第五节　从温论治痰饮咳喘

痰饮咳喘多见于现代医学的慢性支气管炎、肺气肿、支气管哮喘、慢性咳嗽等多种疾病,多病程较长,易反复发作,迁延难愈。韩明向教授数十年致力于中医肺系疾病的临床、科研及教学工作,积验甚丰,基于肺喜温而恶寒的理论,善用温法治疗痰饮咳喘,现将其临床经验整理如下。

一、古代医家对痰饮咳喘的认识

咳喘为肺系疾病的常见症状,常反复发作,迁延难愈。《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证治》云:“膈上病痰,满喘咳吐,发则寒热,背痛腰疼,目泣自出,其人振振身剧,必有伏饮。”《医门法律·咳嗽续论》曰:“盖以咳嗽必因之痰饮,而五饮之中,独膈上支饮,最为咳嗽根底,外邪入而合之固嗽;即无外邪,而支饮渍入肺中,自足令人咳嗽不已。”咳喘的发生与痰饮密切相关,故多归属于 “痰饮咳喘”的范畴。历代医家对痰饮咳喘有不同的认识,独出机杼,积验甚丰。

对痰饮的认识最早追溯到 《内经》,已有 “饮积”之说。 《素问·气交变大沦》曰:“岁土太过,雨湿流行,肾水受邪,甚则饮发,中满食减。”《素问·经脉别论》曰:“饮入于胃,游溢精气,上输于脾,脾气散精,上归于肺,通调水道,下输膀胱,水精四布,五经并行。”描述了水液正常输布代谢过程。《素问·六元正纪大论》曰:“土郁之发,民病饮发湿下”等,认为脾肾功能的失调可致湿邪淫溢,从而发生停饮之病。汉代张仲景 《金匮要略》始有 “痰饮”名称,认为痰饮有广义和狭义之分。广义痰饮是诸饮的总称,分为痰饮、悬饮、溢饮、支饮四类。而狭义的痰饮则指饮停胃肠之证。该篇并提出治疗痰饮病重要原则,即 “用温药和之”,至今仍为临床遵循。隋唐至金元,提出 “百病兼痰”的观点,有痰证、饮证之分,逐渐发展了痰的病理学说,对临床有非常重要的指导价值。孙思邈 《千金方·痰饮第六》提出五饮之云:“夫五饮者,由饮酒后及伤寒饮冷水过多所致。”立论虽悉仲景以温药和之,而治法方药则颇有不同,如用吐法治胸中痰游;治 “游饮停结,满闷目暗”,用中军侯黑丸 (芫花,巴豆,杏仁、桂心、桔梗)以温下。《济生方·痰饮论治》载:“人之气道,贵乎顺,顺则津液流通,决无痰饮之患,调摄失宜,气道闭塞,水饮停膈。”从气与水的关系来论述痰饮的病机,提出气滞津凝则生痰饮,颇有新意。杨仁斋 《仁斋直指方》首先明确区分了痰和饮的概念,提出痰稠浊而饮清稀。清代叶天土重视脾、肾在痰饮病发生中的作用,提出了 “外饮治脾,内饮治肾”的大法。

二、韩教授对痰饮咳喘中医病因病机的认识

痰饮咳喘患者常见咳嗽,咳痰,痰清稀量多,气喘胸闷,反复发作,迁延难愈,韩教授认为其病机关键为阳虚阴盛,津液不归正化,痰饮内伏为患。初起责之于肺气亏虚,气不布津,则津聚成痰;渐延及脾肾,耗气伤阳,脾阳、脾气亏虚,则运化失司;肾阳、肾气不足,则蒸化失职,痰饮内生。生成的痰饮不但是主要的病理产物,而且又会成为重要的致病因素。肺居上焦,为水之上源,乃五脏之华盖,清虚且娇嫩,若阳气亏虚,津液不归正化,痰饮内生,伏藏于内,阻滞气机,肺之宣降失常,卫外不固,外邪易侵,且肺喜温而恶寒,同气相求,感寒居多,成为痰饮咳喘反复发作的重要诱因。外因和内因常相互影响,外邪每借内伏之痰饮为依附,胶着难去,内外相引,故疾病缠绵难愈。临床上有时出现慢性咳喘患者虽舌唇红而无痰或痰少,看似热证实为阳虚寒凝,津液不布所致,经用温法治疗后阳气来复,津液上承,则唇色又复润泽,咳喘亦轻。若素体阳虚复感外邪,痰饮阻于气道,津聚为痰,痰阻肺络,久而络滞生瘀,唐容川 《血证论》“盖人身气道,不可阻滞……内有瘀血,气道滞塞,不得升降而喘”,痰瘀阻络,影响肺之宣肃,气之升降,咳喘则难平。临证慢性咳喘患者多于冬春寒冷季节发作或加重,患者常有面色晦暗、畏寒肢冷、咳痰清稀、口唇爪甲紫绀、胸满气喘等症,表明慢性咳喘患者存在气阳不足、痰瘀互结的情况。

综上所述,痰饮咳喘多为本虚标实之候,肺脾肾阳气亏虚,痰饮内伏为其本,外邪袭肺为其标,《景岳全书·杂证谟·喘促》曰:“喘有夙根,遇寒即发。”多外感风寒而发。然饮为阴邪,得温则行,遇寒则凝。韩教授执仲景病痰饮者当以温药和之古法,认为温阳化痰可以培补阳气,阳气足则温煦推动作用正常,则饮邪自除,犹 “离照当空,阴霾四散”。

三、韩教授对痰饮咳喘临证治疗特点

温法为中医八大治法之一,历代医家用温肺之法治疗肺系痰饮咳喘疾病不乏其人,肺系疾病之所以使用温肺之法,虑多因肺为华盖,位居上焦,在外合于皮毛,风寒之邪由皮毛玄府直入,外寒内侵常居十之八九,气阳虚弱为其关键所在。治疗多从肺脾肾入手,常用温肺化饮、温脾蠲饮、温肾化饮、宣上温下法等法,疗效甚佳。温肺化饮之代表方小青龙汤,主治外寒内饮,外散风寒,内蠲痰饮;魏荔彤云:“主之以苓桂术甘汤,燥土生阳,导水补胃,化痰驱饮之第一法也。”苓桂术甘汤以甘淡化饮之茯苓配伍辛温通阳之桂枝:“淡能利窍,甘以助阳,除湿之圣药也”,可 “益脾逐水,生津导气”;桂枝为 “阳中之阳”,可温运脾阳,助其运化水湿。两者相配,一温一利,乃 “温脾蠲饮”之最佳配伍。肾阳亏虚是导致痰饮咳喘的主要病因之一。肾主水,肾阳虚弱,温煦无能,气化失司,水液代谢失常而致,水湿内停,发为水肿、痰饮等,治宜补肾助阳,“益火之源,以消阴翳”,辅以化气利水,使肾阳振奋,气化复常,温肾化饮当为金匮肾气丸、真武汤之属;症见胸膈满闷,喘咳短气,痰多稀白,腰疼脚软,肢体浮肿,舌淡、苔白滑。乃上盛下虚之喘咳,病机则责之下焦阳虚,不能纳气化饮,津液不布,水邪上泛而聚湿生痰,上壅于肺,宣降失司,痰气交阻。选用 《太平惠民和剂局方》之苏子降气汤,上宣肺气化痰,下温肾阳平喘,治上顾下,标本兼顾。

韩教授临证根据痰饮咳喘的病理特点,疾病发展的不同阶段,肺脾肾病位的演变,基于肺喜温而恶寒的理论,宗病痰饮者当以温药和之,提出如下以温辨治四法。

(一)温肺散寒,解表蠲饮

痰饮咳喘多病程较长,易反复发作,常因外感诱发,尤以感寒居多,外寒每易引动内饮而见咳喘发作。治疗上既要外散风寒,又要内蠲痰饮。如哮病,韩教授认为在没有合并呼吸道感染的情况下,寒饮所致哮病是临床所见的大部分,尤以风寒外袭诱发者为多,证属寒邪郁于肌表,痰气交阻于肺。治哮韩教授多从寒哮论治,认为寒痰伏肺是哮喘发病的主要病理环节,而阳虚 (或兼外寒)是哮喘发病的主要原因。另如肺胀的发生乃肺本虚,复感外邪而诱发,寒邪引发居多。正如 《诸病源候论·咳逆短气候》云:“肺虚为微寒所伤则咳嗽,嗽则气还于肺间则肺胀,肺胀则气逆,而肺本虚,气为不足,复为邪所乘,壅痞不能宣畅,故咳逆,短乏气也。”韩教授临证喜用射干麻黄汤、小青龙汤等古方。以干姜、细辛温肺化饮,半夏温利痰饮,麻黄温肺平喘,但切忌一味强调大辛大热之品,更不能妄用过多的寒凉之剂。

(二)温肾化饮,纳气平喘

韩教授认为肾阳亏虚也是导致痰饮咳喘的主要病因之一。肺为水之上源,主通调水道,病初多由于肺气郁滞,上焦水道不通;日久肺虚不能化津,脾虚不能转输,水津停而成饮,饮聚为痰,痰随气逆,则咳喘不已。然 “肾者主水,受五脏六腑之精而藏之”,久病穷必及肾,肺失宣降,通调失职,必及于肾,气化关门失司,水泛为肿为喘,咳逆倚息不得平卧。如肺胀韩教授认为虽病初以肺气阳虚为本,日久终致肾阳虚,肾虚不能制水,则水不归源,为痰为饮。且肺为气之主,肾为气之根,久病肺肾两虚。症见咳逆喘息,呼多吸少,动则尤甚,痰清量多,畏寒肢冷,腰膝冷痛,夜尿频多,面足浮肿,舌淡暗而胖、苔白滑,脉多沉细弱等肾阳温煦不足之征。肾阳是一身阴阳的根本,为生命活动之根。肾主水,肾阳不衰,既能温煦脾土,又能化气行水,温肾阳以充全身之阳气,元阳壮而阴翳消,痰饮自消,咳喘自平。治疗着重温肾化饮、纳气平喘。临证韩教授喜用真武汤、补肺汤、金匮肾气丸化裁。

(三)温阳行瘀,化痰逐饮

慢性咳喘患者感寒发作时多见面色青晦,畏寒肢冷,口唇爪甲紫绀,甚者舌上可见瘀斑瘀点,舌下可见瘀筋。韩教授认为这是肺失治节,不能助心行血,血脉瘀阻之征。肺朝百脉而主治节,治理调节心血运行,现肺虚,“心主营运”过劳,心气、心阳衰惫,无力推动血脉,则血行瘀滞。如肺胀,病变首先在肺,继则影响脾肾,后期病及于心。病理因素初为痰浊,渐而痰瘀并见,总致痰浊、血瘀、水饮错杂为患。初病多痰,久病必瘀,痰瘀俱为阴邪,可进一步损伤气阳。气阳虚弱,痰瘀易生,痰瘀既生,更伤阳气,血得温则行,得寒则凝,气阳虚弱,不能温煦血脉,血脉不利,导致瘀血内阻,血瘀水停则咳喘难平。治疗上喜用温阳行瘀,化痰逐饮之法治疗,多用桃红四物汤、葶苈大枣泻肺汤、阳和汤等化裁。

(四)温脾益气,培土生金

脾五行属土,肺五行属金,母子相依。脾主运化,主升清,“脾为胃行其津液”。《素问·经脉别论》云:“饮入于胃,游溢精气,上输于脾。脾气散精,上归于肺,通调水道,下输膀胱。水精四布,五经并行。”生理上密切联系,又 “脾为生痰之源,肺为贮痰之器”,发生病理变化时相互传变。如肺胀的病变首先在肺,继则影响到脾,子盗母气,脾失健运,可致肺脾两虚,肺虚不能化津,脾虚不能转输,形成痰浊、水饮等病理产物。痰饮总属阳虚阴盛,重在温化,且脾为湿土,赖阳气以健运;《难经·二十四难》云 “脾裹血,温五脏”,仲景 “病痰饮者,当以温药和之”,韩教授认为即有温脾、健脾之意。痰饮咳喘临证治疗不能单纯从肺论治,须兼顾温脾益气,从而培土生金,以杜生痰之源,手太阴之标与足太阴之本并重,缓解期巩固疗效,预防复发,提高生活质量。常选二陈汤、苓桂术甘汤、六君子汤、黄芪建中汤加减。

四、以温立法,辨证施治

痰饮咳喘患者素体寒痰伏肺或病久损伤阳气,感受寒邪,引动伏痰,痰气交阻,肺失宣降,而见咳喘发作。韩教授紧扣疾病的病机特点,阳虚痰饮内伏为患,以温立法,辨证施治。

1.风寒束肺证

喘急胸闷,咳嗽痰多清稀,伴有恶寒无汗,头痛等症。舌苔薄白,脉浮紧。治以辛温解表,降气平喘。方选麻黄汤或三拗汤加减。若有咽痒、鼻塞、喷嚏者则加蝉衣、苍耳子、辛夷、白芷等以祛风通络、解痉镇咳。

2.寒饮伏肺证

咳逆喘满不得卧,咯吐白沫痰涎,清稀量多,经久不愈,天冷受寒加重,或平素伏而不作,遇寒即发,形寒发热,背痛、腰痛,目泣自出,身体振振动。舌苔白滑或白腻,脉弦紧。治以温肺散寒,化痰平喘。方选自拟三子温肺汤加减,由白芥子、五味子、黄荆子、麻黄等药物组成。若咳甚痰多者可加杏仁、白前、桔梗、鹅管石;咳逆上气,加白芍以敛肺。

3.寒痰阻肺证

咳嗽,气喘,痰白清稀或痰多而黏腻,咳吐不利,或喉间痰声辘辘,胸闷呕恶,脘腹痞胀,倦怠乏力,舌淡苔薄腻或浊腻,脉滑。治法以温阳补虚,降气平喘。方选苏子降气汤加减。若里寒不甚可去肉桂加沉香;痰涌喘逆加葶苈子;兼有脾气虚可加党参、茯苓、薏仁、黄芪。

4.脾气两虚证

喘息短促咳嗽无力,语声低微,自汗心悸,神疲乏力,食少便溏。舌淡苔少,脉弱。治以健脾益气,培土生金。方选黄芪建中汤加减。若表虚自汗,加麻黄根、浮小麦、五味子;畏寒,恶风,可加桂枝、附子、白芍。

5.肺肾两虚证

喘促日久,心悸怔忡,动则喘咳,气不接续,胸闷如窒,不能平卧,痰多而黏,怯寒肢冷,神疲,或心烦不寐,唇甲紫绀。舌质紫或舌体胖大,质淡,脉沉细而滑或结、代。治以补肺纳肾,降气平喘。方选平喘固本汤合补肺汤加减。若畏寒肢冷明显,加肉桂、附片、鹿角胶温阳散寒。

6.痰瘀阻肺证

症见咳嗽,咳痰色白质黏量多,伴胸闷气喘,感胸部刺痛,甚则痰中带血,舌淡暗或见瘀斑瘀点,苔腻,脉弦涩或弦滑。治以温阳化瘀,化痰平喘。方选阳和汤合血府逐瘀汤加减。若口唇爪甲发绀,舌下瘀筋显现,可酌加益母草活血通脉;痰黏难咯,加浙贝、天花粉。

痰饮咳喘病程长,韩教授治疗本类疾病过程中常配合冬病夏治穴位敷贴治疗,温经散寒,振奋全身之阳气,并施以冬令膏方进补,温阳补虚、扶正固本。

五、避风寒,慎饮食,畅情志,治养结合

韩教授认为痰饮咳喘病程迁延,反复发作,需制定长期治疗方案,尤其注意治养结合。肺为娇脏,五脏之华盖,为清虚之脏,清轻肃静,不容纤芥,不耐邪气之侵,外感六淫之邪从皮毛或口鼻而入,常易犯肺发病,尤以感寒居多。慢性气道炎症性疾病患者秋冬寒冷季节应注意防寒保暖,避免感受外邪,防止感冒;可适当进行有氧运动,增强体质;平素应常服扶正固本之品以增强正气,提高机体抗病能力。虑虽肺为贮痰之器,然脾为生痰之源,故饮食的调护对慢性气道炎症性疾病的患者十分重要。贪食生冷,寒饮内停;嗜食酸咸甘肥,海膻发物易壅脾生湿,酿生痰浊;故饮食以清淡而富于营养之食物为主,忌食辛辣刺激、生冷发物、肥甘厚腻之品。肺在志为忧,痰饮咳喘多久病肺虚,机体对外来非良性刺激的耐受性下降,易产生悲忧的情绪变化,很多患者因疾病缠绵难愈出现不同程度的焦虑和抑郁的情况。《素问·举痛论》云:“喜则气缓,悲则气消。”不良情绪影响脏腑气机,可加重病情。嘱患者调畅情志,保持乐观,使气血调和,增强战胜疾病的信心。

六、结语

韩明向教授治疗慢性阻塞性肺疾病、支气管哮喘、慢性支气管炎、慢性咳嗽等慢性肺系疾病,紧扣痰饮内伏、外邪诱发的病机特点,辨机施治,采用温法,肺脾肾同调,气血并治,临证用之,效如桴鼓。

(陈 炜 整理)