粮食及蔬菜、室内空气和室内外的飘尘等。燃煤型氟中毒病区居民的摄氟途径见图1-1。

第四节　流行历史

我国燃煤型氟中毒的流行历史可以同流行区域内煤的开采和使用一起追溯到十分久远的年代。1934年，Kilborn首先注意到云南东北部、贵州西北部大约20 000km2范围内氟斑牙的广泛流行，并发现了一批“脊椎炎”的患者。1946年，英国传教士Lyth在世界著名医学杂志《柳叶刀》上首次报道了贵州省威宁县石门坎村氟中毒案例，当时认为是由饮水含氟量高所引起的，但这一结论是值得怀疑的，因为后来检测该村水样氟含量没有超过0.3mg/L。时隔30多年，也就是20世纪70年代末，湖北省恩施地区卫生防疫站、贵阳医学院和四川省宜宾地区卫生防疫站先后发现了本类型氟中毒，并经多家科研单位证实本类型氟中毒的氟源来自于“煤”。与此同时，多个省份也在地方性氟中毒调查中发现了氟中毒病情与水氟浓度并不相符的情况，这引起了国家的高度重视，要求全国各省份开展全面的调查防治。截至1986年，全国共有云南、贵州、四川（当时重庆属于四川省）、湖北、湖南、陕西、广西、江西、河南、河北、山西、北京和辽宁13个省（自治区、直辖市）发现有这种类型氟中毒，病区人口约三千万。燃煤型氟中毒继饮水型氟中毒之后，成为我国第二种分布面积广泛、受威胁人口众多、危害严重的氟中毒类型。从发现至今，我国燃煤型氟中毒病区范围整体上比较稳定，但在局部地区因为燃料结构的改变，一些地区由原来的非病区转变为病区，一些病区则因为不再烧煤而自然消失。

第五节　危　害

一、 骨相的损害

骨相损害是地方性氟中毒的特征性损害，包括氟斑牙和氟骨症。相对于饮水型氟中毒，燃煤型氟中毒患者由于摄入了更多的氟元素，以及生活条件更为困难，因此，氟斑牙和氟骨症的病情往往更加严重。

（一）氟斑牙

牙齿对氟中毒最为敏感。牙齿的慢性氟中毒称为氟斑牙，也称为氟牙症或氟斑釉症，是指在牙发育形成期间，因摄入过量氟化物而引起病理性改变的牙齿，氟斑牙是氟中毒的主要临床表现之一。人类氟斑牙主要发生在恒牙的发育期，即在出生后至6～8岁。在氟暴露水平高时，乳牙也可受累，其所见与恒牙相似但程度轻微，主要是釉面色发白，缺乏光泽，且主要侵犯上下颌的臼齿，故很容易被忽略。氟斑牙主要损害牙釉质，但也可累及牙本质和牙骨质。牙本质常见矿化不全，牙骨质可见继发性萎缩，特征性改变发生在牙釉质。氟斑牙发生后终生不退，轻者影响外观和美容，重者影响咀嚼及消化功能。

患氟斑牙的恒牙肉眼观察可见釉面呈白垩色条纹或斑块；釉面出现黄棕色至棕黑色着色；也可因釉质缺损而在釉面出现凹坑。白垩色区光镜下可见釉柱排列不规整、不紧密，围绕釉柱头部的弧形间隙增宽，使釉质呈现疏松多孔状。釉质呈现多孔性改变处发生矿化不全（低矿化），在扫描电镜下可见磷灰石结晶大小不等，形状不规则，出现一些显著增大的结晶（氟磷灰石结晶），晶体间的空隙增宽。矿化的不规则和结构不紧密，造成折光性不一致，致病变处釉质失去正常透明感而呈现为白垩色混浊。由于釉质的多孔性改变致外源性色素易于沉着，使釉面呈现着色改变。多孔性和低矿化主要发生在釉质表面的下方，使得釉质表面对机械磨损的抵抗力减弱，易造成釉质缺损而出现凹坑。

（二）氟骨症

骨骼的慢性氟中毒称为氟骨症，是指因摄入过量氟化物而引起以颈、腰和四肢大关节疼痛、变形，肢体运动功能障碍以及骨和关节 X 线征象异常为主要表现的代谢性骨病。在严重的氟中毒病区，在营养不良特别是钙摄入不足的情况下，少数氟骨症也可发生在儿童或少年，此时骨骼发育尚未完成，故同时影响骨塑建和骨再建；大部分氟骨症发生在成年，故仅干扰骨再建。初期仅有持续性的骨关节疼痛并伴有一般的中毒症状，影响患者生活质量，继续发展为中度可出现关节不灵活、运动功能障碍等体征，生活劳动能力降低，重度患者则伴有严重的关节活动障碍、肢体变形，劳动能力显著降低或丧失、生活不能自理，甚至卧床不起。

氟骨症属于代谢性骨病范畴，它并没有什么特异的骨病变，而是几种常见的代谢性骨病变以不同形式的组合。氟骨症的骨骼病变包括以下4类：

1.成骨活动增强，骨质增生，骨量增加，即骨硬化。

2.新形成的骨质矿化延迟，原已矿化的骨质被骨样组织取代，即骨软化。

3.破骨性吸收增强，骨质减少，即骨质疏松。

4.骨周软组织（关节囊、骨间膜、韧带、肌腱附着处等）出现矿化、骨化，即骨周软组织化骨。

氟骨症的各种病变在大多数病例常以不同比例混合存在，但以某一种或两种改变为主；同一病例不同部位的骨骼病变也不尽相同。如果只是单纯的骨硬化，病变限于骨内而不涉及骨周，通常不会产生明显的临床症状；如以骨软化、骨质疏松为主，同时兼有骨周软组织化骨，则可能发生骨骼畸形、病理性骨折，形成严重的致残性氟骨症。重症氟骨症晚期还可伴发广泛的关节软骨退行性变，形成氟性关节病。

二、非骨相的损害

氟的非骨相损害是氟中毒的重要组成部分，燃煤型氟中毒作为一种全身性的慢性蓄积性中毒，除了对骨相组织损伤明显外，对于非骨相组织也会造成一定程度的损伤。截至目前，针对燃煤型氟中毒非骨相损害的研究并不多见，因为该类型氟中毒为我国所特有，从而使研究范围和研究深度上受到限制。虽然燃煤型氟中毒的非骨相损害可能与饮水型氟中毒有所不同，但理论上饮水型氟中毒导致的非骨相损害在燃煤型氟中毒均可能发生。

（一）神经、肌肉、韧带影响

神经、肌肉、韧带损害是氟中毒非骨相损害的主要表现。氟是一种原生质毒物，神经组织对氟毒性作用较为敏感，可产生直接的毒害作用。可使脊髓前角外侧神经元发生变性、坏死，终末神经轴突扩张或髓样变，侧索和后索退行性改变。过量氟可抑制和破坏乙酰胆碱酶，使乙酰胆碱潴留而引起肌肉紧张和强直。

氟中毒时脊柱周围韧带骨化会引起继发性广泛的椎管和椎间孔狭窄，对脊髓和神经根产生不同程度的压迫，甚至造成脊髓横断型损害。给氟中毒导致的脊髓压迫患者施行“椎板切除减压术”时，曾发现椎板增厚，骨质坚硬，韧带骨化，椎板间有骨桥形成，并与骨膜粘连成半球形，向椎管内突出压迫脊髓。

（二）脑损害与神经行为影响

慢性氟中毒脑损害的报道甚少，国内曾有人用CT检查氟中毒患者的脑部，显示脑皮质密度比正常人高，部分患者有不同程度的脑组织矿化。国内外多项研究表明，中、高水平的氟暴露会降低儿童智力水平，氟摄入剂量与儿童智商呈现出一定的负相关趋势。对贵州燃煤型氟中毒病区907例8～13岁儿童的一项调查显示，氟中毒病区儿童平均IQ为80.3，非病区对照儿童平均IQ为89.9，两者差别显著（P<0.01）。印度学者的研究表明，水氟浓度为5.5mg/L的暴露条件下，儿童智商比水氟浓度在2mg/L条件下儿童的智商低了13分，说明高氟暴露对儿童的智力损害相当严重。国内一项对饮水型氟中毒病区331名7～14岁儿童的研究则表明，在排除了年龄的混杂因素后，低水氟暴露（<3.0mg/L）对儿童智力发育仍可产生一定影响，并有明显的剂量反应关系，即儿童尿氟每升高1mg/L，其IQ值下降0.59点。氟暴露对成人认知损伤的研究也有一些新进展，研究证明，高氟暴露是老年人认知损伤的潜在危险因素之一。

（三）心血管系统影响

有关氟暴露与心血管异常的发生率或死亡率的关系，流行病学调查结果常不一致。一项对40例燃煤型氟中毒患者的研究表明，氟中毒对心血管系统的影响表现为一组综合征，即以头晕、心悸、心律失常、心排血量降低、主动脉异常等改变为主，并无特征性病变。2001年第24届国际氟学术会议上，美国和波兰的学者提出氟化物可引起动脉粥样硬化。国内一项对饮水型氟中毒病区585名40岁以上人群的研究表明，饮水氟浓度为≤1.2mg/L、＞1.2～2.0mg/L，＞2.0～3.0mg/L和＞3.0mg /L的四组人群中，颈动脉粥样硬化的发生率分别为16.13%、27.22%、27.10%和29.69%，水氟浓度在1.2mg/L以上的三组人群与对照组比较，患动脉粥样硬化的危险性增加，OR值分别是1.92（95%CI：1.09～3.37）、2.01（95%CI：1.11～3.64）和2.38（95%CI：1.13～5.03）。对同一地区的另一项调查显示，四组人群原发性高血压的患病率随着水氟浓度的上升而升高，分别是20.16%、24.54%、32.30%和49.23%；水氟浓度在3.0mg/L以上人群与水氟浓度低于1.2mg/L的对照组比较，患原发性高血压的风险显著增加，OR值为2.84（95% CI：1.38～5.83）。

（四）呼吸系统影响

国内曾有人报告燃煤型氟中毒病区45例氟骨症的肺X线改变，发现患者常年伴有慢性支气管炎、弥散性间质性肺纤维化与肺气肿。国外曾有人检查加拿大一些地区铝厂年轻男女接触不同水平氟暴露后的呼吸功能，发现高氟暴露组男性呼吸异常者增加。但考虑到这些研究对象在吸入氟的同时也吸进其他气源性污染物（如各种硫化物）和微粒，使得对呼吸系统的损害相对于饮水型氟中毒而言更为复杂，同时也难以将其效果单纯归之于氟本身。

（五）对甲状腺旁腺的影响

氟中毒患者和应用氟化物治疗骨质疏松的患者均可出现甲状旁腺增生和PTH分泌增多。少数尸检或活检材料表明，这类病例甲状旁腺细胞明显增生，重量可达对照病例的4.5倍以上；有的甚至呈腺瘤样增生。甲状旁腺的增生和PTH分泌升高通常认为是对血清Ca2+降低的代偿性反应。尽管有报道称有些氟骨症病例血清Ca2+在正常水平而血清PTH升高明显，但这可能是由于血Ca2+和PTH水平经常处于失衡与平衡的动态变化之中，在摄氟量不是很高而钙营养状态相对较好的情况下，血清Ca2+的微小波动难以被发现。

（六）对男性生殖系统的影响

高氟致生殖损害的证据大多为动物实验研究，对人群的报道少见。印度学者对水氟为2.0～19.0mg/L地区20～42岁不育症男子的精子进行光镜及电镜观察，发现与对照组相比，高氟地区男子精子的异常百分率显著增加。国内学者对饮水型氟中毒重病区31名成年男性（20～55岁）及26名对照人群的有关生殖内分泌指标进行了检测，结果显示高氟区人群血清黄体生成素（LH）、尿促卵泡素（FSH）较对照组明显升高，血清睾酮（T）水平则显著降低，表明高氟暴露能影响成年男性的生殖内分泌功能。

（七）其他方面的影响

除上述影响外，有研究尚关注了氟暴露对血液、肝、肾、免疫等系统的影响，以及是否具有遗传毒性和致癌性，未得出一致性的结论。目前，氟的诸多非骨相损害效应还有待进一步研究与证实，尤其是人群流行病学资料的证实。

第六节　流行病学

一、地区分布

我国曾经发现存在燃煤型氟中毒流行的省份有贵州、云南、四川、重庆、陕西、湖北、湖南、江西、广西、浙江、山西、河南、河北、北京、辽宁等15个省份。燃煤型氟中毒主要分布在我国的长江两岸及其以南的偏远山区，重病区主要集中在云南、贵州、四川3省交界的山区和重庆东部、湘西、鄂西的山区。当地多有裸露的高氟煤矿，埋藏表浅，易于开采。各省之中，贵州病区分布面积最广，涉及37个县，病区村受威胁户数占全国病区的一半。北京、辽宁、浙江、河北等地曾经有散在的燃煤型氟中毒病区，由于当地经济的发展，居民早已建起新房，改善了居住条件，改变了敞灶烧煤的生活习惯，家庭做饭、取暖的能源也多样化，不仅用煤，还使用电、液化气和沼气等，其病区产生的条件已不复存在，这些省份的病情已达到消除状态。但是，只有北京于2010年向原卫生部提出申请，请求国家派专家组考核评估北京的燃煤型氟中毒病区是否达到消除水平。专家组认为，北京燃煤型氟中毒病区已不存在，达到了消除状态。根据全国地方病防治“十二五”规划中期考核评估结果显示，贵州、云南、四川、重庆、湖北、陕西、湖南、江西、山西、广西、河南、辽宁等12个省份共有燃煤型氟中毒病区县171个，病区村34 126个，病区户数809.52万，病区村人口3354.68万。见表1-2。

二、人群分布

（一）氟斑牙

由于乳牙和恒牙以及牙齿造釉细胞发育时期不同，故氟斑牙发病有明显的时间（年龄）特征。乳牙的钙化始于胚胎，出生后11个月以内已完全发育成熟。因此，出生11个月以内在高氟环境发育，婴幼儿可发生乳牙氟斑牙，但较恒牙氟斑牙轻得多，仅有白垩样改变。这与婴幼儿的氟摄入量主要来自于母乳，从食物和饮水中摄取的氟量少有关。

恒牙氟斑牙发生在6～8周岁以前一直生活在高氟环境的儿童，因体内摄入过多的氟导致牙齿造釉细胞损伤而出现的牙齿钙化障碍、牙釉质或牙本质损伤。恒牙氟斑牙一旦形成，终生不能消退。当恒牙萌出后迁入病区或接触高氟环境的儿童不再发生氟斑牙。

氟斑牙无性别差异，亦无种族差异。

（二）氟骨症

主要发生在成年人，患病率随年龄增加而升高。因生活在高氟区的人群随年龄增长，接触高氟环境时间越长，机体内蓄积的氟量增加，故危害较重。非病区迁入病区的人群，更易患氟骨症，潜伏期短，3～5年即可发病，可能与机体适应能力和敏感性有关。

氟骨症一般认为无明显的性别差异，但不少地区有女性重于男性的现象，特别是重症氟骨症患者多为女性，且以骨质疏松软化型为主，这可能与妇女生育、骨钙丢失有关。从全国大规模的人群调查数据来看，男性和女性在X线氟骨症检出率方面差别并不明显。

三、时间分布

地方性氟中毒的发生主要与氟对人体的作用机制、机体内蓄积量、生长发育规律、个体易感性及生活习惯等有关，而与季节和年份没有明显关系。但是从20世纪70年代我国燃煤型氟中毒发现至今的长年趋势来看，由于在全国范围内大规模地实施综合防治干预措施，目前病区室内空气氟水平显著下降，食物氟含量明显降低，极大地减少了新病例的发生，全国燃煤型氟中毒的流行得到有效控制，儿童氟斑牙以极轻和轻度为主，重度氟骨症患者以历史遗留为主。

四、影响因素

（一）生活、饮食习惯

燃煤型氟中毒属于典型的生活习惯病。燃煤型氟中毒病区均有使用无排烟设施“土灶”的习惯，而有排烟设施者不发病或极轻。病区往往都位于山区，空气潮湿，居民常利用明火在屋内熏炕玉米和辣椒，造成食物的氟污染。因此，玉米在主食中的比例越高，辣椒食用越多，病情也就越重。而以大米为主食者，能做到玉米和辣椒的正确干燥和储存、食用前淘洗者，均能杜绝氟中毒的发生或病情较轻。以大米为主食者氟中毒病情轻的原因，主要源于稻壳保护了里面籽粒（大米）免于煤氟的吸附污染，以及大米含水量低、质地密实的特征，减弱了外界煤氟污染物对其侵入的能力。另外，病区海拔越高、气温越低，居民燃煤量多，户外活动少，从食物、空气摄氟量多，病情也就越重。从以往观察，病区居民摄氟主要来源是受氟污染的玉米、辣椒等食物，占总摄氟量的绝大多数，其次是被氟污染的室内空气。目前，发现四川一些病区居民食用的腊肉氟含量偏高，说明这些腊肉受到煤氟的污染，虽然当地居民腊肉食用量相对较少，但也要予以注意，查明其对健康的影响。

（二）拌煤黏土的氟含量和煤中黏土比例

煤泥由价格低廉的煤粉和黏土混制而成。在燃煤型氟中毒病区，煤粉中拌烧黏土是一个非常普遍的现象。因此，拌煤黏土氟含量的不同将导致氟中毒流行程度的差别。拌烧煤粉所用的黏土氟含量越高，煤中黏土的比例越高，煤泥在燃烧过程中释放出的氟就越多，病情也就越重。对于此类病区，氟中毒病情的严重程度与黏土氟含量的相关性往往超过了与煤氟含量的相关性。

（三）营养因素

大部分流行病学调查结果显示，营养不良加重了当地氟中毒的流行和病情程度，而居民营养状况相对较好的病区则氟中毒病情相对较轻。张伯友等采用随机方法对病区与对照病区的成人与儿童进行了营养因素的流行病学调查，结果发现能量、蛋白质、维生素及钙（Ca）、锌（Zn）、硒（Se）等微量元素的摄入量对氟中毒的发病有显著影响。儿童经常喝牛奶，对氟斑牙具有保护作用，可能与牛奶中含有丰富的蛋白质、Ca、Mg、维生素有关。也有研究表明，调整食物结构，可以有效减轻过量氟对机体的影响。

（四）遗传因素

在生活的外环境相同、氟水平暴露相同的群体中，个体发病与否及其病情程度存在差异，提示可能是由于不同个体对氟的耐受性或敏感性存在差异。

第七节　防　治

一、预防

燃煤型氟中毒是与行为生活方式密切相关的疾病。防治工作应在促进病区经济社会发展同时，采取针对性的健康教育和行为干预措施，调动病区群众主动参与防病的积极性，有效增强和提高他们的防病意识及防病技能，从而建立稳固的健康行为，实现燃煤型氟中毒的持续控制。

（一）健康教育

健康教育是通过有计划、有目的、有组织、有系统的社会和教育活动，促使人们自愿地改变不良的行为和生活习惯，消除或减轻影响健康的危险因素，建立与形成有利于健康的行为和生活方式，预防疾病，促进健康和提高生活质量。在燃煤型氟中毒区通常采取以下方法开展健康教育活动。

1.运用大众传媒开展健康教育

充分利用病区可利用的传播资源，如广播、电视、报纸以及手机短信、墙体标语、室外大幅喷绘画等多种形式传播燃煤型氟中毒防治知识。大众传媒信息覆盖区域广，传播速度快，辐射作用较强，已成为燃煤型氟中毒病区传播防氟知识的重要渠道。

2.深入病区农村社区开展健康教育

家庭是社会的基本细胞，家庭成员之间易于互通信息，在观念和行为上容易相互影响。农村妇女是家庭的“锅边转”，生火、做饭、煮猪食等所有家务事几乎全由她们承担。她们在家逗留时间最长，深受煤烟污染的危害。组织受训的乡村干部、医务人员深入病区，使用通俗易懂的语言，以家庭主妇作为重点传播对象，采用一对一的人际传播或专题小组讨论会等形式传播燃煤型氟中毒防治知识，特别是结合当地氟危害的严重程度、预防控制办法、政府补贴改良炉灶的政策等开展传播活动，更容易使受众印象深刻、刻骨铭心，再通过她们影响其他家庭成员，效果甚佳。

3.通过学校开展健康教育

由于中、小学学生可塑性强，他们在年龄范围、社会阅历方面具有同质性，往往住校群体生活，便于组织教育，兼之他们与家庭和社会的密切关系，教育效果能向社会人群辐射。因此，利用中小学校健康教育课、主题班队会、黑板报、作文评选、知识竞赛等向学生传播和强化燃煤型氟中毒防治知识，再组织学生进村入户开展“小手牵大手”活动，向家人和邻里传播燃煤型氟中毒防治知识，能够有效提高病区人群的防氟知识知晓率。

4.利用基层医疗卫生机构开展健康教育

乡镇卫生院和村卫生室是农村群众求医问药的主要机构。人们对医生十分尊重，患者对健康知识更是求之若渴，容易接受医生的健康意见。在病区乡镇卫生院和村卫生室提供燃煤型氟中毒防治知识健康咨询和健康教育处方服务，也是增强病区群众防氟意识的重要途径。另外，农村群众主要通过赶集进行购物交易活动，但凡赶集日四邻八村的群众都会前往，抓住这一时机开展声势较大宣传活动，如组织专家集中接受群众咨询、发放宣传材料、播放宣传光碟、使用流动宣传车滚动广播燃煤型氟中毒防治知识等，亦是较好的宣传形式。

（二）行为干预

燃煤型氟中毒是由于人们长期使用无排烟设施的敞式炉灶，燃用原煤炊事、取暖、烘炕食物所致，防治工作应紧紧围绕生活燃料及其利用、玉米和辣椒等食物的干燥、储存及加工等环节开展。

1.改良炉灶

原煤目前仍然是燃煤型氟中毒病区的主要生活能源。改良燃煤炉灶将煤烟排除室外，能有效控制氟化物对室内空气、粮食的污染，达到预防控制燃煤型氟中毒流行的目的。通过多年的防治实践，我国科技人员研制出了适合不同类型的燃煤和群众生活习惯的多种炉型灶具，既防氟又节能，深为病区群众喜爱。在防治工作中，各地应结合病区实际，因地制宜地开展改良炉灶工作。

2.正确使用和维护炉灶

改变燃煤型氟中毒病区群众长期养成的不良燃煤习惯并非一蹴而就之事。炉灶为高温燃烧装置，使用寿命有限，特别是烟管、炉圈等易损部件需要定期更换。炉灶使用寿命与日常维护保养密切相关。因此，在已经落实改良炉灶措施的病区，还需要继续开展针对性的健康教育与行为干预，引导病区群众正确使用炉灶，科学维护、保养炉灶，及时维修和更换损坏炉灶及部件，坚持采用避免煤烟污染的方式干燥、储存食物，方能消除燃煤型氟中毒的危害。

3.利用清洁能源

直接使用原煤作为生活燃料，燃煤过程排放的含氟烟尘、二氧化硫等多种有害物质既导致室内空气污染亦造成大气污染。通过农村电网改造，农户用电价格下降，电饭煲、电磁炉、电热器等家用电器品种繁多，价格便宜。另外，农村沼气技术愈加成熟。在病区采用电、沼气等清洁能源取代原煤作为生活燃料已经成为现实。利用清洁能源作为生活燃料将从源头上彻底阻断燃煤导致的氟污染，且方便快捷，燃用成本较原煤低，应在燃煤型氟中毒病区大力推广使用。

4.采用避免煤烟污染的方式干燥和储存食物

充分利用日晒干燥玉米、辣椒等食物，是最经济、最环保的食物干燥方式。近20年来全球气候变暖，为燃煤型氟中毒病区群众利用日晒干燥玉米、辣椒创造了有利条件。有调查研究表明，贵州、陕西、云南、四川、重庆、湖南等省区的部分燃煤型氟中毒病区，已不再采用敞灶燃煤烘炕玉米、辣椒，而利用日晒等方式进行干燥，并能够做到将干燥后的食物置于室内密闭保存。四川、重庆等省（市）利用地膜栽培玉米，使玉米收获期提前半个月，有效避开了当地梅雨季节。另外，我国贵州、四川、湖北、湖南、云南等主要燃煤型氟中毒病区，也是国家烟叶主产区，大多数农户拥有烤烟房。因此，利用烤烟房烘炕玉米、辣椒同样能够有效避免氟对食物的污染。

5.养成烹调前淘洗食物的习惯

由煤烟污染的玉米和辣椒，其中一部分含氟烟尘附着于食物表面。实验研究表明，将病区经敞煤火烘炕的玉米、辣椒进行淘洗，其氟含量可降低50%左右。因此，宣传动员病区群众养成烹调前淘洗玉米、辣椒的卫生习惯，是预防燃煤型氟中毒的综合措施之一。

6.改主食玉米为大米

部分病区结合当地实际情况，调整农村产业结构，大力发展经济作物，增加农民收入，引导群众主食大米。

7.使用固氟剂除氟

燃煤固氟技术为直接在煤中添加固氟剂，工艺简单，费用较低，同时固氟产物稳定，不易导致对水源和土壤的二次污染。有实验证明，在燃煤过程中加入石灰、碳酸钙、电石渣等能有效地降低氟的挥发。目前，有些病区蜂窝型煤的使用较为普遍。因此，在病区有较多加工蜂窝型煤的企业、作坊。通过病区政府出台相关政策，有关部门制订技术规范，要求蜂窝型煤生产企业在制作蜂窝型煤过程添加一定比例石灰等固氟剂，能够减少燃煤排放的氟等污染物，从而减少其对空气的污染。

（三）促进病区经济发展

燃煤型氟中毒主要发生于贫困山区农村，在重病区因病致贫、因病返贫现象突出。病区各级人民政府应实施精准扶贫、精准脱贫的措施，找到适合当地经济持续发展的办法，大幅增加病区居民收入。通过加快城镇化建设步伐，推进美丽乡村建设，增加农村劳务输出，合理调整和优化产业结构，改善水、电、路和住房条件，建立完善的社会保障等综合措施，提高病区群众的综合防病能力，从根本上落实消除燃煤型氟中毒危害的措施。

二、治疗

燃煤型氟中毒的临床表现与饮水型地方性氟中毒基本一致，因此其治疗原则和方法与饮水型地方性氟中毒基本相同。燃煤型氟中毒的防治原则是预防为主，对症治疗为辅。首先，要采取改炉改灶等预防措施彻底阻断或减少氟摄入；其次，根据病人的病情采用中西医治疗方法开展对症医治。燃煤型氟中毒患者，其典型临床表现仍是以牙齿、骨骼病变为主，因此本节主要介绍氟斑牙、氟骨症的治疗方法。

（一）氟斑牙的治疗

临床上根据氟斑牙的严重程度选择不同的治疗方法。轻度及以下的氟斑牙白垩变和着色较轻，无釉质缺损，对牙齿的美观和功能影响较小，一般情况下可以不予处理。中度和重度氟斑牙的着色和缺损比较严重，影响了牙齿美观，甚至导致牙齿缺损和断裂。可采用漂白法和修复法给予对症治疗，依据患者病情，这两种方法既可单独使用，也可相互配合使用。

1.漂白法

（1）过氧化氢漂白法：

过氧化氢是治疗轻、中度着色型氟斑牙最常用的漂白剂。在临床上，过氧化氢即可单独使用，也可与其他化学物质或物理方法相结合使用。常见的使用剂量和方法，包括30%过氧化氢直接擦洗着色处，每次30分钟，2～3天擦洗一次，直至满意为止；36%盐酸、30%过氧化氢和乙醚（按5∶5∶1）混合后直接擦洗着色处，每次30分钟，每周擦洗一次，直至满意为止；也有临床报道，30%过氧化氢溶液加热法治疗轻、中度着色氟斑牙有较好效果。

过氧化氢脱色机制可能为过氧化氢导致牙齿表层下脱矿，造成空隙，改变了釉质组织结构，使轴质透明度发生变化；同时过氧化氢遇组织及微量重金属离子等物质能迅速分解，释放出活泼的初生态氧，使有色物质被漂白。使用30%过氧化氢加热脱色时不但能使着色区脱色而非着色区亦能增白。但在使用盐酸类药物脱色时，釉质表面干燥后可见不同程度的白垩状改变，光泽消失，须经3个月后才恢复光泽。

（2）再矿化法：

研究表明，脱色处理后氟斑牙脱矿釉质和本身矿化不全区均可发生再矿化。脱色剂过氧化氢和盐酸类药物造成的牙齿表层损失，表层下空隙，为矿物离子打开通道，增加了与矿物离子的反应面积，对新结晶形成提供了较多的孔隙，并且釉质表面亦提高了对氟的摄取结合力。因此，经脱色处理后，在口腔内可更快地发生再矿化，也利于再矿化液浸透到釉质组织结构内，发生矿物质沉积。据此，在行脱色治疗时，如病人出现过敏症状轻者可自行矿化，重者则需局部涂氟或行离子导入，或者用再矿化液漱口，以促进再矿化修复，稳定脱色效果保护牙面。

（3）家庭夜间漂白法：

家庭夜间漂白法较以往漂白技术，能长时间、低浓度、缓慢持续释放过氧化物，具有安全、方便、有效的优点。患者在家里可以自行操作。该方法主要采用先常规取模，灌注石膏模型制作托，将脱色剂放在托上，戴上托后脱色剂应覆盖整个唇面，每次脱色时间不能少于10小时，20天为一疗程。

（4）其他漂白方法：

除了上述方法外，还有氟斑牙擦剂和低酸漂白等方法。擦剂法用棉球蘸氟斑牙擦剂适度用力擦试牙面，直至着色擦净为止。低酸漂白法使用4%的盐酸和柠檬酸混匀，涂于牙面。此法同高浓度盐酸处理的釉质结构改变基本相同，对轻度氟斑牙脱色有疗效。且柠檬酸气味芬芳，令人舒适，病人更易接受。

2.修复法

重度氟斑牙着色严重且缺损面积较大，单纯用脱色法不能达到改善美观、恢复功能的目的。因此，对于重度氟斑牙必须采用光敏固化、瓷贴面、甲冠或桩冠等方法修复。

（1）光敏固化法：

光敏固化复合树脂覆盖治疗氟斑牙损伤小，无痛苦，操作方便，可一次性完成，色泽逼真。对于染色深的牙齿，可用遮色剂或在光固化前先进行脱色治疗，可取得更好的效果。但光敏固化法治疗氟斑牙尚存在一些问题，如修复物脱落、修复物表面着色、修复后牙龈炎等。但只要严密隔湿，彻底清洁，充分酸蚀，注意修复物边缘密合，厚薄适合，修复后充分打磨抛光以及注意口腔卫生和饮食习惯等，就可以大大提高修复的成功率。

（2）瓷贴面法：

瓷贴面颜色透明度较接近于白然牙，光洁不染色。成品瓷贴面厚度在1mm左右，应用时要进行一定选磨，在代型上烤制瓷面，由于适合度好，一般厚度在0.5mm以上即可，这样可减少磨牙。在实际操作中可根据患者牙齿和口腔面唇部可增加突度的情况而定，厚度一般在0.6～1.0mm。

（3）其他方法：

对于伴有切角缺损或大片缺损的重度氟斑牙，或氟斑牙本身有畸形或扭转等，则必须用甲冠或桩冠进行修复，才能达到满意的效果。

虽然氟对牙齿的损伤是不可逆转的，但只要根据患者的实际情况和需要，选择恰当的治疗方法，就会改善症状，增进美观，恢复功能。需要说明的是氟斑牙治疗并不是从根本上解决问题，治疗方法并不十分完美，它只是一种美学处理。氟斑牙的防治重点应放到预防上，认真落实改炉改灶等降氟措施，才是根除氟斑牙的关键。

（二）氟骨症的治疗

氟骨症由于其发病机制不清，目前尚无特异的治疗方法及治疗药物。临床氟骨症的治疗主要是减轻痛苦、对症处理，重症患者需手术治疗，同时提高膳食营养。在多年防治实践中，已经探索出了一些燃煤型氟骨症的治疗方法和药物，在减轻患者痛苦、改善肢体活动受限等方面取得了较好的疗效。

1.硼酸钠

硼酸钠复合制剂在改善氟中毒所致骨代谢异常方面有较好的作用。硼制剂的抗氟机制研究较为透彻。硼在胃肠道内与氟形成牢固的络合物（BF4），BF4易于从尿中排出体外，减少体内氟负荷；BF4与氟的代谢途径相同，但其对靶器官的毒性作用比单纯氟的毒性作用小得多；此外，硼还拮抗氟对亚细胞结构和酶活性的毒性作用，如可拮抗氟对线粒体、溶酶体、碱性磷酸酶和酸性磷酸酶等的不良影响。

1981年，毕节县卫生防疫站刘尚治和贵阳医学院周琳业等合作在毕节县应用硼酸钠对10例燃煤型氟骨症患者进行治疗观察，发现患者经治疗后，症状和体征有改善，尿排氟有所增加。他们于1982年又对21例氟骨症患者进行了硼酸钠第二次治疗观察，将硼酸钠剂量从每日300mg逐渐加大到每日1100mg，并以其中4例患者作为对照组，结果表明加大剂量后患者在肩、肘、膝关节活动方面有效率达70%以上，治疗前后尿氟、尿BF4−的排出量差异显著，肝、肾功能指标均未见异常。在燃煤型氟骨症患者身上，进一步验证了硼酸钠排氟作用显著，对全身主要关节有一定的治疗作用，且没有发现毒副作用。

2.氟宁片

氟宁片的主要有效成分是蛇纹石。它又称塞潘丁、硅酸镁，是一种天然生成的偏硅酸盐矿石。其治疗氟骨症的机制，有学者认为蛇纹石结构中氢氧根能被阳离子置换，具有与氟化物结合的功能，从而发挥脱氟和排氟的作用；但我国学者在动物实验和临床观察中，未发现蛇纹石具有排氟作用，蛇纹石既不能抑制氟的吸收，也不能促进体内氟的排泄。其疗效机制可能为蛇纹石中镁元素作为酶的激活剂，可改善含有镁离子的各种酶的活性，纠正氟中毒所致酶活性的降低，使其恢复原有功能。经过多年摸索，研究人员筛选出不含石棉和放射性的蛇纹石，研末制成各种蛇纹石的复合制剂。在氟骨症治疗试验中均有显著疗效，尤其适用于神经根损害或残疾型氟骨症的治疗。

湖北省建始县卫生防疫站李华兵等观察了氟宁片对22例燃煤型氟骨症的疗效。氟宁片使用剂量每片200mg，每日2次，每次4片，3个月为一疗程，连服两个疗程。患者自觉症状和大关节活动受限体征均有显著改善，整体有效率达90.9%，握力显著提高，但治疗前后患者发氟和尿氟水平无明显变化。

3.苁蓉胶囊

苁蓉胶囊的有效成分为苁蓉丸。根据中医肾主骨的理论，它具有壮肾补骨，舒筋活络，散风止痛，改善功能的作用。苁蓉丸是由肉苁蓉、熟地、申姜、鹿含草、鸡血藤、海桐皮、川芎等七味中药按比例配制，研末炼蜜为丸而成。因其药性温和，疗效稳定，在临床治疗中应用较多。但服药一周以后，一般会出现症状加重，此时不需停药即可自行缓解；对有胃病的患者可给予健胃药物；该疗法对中、重度氟骨症病人改善功能较明显。

湖北省建始县卫生防疫站李华兵等观察了苁蓉胶囊对20例燃煤型氟骨症的疗效。因该丸药气味难闻，有轻微胃肠反应，且服用不便等问题，他们将丸剂改制成胶囊剂型。给予患者服用苁蓉胶囊（每粒含0.3g苁蓉丸），每日2次，每次3粒，3个月为一疗程，连服两个疗程。患者自觉症状和大关节活动受限体征均有显著改善，整体有效率达90%，但握力无显著变化，治疗前后患者发氟和尿氟水平无明显变化。

4.丹蓝仙硼疗氟胶囊

丹蓝仙硼疗氟胶囊是贵阳医学院地氟病研究课题组与贵阳润丰制药有限公司“产学研”结合而研发的中药复方制剂，已完成临床前试验研究。丹蓝仙硼疗氟胶囊是根据中西医结合理论，针对地方性氟中毒发病的几个主要环节，选用丹参、绞股蓝（总苷）、淫羊藿、延胡索（醋制）、追风伞、松节、硼砂（锻）等七味药组成。其中丹参、淫羊藿、延胡索等中药具有抗氧化损伤、益气补肾、强筋壮骨、除湿活络、祛毒定痛、生津养血等功能；而硼砂具有络和氟使其从体内排出的作用。

在贵州省燃煤型氟中毒病区选择40例地氟病患者进行丹蓝仙硼疗氟制剂的治疗试验，40例受试对象中，男性22例，女18例，年龄24～63岁。按照性别、年龄、劳动力、病情轻重程度等将受试对象随机分为丹蓝仙硼疗氟制剂试验组及硼砂对照组，每组20例。所有患者均在原环境中生活和劳动，住在家中接受治疗和观察，由专人负责观察及监督服药，按期集中在地区医院进行检查。结果表明，该药治疗地氟病有显著疗效，总有效率94%，缓解关节疼痛及全身症状、增强关节活动度等效果比较明显，能促使骨密度降低；增加尿氟排出，从而减少氟在体内蓄积；促使血超氧化物歧化酶活性上升，丙二醛含量下降，表明该药能拮抗氟中毒引起的氧化应激反应，缓解自由基导致的损伤；血钙、尿钙升高，表明该药能促使多余的钙自骨转移至血液，并促使其从尿排出，从而减轻骨质硬化病变；服药前后肝肾功能的血生化指标均在正常范围，表明本药对肝、肾无损伤作用。硼砂组则无明显抗氧化应激作用及减轻骨质硬化改变的作用。可见，丹蓝仙硼疗氟制剂的临床前试验结果表明，该中药复方制剂治疗燃煤型氟中毒有显著疗效。

5.骨苓通痹丸

骨苓通痹丸主要成分有麻黄、白土苓、淫羊霍、羌活、独活、鸡矢藤，肉苁蓉、骨碎补、黄芪、当归、鸡血藤、芥子等12味药材。功能主治为蠲痹通络、化痰祛湿、养肝益肾，用于寒湿阻络及肝肾两虚所致的痹病（如风湿病及类风湿关节炎），见于关节疼痛、肿胀、僵硬、屈伸不利甚至肿大畸形，并伴腰膝酸软或畏寒肢冷等，也可用于治疗地方性氟中毒所致的氟骨症见上述证候者。

范中学等对1500例地方性氟中毒患者进行临床试验。实验结果表明，骨苓通痹丸治疗组总有效率为91.21%，对多部位关节疼痛、肢体麻木、肌肉抽搐、头痛头昏、少气乏力、食少无味、腰膝酸痛及色象异常等症状疗效明显；对增大关节活动度，提高劳动能力，缓解下蹲弯腰困难，增大握力等均有较好疗效。临床试验中，未出现不良反应。骨苓通痹丸是当前国内批准生产的治疗痹病的药物，可用于治疗氟骨症。

6.郭氏马钱子复方

20世纪70年代初，山西省老中医郭培华以马钱子为主药，中西医结合治疗氟骨症取得了一定的疗效。据报告治疗307例重症氟骨症患者，治愈率达71%，不仅使症状、体征明显改善，而且使有的长期卧床患者站了起来。近年来，该研究组还报道氟康宁胶囊（马钱子复方，含马钱子0.1g）治疗337例中重度氟中毒患者，辅以中药汤剂、钙剂、维生素D。经治疗后，总治愈率70.9%，总有效率97.6%；54例长期瘫痪卧床的患者站了起来，并能参加劳动。对104例患者进行随访，5年以上者61例，10年以上者43例，疗效巩固，无1例复发。以马钱子为主药的中药复方治疗氟骨症的机制是马钱子所含士的宁对脊髓神经有选择性兴奋作用，提高了骨骼肌的紧张度，特别是伸肌群收缩更强烈，引起全身肌群持续抽动，将挛缩的肌肉、关节囊、韧带松解，使挛缩僵直的骨关节得到改善，从而纠正和改善氟骨症引起的弯腰、驼背和肢体畸形。

以上资料表明马钱子复方治疗氟骨症有明显疗效。但是，由于此药剧毒，且治疗剂量与中毒剂量接近，必须在医生的严格监督下服用。治疗过程中需要密切观察患者临床不良反应，进行血、尿、大便常规检查及肝肾功生化检查、心电图检查等，分析上述不良反应与服用马钱子剂量的关系，必要时给予对症处理。此外，在采用郭氏马钱子方剂治疗氟骨症时，必须同时采用维生素D和钙剂，促使蓄积的氟排出。

7.其他治疗药物

除了上述治疗方法外，国内外学者也曾选择具有拮抗氟作用的化学元素治疗地方性氟中毒。其中钙、镁、铝等元素可在胃肠道内与氟形成不易吸收的化合物，减少氟的吸收，经尿或大便排出，减少体内氟的蓄积和毒性。该类化学元素对防止慢性氟中毒的发生发展起一定作用。但是，不能解除慢性氟中毒已造成的损伤。另一些必需的微量元素，如硒、锌、银、铜等，可影响某些酶的活性，降低氟在体内的毒性作用，从而达到一定程度的治疗氟中毒的目的。

8.外科疗法

部分重度氟骨症患者髋、膝、脊柱等关节损害明显、关节间隙狭窄，存在明显神经受压、功能活动丧失等症状和体征，采用内科疗法效果不满意，可以考虑采用外科手术疗法，如髋关节、膝关节置换术，椎管扩大术等。

第八节　有关标准

1981年，中共中央地方病防治领导小组办公室下发了《地方性氟中毒防治工作标准（试行）》（中地办发〔1981〕6号），要求各省份全面开展地方性氟中毒调查与防治工作。我国各省份燃煤型氟中毒病区发现之初，就是按该标准进行了病区程度的划分。1991年4月，原卫生部地方病卫生标准分委会成立，将燃煤型氟中毒的有关标准列入了“八五”规划，为燃煤型氟中毒卫生标准的研制创造了条件。1996年至今，我国颁布实施了系列与燃煤型氟中毒防治有关的国家（卫生行业）标准和技术文件，内容包括各种生物和环境样本中氟含量的检测及正常限值标准，氟斑牙、氟骨症诊断标准，以及病区判定、划分、防治效果评估、控制、消除等防治标准。根据我国燃煤型氟中毒防治的实际需要，这些标准不断地被制定和修订，体现了地方性氟中毒防治研究工作者多年的科研工作成果，促进了全国燃煤型氟中毒防治工作的有序进行。

一、人群总氟摄入量卫生标准

我国地方性氟中毒地区分布广，人口多，氟源多样。仅靠单一介质的氟浓度，不能完全有效地防治地方性氟中毒。20世纪90年代，梁超轲等通过调查研究我国有代表性的燃煤型和饮水型氟中毒地区不同人群总氟摄入量与氟中毒的剂量—反应关系，同时综述国内外人群总摄氟量及其标准推荐值，制订了《人群总摄氟量卫生标准》（WS/T 87—1996）。进入21世纪，我国饮茶型氟中毒的病区环境和人群氟暴露特征也逐渐明确，2016年版新修订的《人群总摄氟量》标准，删除了对不同病区类型的限制，同时适用于饮水型、燃煤型和饮茶型三种氟中毒病区类型。

（一）总摄氟量标准

8～16周岁人群，每日总氟摄入量上限值每人为2.4mg/d；大于16周岁的人群，每日总氟摄入量上限值为每人3.5mg/d。

（二）总摄氟量调查与计算方法

采用询问法或称重法均可。

人均总摄氟量（mg/d）= 人均食物氟摄入量（mg/d）+人均饮水氟摄入量（mg/d）+人均空气氟摄入量（mg/d）

人群人均总摄氟量（mg/d）=∑人均总摄氟量（mg/d）/被调查人数

二、人群尿氟正常值标准

《人群尿氟正常值》（WS/T 256—2005）推荐了非地方性氟中毒地区儿童和成人群体尿氟含量的正常值上限，可用于地方性氟中毒病区与非病区的区分和防治措施效果评价。标准中规定8～12周岁儿童群体尿氟几何均值不大于每升1.4mg；18周岁以上成人群体尿氟几何均值不大于每升1.6mg。

三、氟斑牙诊断

氟斑牙的分度方法及诊断标准较多，尤其是20世纪70～80年代，我国对地方性氟中毒进行普查时，各省几乎都有自己暂定的标准，如三型法（白垩、着色、缺损）、三型九度法（在三型的基础上，每型又分为轻、中、重三度）等。Dean法是WHO推荐的五度诊断法，1991年原卫生部地方病防治司将经过修订的Dean法定位全国统一的氟斑牙诊断方法。然而，Dean法不是规范性的氟斑牙诊断标准，由于是从国外引进的，对个别分度指征的理解比较模糊。实际应用中发现，Dean法存在一定的缺陷，如“可疑”这一级很难把握、存在诊断盲区等，诊断误差较大。因此，从我国病区现场实际需要出发，对Dean法分度标准重新进行了修订（WS/T 208—2011），使各级分度标准更加简洁、明确。具体诊断内容如下。

1.正常

釉质呈半透明乳白色，表面光滑，有光泽。

2.可疑

釉质的透明度比正常釉质有轻度改变，可从少数白纹到偶有白色斑点，既不能确诊为极轻氟牙症又不能确诊为正常牙。

3.极轻

细小的白色条纹或似纸样的白色不透明区不规则地分布在牙面上，且不超过牙面的1/4。常见于前磨牙和第二磨牙的牙尖顶部，呈l～2mm的白色不透明区。

4.轻度

白垩色不透明区超过患牙牙面的1/4，甚至累及整个牙面，牙无光泽。牙面的某些部位显露磨耗现象，上颌前牙有时可见模糊着色。

5.中度

白垩色不透明区遍及整个牙面，并且在唇颊面有微小的独立的窝状缺损。牙可有明显的磨损，但牙形态无明显改变，常见棕色着色。

6.重度

牙釉质表面严重受累，明显发育不全，釉质缺损出现融合，呈带状或片状，甚至影响牙的正常形态。牙面有广泛着色，其颜色可自棕色至接近黑色不等，牙常呈侵蚀样外观。

四、氟骨症诊断

1981年，我国制定了氟骨症X线诊断三型三度法，即骨硬化、骨疏松和混合三型，每型分为早期和轻、中、重三度。1991年，又提出四型、四度法，比原标准增加了软化型，每型又分为极轻、轻、中、重四度，使X线氟骨症诊断标准日趋复杂化。1999年制定的标准取消了分型，将X线氟骨症诊断标准定为三期，Ⅰ期为早期、轻度氟骨症，Ⅱ期为中度，Ⅲ期为重度。2008年版《地方性氟骨症诊断标准》（WS 192—2008）（将《地方性氟骨症临床分度诊断》（GB 16393—1996）和《氟骨症X线诊断》（WS 192—1999）合并为一个标准，强调在符合流行病学史的基础上，可依据临床症状、体征或骨和关节X线改变分别进行诊断与分度，当临床诊断、分度与X线诊断、分度不一致时以X线检查结果为准。

（一）临床诊断及分度

1.轻度

仅有颈、腰和四肢大关节持续性休息痛症状（3个以上部位），不受季节、气候变化影响，可伴有肢体抽搐、麻木，关节晨僵，腰部僵硬。

2.中度

除上述骨和关节疼痛症状外，伴有颈、腰、上肢、下肢关节运动功能障碍体征，生活、劳动能力降低。

3.重度

有骨和关节疼痛症状并有严重的颈、腰、上肢及下肢关节运动障碍，肢体变形，生活、劳动能力显著降低或丧失，瘫痪。

（二）X线诊断及分度

1.轻度

凡有下列征象之一者，可诊断为轻度：

（1）骨小梁结构异常，表现为砂砾样或颗粒样骨结构、骨斑。

（2）骨小梁变细、稀疏、结构紊乱、模糊，或单纯长骨干骺端硬化带并有前臂、小腿骨周软组织轻微骨化。

（3）桡骨嵴增大、边缘硬化、表面粗糙。

（4）前臂或小腿骨间膜钙化呈幼芽破土征。

2.中度

凡有下列征象之一者，可诊断为中度：

（1）骨小梁结构明显异常，表现为粗密、细密、粗布状骨小梁或骨小梁部分融合。

（2）普遍性骨疏松并有前臂或小腿骨间膜骨化。

（3）四肢骨干骺端骨小梁结构明显紊乱、模糊，在旋前圆肌附着处骨皮质松化。

（4）前臂、小腿骨间膜或骨盆等肌腱、韧带附着处明显骨化。

3.重度

凡有下列征象之一者，可诊断为重度：

（1）多数骨小梁融合呈象牙质样骨质硬化。

（2）明显的骨质疏松或骨质软化并有前臂或小腿骨间膜骨化。

（3）破毯样骨小梁或棉絮样骨结构、皮质骨松化、密度增高伴骨变形。

（4）多个大关节严重退行性改变、畸形并有骨周软组织明显骨化。

五、病区判定和划分标准

1981年中共中央地方病防治领导小组办公室下发的《地方性氟中毒防治工作标准（试行）》（中地办发〔1981〕6号）中，规定了地方性氟中毒病区的判定和划分，但该标准只适合饮水型氟中毒病区。在饮水型与燃煤型氟中毒同步流行病学调查对比分析工作的基础上，1997年制定的《地方性氟中毒病区划分标准》（GB 17018—1997）增加了缺损型氟斑牙患病率和总摄氟量指标，该标准同时规定了饮水型和燃煤型氟中毒病区的划分标准。2011年修订的《地方性氟中毒病区划分》（GB 17018—2011），针对总摄氟量这一指标，因其在燃煤型氟中毒病区现场调查中的可操作性差而被删掉，新标准也适时地涵盖了对饮茶型氟中毒病区划分的评价指标。

（一）病区判定

1.饮水型氟中毒病区

生活饮用水含氟量>1.2mg/L，且当地出生居住的8～12周岁儿童氟斑牙患病率>30%。

2.燃煤污染型氟中毒病区

居民有敞炉敞灶燃煤习惯，且当地出生居住的8～12周岁童氟斑牙患病率>30%。

3.饮茶型地方性氟中毒病区

16周岁以上人口日均茶氟摄人量>3.5mg，且经X线检查证实有氟骨症患者。

（二）病区程度划分

1.饮水型和燃煤型氟中毒病区

（1）轻度病区：

当地出生居住的8～12周岁儿童中度及以上氟斑牙患病率≤20%，或经X线检查证实有轻度氟骨症患者但没有中度以上氟骨症患者。

（2）中度病区：

当地出生居住的8～12周岁儿童中度及以上氟斑牙患病率>20%且≤40%，或经X线检查证实有中度以上氟骨症患者，但重度氟骨症患病率≤2%。

（3）重度病区：

当地出生居住的8～12周岁儿童中度及以上氟斑牙患病率>40%，或经X线检查证实重度氟骨症患病率>2%。

2.饮茶型地方性氟中毒病区

（1）轻度病区：

经X线检查，36～45周岁人群没有中度及以上氟骨症发生。

（2）中度病区：

经X线检查，36～45周岁人群中度及以上氟骨症患病率≤10%。

（3）重度病区：

经X线检查，36～45周岁人群中度及以上氟骨症患病率>10%。

六、改灶降氟效果评价

《改灶降氟效果评价》（WS/T 194—1999）标准规定了改炉改灶降氟防治燃煤型氟中毒的效果评价指标。该标准适用于改炉改灶一年以后以自然村（屯）为单位的燃煤型氟中毒病区或病区户改炉改灶降氟效果评价。评价指标包括降氟炉灶质量、环境氟标准、病情指标三个方面。该标准因应用复杂，可操作性差，于2015年经地方病标准委员会讨论废止。

七、病区控制标准

《地方性氟中毒病区控制标准》（GB 17017—1997）规定了饮水型和燃煤型性氟中毒病区在采取预防措施后达到控制水平的指标，包括病情和人群总摄氟量两项指标。2010年版《 地方性氟中毒病区控制标准》（GB 17017—2010）增加了对饮茶型氟中毒病区控制的评价，删掉了人群总摄氟量指标，增加了饮水含氟量、砖茶含氟量两项技术指标。

（一）饮水型病区

1.饮水含氟量农村大型集中式供水≤1.0mg/L；农村小型集中式供水≤1.2mg/L。

2.当地出生居住的8～12周岁儿童氟斑牙患病率≤30%。

（二）燃煤污染型病区

1.合格改良炉灶率（包括使用清洁能源，如电能、液化气、沼气等）和炉灶正确使用率均在90%以上。

2.当地出生居住的8～12周岁儿童氟斑牙患病率≤30%。

（三）饮茶型病区

1.砖茶含氟量≤300mg/kg。

2.连续3年，30～60周岁当地居民临床氟骨症患病率降低，经X线检查证实无新发中度及以上氟骨症病人。

3.当地出生居住的8～12周岁儿童氟斑牙患病率≤30%。

八、食品中氟允许限量

《食品中氟允许限量标准》（GB 4809—1984）对食品中氟的允许限量见表1-3。之后，食品中氟允许限量标准被合并到《食品中污染物限量》（GB 2762—2005）标准。2012年，重新修订《食品中污染物限量》（GB 2762—2012）标准，其中在食品中氟的限量规定被取消。

九、大气氟允许限量

《工业企业设计卫生标准》（TJ 36—1979）中规定，大气中氟含量的一次最大允许浓度为0.02mg/m3，日平均最高允许浓度0.007mg/m3。

《环境空气质量标准》（GB 3095—1982、1996、2000、2012）中规定的空气1小时平均氟含量参考限值为0.02mg/m3，日平均氟含量参考限值为0.007mg/m3。

十、煤中氟含量分级

《煤中氟含量分级》（MT/T 966—2005）标准内容见表1-4。

十一、生活饮用水氟允许限量

在《生活饮用水卫生标准》（GB 5749—1985）中，规定饮水氟含量不超过1.0mg/L。

在《生活饮用水卫生标准》（GB 5749—2005）中，规定大型集中式供水（日供水量在1000m3以上，或供水人口在1万以上）氟含量限值为1.0mg/L，小型集中式供水（日供水量在1000m3以下，或供水人口在1万以下）和分散式供水氟含量的限值为1.2mg/L。

十二、其他有关标准

1.食品中氟的测定方法（GB/T 5009.18—1985、1996、2003）

2.煤中氟的测定方法（GB/T 4633—1984、1997、2014）

3.煤及土壤中总氟测定方法　燃烧水解—离子选择电极法（WS/T 88—1996、2012）

4.尿中氟化物的测定　离子选择电极法（WS/T 89—1996、2015）

5.尿中氟的离子选择电极测定方法（WS/T 30—1996）

6.血清中氟化物的测定　离子选择电极法（WS/T 212—2001）

（孙殿军、赵丽军、安冬）

参考文献

1.贵阳医学院，省环境保护监测站，毕节县卫生局.毕节县小吉公社东方红大队地方性氟中毒病调查报告（摘要）.医药资料，1977，（03）：18-21.

2.湖北省恩施地区卫生防疫站，恩施地区人民医院，恩施县卫生防疫站，等.食物型地方性氟中毒的调查.中华预防医学杂志，1980，14（3）：164-167.

3.焦玉河.煤烟熏炕食物所致地方性氟中毒调查.环保科技，1980，（01）：5-9.

4.贵阳市卫生防疫站，贵阳市云岩区人民医院.煤烟熏炕食物所致地方性氟中毒调查.中华预防医学杂志，1981，15（5）：281-283.

5.陕西省地方病防治研究所.陕西省地方性氟中毒普查结果报告.中国地方病学杂志，1982，1（4）32-236.

6.田兆顺，郑来义.燃煤污染型地方性氟中毒.地方病通报，1986（03）：247-250.

7.李日邦，谭见安，王五一，等.贵州地方性食物性氟中毒氟源探讨.中华医学杂志，1982，62（7）：425-428.

8.郑宝山，吴代赦，王滨滨，等.导致燃煤型氟中毒流行的主要地球化学过程.中国地方病学杂志，2005，24（4）：468-471.

9.郑宝山，黄荣贵.生活用煤污染型氟中毒的研究与防治.实用地方病学杂志，1986，1（2）：11-13.

10.吴代赦，郑宝山，唐修义，等.中国煤中氟的含量及其分布.环境科学，2005，28（1）：7-11.

11.徐立荣，雒昆利，王五一，等.煤中氟的研究进展.地球科学进展2004，19（1）：95-99.

12.孙殿军.地方病学.北京：人民卫生出版社，2011.

13.孙殿军，高彦辉.地方性氟中毒防治手册.北京：人民卫生出版社，2012.

14.官志忠.燃煤污染型地方性氟中毒.北京：人民卫生出版社，2015.

15.李绍玉，李元红，韩忠顺，等.燃煤污染型地方性氟中毒的非骨损害的临床研究.中国地方病学杂志，1991，10（3）159-163.

16.及新，李绍玉，李元红.燃煤型地方性氟中毒病人心血管系统损害的临床观察.中国地方病防治杂志，1993，8（1）18-19.

17.Ding Y，Gao Y，Sun H，et al.The relationships between low levels of urine fluoride on children’s intelligence，dental fluorosis in endemic fluorosis areas in Hulunbuir，Inner Mongolia，China.Journal of hazardous materials，2011，186（2-3）：1942-1946.

18.Li M，Gao Y，Cui J，et al.Cognitive impairment and risk factors in elderly people living in fluorosis areas in China.Biological trace element research，2016，172（1）：53-60.

19.Liu H，Gao Y，Sun L，et al.Assessment of relationship on excess fluoride intake from drinking water and carotid atherosclerosis development in adults in fluoride endemic areas，China.International journal of hygiene and environmental health，2014，217（2-3）：413-420.

20.Sun L，Gao Y，Liu H，et al.An assessment of the relationship between excess fluoride intake from drinking water and essential hypertension in adults residing in fluoride endemic areas.The Science of the total environment，2013，443：864-869.

21.李俊峰，冯进，肖跃海，等.燃煤型氟中毒对男性生殖系统的影响.中华男科学杂志，2014，20（1）：73-77.

22.Tang J，Xiao T，Wang S，et al.High cadmium concentrations in areas with endemic fluorosis：a serious hidden toxin.Chemosphere，2009，76（3）：300-305.

23.焦永卓，牟李红，王应雄，等.土壤中化学元素与地氟病的生态学比较研究.广东微量元素科学，2011，18（8）：6-11.

24.Li L，Luo KL，Liu YL，et al.The pollution control of fluorine and arsenic in roasted corn in “coal-burning” fluorosis area Yunnan，China.J Hazard Mater，2012，229-230（10）：57-65.

25.Zhou YX，Mo SL，Wang RH，et al.Corn baked by burning coal triggered overexpression of osteopontin in hepatocytes of rats following fluorosis.ToxicolInd Health，2012，28（3）：195-202.

26.Yu J，Gao Y，Sun D.Effect of Fluoride and Low versus High Levels of Dietary Calcium on mRNA Expression of Osteoprotegerin and Osteoprotegerin Ligand in the Bone of Rats.Biol Trace Elem Res，2013，152（3）：387-395.

27.闫菊，钟朝晖，王应雄，等.燃煤污染型地方性氟中毒患者血锌含量的变化及意义.第二军医大学学报，2013，34（1）：58-62.

28.冯利红，赵岩，曾强，等.经济状况对儿童饮水型氟中毒及膳食营养素摄入水平影响.预防医学情报杂志，2011，27（9）：649-654.

29.李会杰，雒昆利，吴学志，等.昭通氟中毒病区烘烤辣椒和玉米的砷、硒污染及其在人发中的蓄积.环境与健康杂志，2008，25（7）：583-586.

30.Chen Q，Wang Z，Xiong Y，et al.Selenium increases expression of HSP70 andantioxidant enzymes to lessen oxidative damage in Fincoal-type fluorosis.J Toxicol Sci，2009，34（4）：399-405.

31.Reddy KP，Sailaja G，Krishnaiah C.Protective effects of selenium on fluoride induced alterations in certain enzymes in brain of mice.J Environ Biol，2009，30（5 Suppl）：859-864.

32.邓海，梁玉香，曹静祥，等.不同剂量水平硒、氟对大鼠的联合作用研究.卫生研究，1996，25（2）：106-109.

33.魏赞道，周琳业，张华，等.近年来国外氟研究进展.中国地方病防治杂志，1990，5（1）：49-51.

34.T Aoba，O Fejerskov.Dental fluorosis：chemistry and biology.Crit Rev OralBoil Med，2002，19（2）：234-238.

35.张爱君，郝春华.营养与氟中毒.中国地方病防治杂志，2000，15（1）：39-41.

36.张伯友，安冬，何平，等.营养因素对贵州省燃煤型地方性氟中毒重病区形成的影响.微量元素与健康研究，2009，26（3）：44-46.

37.王丽华，钱月娟.氟斑牙的临床治疗方法.中国地方病学杂志.1999.18（5）：390-391.

38.朱丹.氟斑牙的脱色疗法与再矿化治疗.中国地方病学杂志，2001，20（2）：131.

39.付莉，梁君.冷光美白联合祛氟剂与光固化复合树脂治疗氟斑牙的疗效观察.中国美容医学，2014，23（17）：1465-1467.

40.孙仲楠，张抒，李亮，等.直接贴面法治疗氟斑牙的临床疗效观察.中国地方病学杂志，2007，26（4）：462.

41.孙宇，谢伟丽，姜文茹，等.树脂与烤瓷贴面治疗氟斑牙的临床观察.中国地方病学杂志，2009，28（5）：565-567.

42.许国璋.氟骨症的治疗.实用地方病学杂志，1986，1（2）：23-24.

43.陈永祥，王三祥.地方性氟骨症治疗研究概况.中国地方病学杂志，1993，12（1）：51-54.

44.郑照霞，梁宝宏，倪凤伟.国内外地方性氟骨症治疗研究进展.中国地方病防治杂志，2007，22（3）：189-191.

45.李华兵，朱华清.氟宁、苁蓉胶囊及其伍用治疗燃煤型氟骨症的疗效观察.中国地方病防治杂志，1990，5（3）：185-186.

46.范中学，李平安，刘晓莉，等.骨苓通痹丸治疗1500例氟骨症疗效观察.地方病通报，2005，20（3）：70-71.

47.周卫，张兆杰，郭培华，等.中药疗法改善中度氟骨症患者肢体关节功能的随机对照研究.中国地方病学杂志，2010，29（3）：333-337.