七、Vereckei流程鉴别宽QRS波心动过速（WCT）的价值
建立诊断流程图的目的是使复杂的诊断问题变得简单而有效，但任何诊断流程图大多有将一个复杂问题过分简单化的缺点。
自1978年起，学者们相继提出WCT诊断的各种标准：临床电生理与心电图研究的先驱者Wellen（1978）首先提出诊断室性心动过速的4条标准：①QRS波> 140ms；②电轴左倾；③QRS波形态特点；④房室分离。
1988年Kindwall介绍心电图呈左束支阻滞时诊断室性心动过速的标准如下：①V1或V2R波> 30ms；②V6导联出现任何振幅的q波；③V1或V2导联QRS波起始至S波最低点≥70ms；④V1或V2S波降支有切迹。
1991年Griffith与Brugada分别提出WCT的鉴别流程。其后陆续公布了其他一些鉴别WCT的修正流程图，但经临床验证发现，任何一种流程图均有其内在缺陷与不足，例如临床上应用最广的Brugada4步鉴别流程图就有敏感性与特异性均较低的缺点，对发作WCT前即有室内传导阻滞病变者，流程图鉴别室性心动过速与室上性心动过速的能力也较差。
基于上述，2007年Vereckei等提出鉴别室性心动过速与室上性心动过速新的4步法流程图（图1-8，表1-4）。
图1-8 Vereckei 4步流程图（A）及其诊断室性心动过速的正确率（B）
WCT：宽QRS心动过速；AV：房室；VT：室性心动过速；SVT：室上性心动过速；BBB：束支阻滞；FB：分支阻滞
表1-4 束支与分支传导阻滞诊断标准
作者根据对287例病人的453种单形性WCT的分析制订了新的鉴别流程图，即：①存在房室分离；②aVR导联有起始R波；③分析WCT是否符合典型束支或分支阻滞图形（表1-4）；④测定起始（Vi）与终末（Vt）心室激动速度比率（Vi/Vt），即测定同一个双向或多向QRS综合波的起始40ms（Vi）与终末40ms（Vt）的电压变化，Vi/Vt≤1诊断为室性心动过速。此一新流程鉴别WCT的正确性达90.3%，超过Brugada流程图（正确性84.8%）。且Brugada流程第4步的诊断正确性亦低于Vi/Vt测定（68%∶82.2%）。
Vereckei流程图的理论基础及其限制性
室上性心动过速呈宽QRS波心动过速（WCT）时，室间隔起始激动均应快速，QRS波中部与终末部则因室内传导延缓而延迟；相反，室性心动过速的起始激动先在心肌与心肌之间缓慢传导，俟抵达希-普系统后心肌激动传导才加速（图1-9～图1-14）。
图1-9 Vi/Vt值的测量及鉴别宽QRS心动过速Vi = 0.3mV，Vt = 0.65mV，Vi/Vt < 1，提示为室性心动过速
图1-10 Vi/Vt值诊断标准示意图
A.Vi/Vt值≤1为室性心动过速；B.Vi/Vt值> 1为室上性心动过速
图1-11 应用Vi/Vt测定方法实例之一
图为一例WCT心电图记录，选择心室除极向量最快且呈双向或多向的QRS导联测定Vi并应选择QRS波起始与终末部均清晰的导联测定Vi/Vt，本例心电图V4导联可满足上述条件。B图为V4～V6导联放大像。两条垂直线分别表示QRS波综合波的起始点与终点，其相应的40ms处以小十字形记号表示。本例初始40ms激动振幅为0.8mV（Vi = 0.8），终末40ms激动振幅为0.2mV（Vt = 0.2），故本例Vi/Vt > 1，提示为室上性心动过速（经电生理检查证实）
图1-12 应用Vi/Vt测定方法实例之二
A.选QRS波起始与终末部清晰的V3导联测定Vi/Vt；B.为胸导联放大图像。按实例一方法测定，本例Vi = 0.3，Vt = 0.65，即Vi/Vt < 1，故提示为室性心动过速
图1-13 本图录自一位确诊为室上性心动过速患者，且经新的流程图得到正确鉴别，但被Brugada流程图错误判断
注意：本例胸导联有RS形心室激动波，但R波起点至S波最低点距离为110ms（V3），故按Brugada流程图标准符合室性心动过速诊断。而Vereckei流程图第1～3步均不符合室性心动过速，且Vi/Vt > 1（0.85/0.4，V5），故判定为室上性心动过速
图1-14 1例室上性心动过速引起的宽QRS波心动过速
被新的和老的Brugada鉴别流程图均误判为室性心动过速。首先胸导联V1～V6均无RS形波，故按Brugada流程应判为室性心动过速；其次本例未见房室分离，aVR导联亦无起始R波，QRS波形态又不符合任何典型束支或分支阻滞图形（Ⅰ导联呈RS形波，故亦不符合典型左束支阻滞图形），按新流程图符合室性心动过速诊断。但aVF导联Vi/Vt > 1（0.3/0.2），故提示为室上性心动过速。本实例说明，任何流程图的鉴别诊断能力都有其局限性
本流程图主要创新点有两项：Vi/Vt比值与aVR导联初始R波，但临床亦有例外情况，例如有陈旧性心肌梗死者可能不适用Vi/Vt比值诊断标准，而左后分支阻滞与陈旧性下壁心肌梗死患者aVR亦可出现初始R波。必须强调，使用QRS波形态特点鉴别WCT时必须考虑以下几点：即过去有无心肌梗死、预激综合征、抗心律失常药应用、胸廓有无畸形与电极放置位置以及有无先天性心脏病等临床背景。
特别需指出的是，目前所有流程图对鉴别室性心动过速与预激性心动过速（逆向型房室折返性心动过速）的能力均嫌不足，尤其是心外膜左侧间隔旁道与左侧下后壁旁道，因这些旁道前传时可在aVR导联出现起始R波。总之，电生理专家在评论流程图临床意义时强调，流程图的应用应结合具体病人的临床特征（病情）。体检发现颈静脉有大炮型A波、第一心音强度变化和血压出现与呼吸无关的变化对诊断室性心动过速仍有重大意义。