第一章　总　　论

第一节　超药品说明书用药国内外现状

超药品说明书用药（以下简称超说明书用药）是指药品使用的适应证、剂量、适应人群和给药途径等不在药品监管部门批准的说明书范围之内的用法^［1］，也称药品未注册用法或药品说明书之外的用法。随着人类疾病谱不断变迁和现代医药学持续发展，目前超说明书用药在世界范围内已是非常普遍的现象，有些是国际和国内诊疗指南、专家共识推荐的应用，有些则是缺乏相关循证医药学证据的盲目应用，合理的超说明书用药在一定程度上有利于患者疾病治愈并推动现代医药学发展，但同时若不对此现象加以严格监管，其潜在的危害不容忽视。鉴于超说明书用药“双刃剑”的性质，本节从临床应用现状、用药依据来源、超说明书用药的原因、潜在风险等四个方面，对国内外超说明书用药现状进行综合阐述，以便广大医疗同行、法律工作者、患者及其家属对此现象有客观、正确的了解。

在我国，药物治疗中超说明书用药现象非常普遍，普通成人用药中占7.5%～40%，在孕妇、儿童等特殊用药对象中更为常见，有统计表明在住院儿科患者中高达50%～90%^［2］。此外，一项涉及1652张处方的全国范围超说明书用药调查显示^［3］：

1.超说明书用药按药理作用分类，排名依次为抗肿瘤药物（388项，23.5%）、调节免疫功能药物（315项，19.1%）、循环系统药物（177项，10.7%）、消化系统药物（125项，7.6%）、激素及调节内分泌功能药物（139项，8.4%）和抗微生物药物（103项，6.2%），占全部上报超说明书用药的75.5%（1247/1652）；

2.给药途径超说明书用药，入选154项，其中105项（68.2%）为注射剂超给药途径用药，口服剂型和外用剂型的超给药途径用药分别为14项（9.1%）和9项（5.8%），还有部分药品同时存在两个或两个以上超给药途径用药的情况。

超说明书用药在儿童、老年人、妊娠期妇女和肿瘤患者等特殊人群身上发生率较高，这与特殊人群用药研究资料不充足、疗效不确定等因素相关。

英国一项来自利物浦妇女医院的研究显示，该院孕妇用药中58%的药品和55%的处方属于孕妇慎用或禁用，其中，有16%的药品和10%的处方属于高危超说明书用药^［4］。

美国对160种常见药品的1亿5千万张处方调查发现，约有21%的处方存在超说明书用药，其中，治疗心脏疾病的药物（46%，不包括降脂、降压药）和抗惊厥药物（46%）超说明书用药现象最常见，加巴喷丁（83%）和盐酸阿米替林（81%）超说明书用药现象在特殊药品中占比最高^［5］。抗肿瘤药物超说明书用药现象在美国同样严重，一项2005年的报道指出，5种使用最广泛的抗肿瘤药物占被提及的肿瘤超说明书用药处方的50%^［6］。

瑞典一项来自全国医疗机构儿童门诊处方记录的调查显示，219万张处方中有13.5%是超说明书用药，其中激素类药物超说明书用药现象最常见^［7］。

欧洲一项来自5个国家（英国、瑞典、德国、意大利、荷兰每个国家各1所医院）的儿科用药调查显示，2262张处方中有1036张（46%）属于超说明书用药处方；调查的624名儿童患者中超说明书用药达421人（67%）^［8］。

人类疾病的多样性和复杂性注定了临床上百分之百遵循药品说明书用药是不实际的，也不利于患者疾病治愈，尤其对于肿瘤患者这类人群而言，其治疗方案离不开医师的临床经验。但无论何种情况下超说明书用药，医师都应遵循用药依据科学、全面的原则。对于超说明书用药依据来源的认可世界各国有不同要求^［9］：美国和澳大利亚以药品信息手册为主，如《AHFS Drug Information》（AHFS 用药手册）、《Australian Medicines Handbook》（澳大利亚医药手册）和美国医院药师协会（ASHP）、社区癌症医疗中心协会（ACCC）等学术组织的指南手册；英国以处方集为主，如《British National Formulary》（英国国家处方集）；日本和爱尔兰以原研药说明书、厂家提供的信息和政府发布的相关新药安全信息为主；中国和南非以研究文献、临床实践经验为主。此外，在美国，临床实践中被证实可使患者受益的超说明书用药，药品监管机构已建立激励机制，将其从超说明书用药的范围内移除以扩大药品的适应证范围，同时亦提倡收集和传播具有准确性和科学性的超说明书用药信息^［10］。这些措施均使医师能更及时获取最新的药品信息。

超说明书用药的原因比较复杂，是多方面因素共同影响的结果。虽然世界各国国情不同，超说明书用药原因也存在一定差异，但仍可概括为以下几点。

医学的进步对治疗药品提出了新要求，超说明书用药无可避免。目前许多疾病在全世界范围尚未找到有效治疗药物，然而救死扶伤又是医师的天职，为治病救人将现有药物扩大使用范围进行探索性治疗，实属不得已，但这一行为又在一定程度上推动了医药学发展，阿司匹林和米索前列醇适应证的扩大就是超说明书用药探索的结果之一。

药品说明书是由国家药品监督管理部门予以核准，内容涵盖药品名称、成分、规格、性状、适应证或功能主治、用法用量、不良反应、禁忌、贮藏、生产日期、产品批号、有效期、批准文号、生产企业等各类信息，但说明书本身不可避免存在缺陷，从而影响对临床的指导作用。例如，同一种药品不同企业的说明书存在表述不一致、用法用量不相符合等现象。另外，由于医学伦理学、政府政策、说明书内容修改流程复杂和生产企业趋利性等因素影响，导致药品上市前安全性评价难免存在局限，上市后说明书内容更新滞后，这些因素都是导致超说明书用药的原因。

现代医学信息更新较快，医师因工作繁忙或受限于工作环境，未必能全部及时获取最先进的医学信息，可能在诊疗过程中出现不合理的超说明书用药情况。其次，医师受药品生产企业宣传影响、对用药的潜在风险认识不足、过于依赖临床用药经验等因素，也可能导致超说明书用药。此外，部分患者较易受到外界（如药品广告、其他患者经验）影响，干涉医师决策，导致医师开具超说明书用药处方。

超说明书用药较说明书内用药具有更大的风险，当超说明书用药的依据未经严格的评价，有限的资料将无法揭示其潜在的高风险。

超说明书用药的疗效存在不确定性，临床应用风险增加，这也是造成严重药品不良反应的主要因素之一。2005年4月—2008年10月间，美国FDA共收到38例使用硫酸奎尼丁引起的严重不良事件，其中仅1例是说明书内用药，其余37例均为超说明书用药（含2例死亡报告，）^［11］。超说明书用药成为安全用药的一大隐患。

在我国，超说明书用药现象中不乏存在未经过药品监督管理部门审批而进行的科研创新的试验性应用，部分医师对超说明书用药认识上的模糊性和随意性也增加了用药风险。而且目前我国医患关系较为紧张，因此当治疗未达到目的，甚至引发药品严重不良反应或高昂医药费用支出时，这必将增加医患之间的不信任感，加剧医患矛盾，给社会公共安全带来危害。

对超说明书用药有相关立法的国家至少有7个，这些国家分别是：美国、德国、荷兰、意大利、新西兰、日本和印度。7个国家里有6个国家允许在合理的情况下超说明书用药，而印度明令禁止超说明书用药^［9］。在我国，虽然广东省药学会率先印发了《药品未注册用法专家共识》，但该共识未经立法机关和卫生行政部门认可通过，缺乏足够的法律效力，迄今《处方管理办法》《中华人民共和国药品管理法》（以下简称为《药品管理法》）、《中华人民共和国药品管理法实施条例》（以下简称为《药品管理法实施条例》）、《药品说明书和标签管理规定》《药品不良反应报告和监测管理办法》《医院处方点评管理规范（试行）》等法律法规均未对超说明书用药做出相应规定或规范要求。因此，当因超说明书用药而出现医疗纠纷时，医师的权益难以得到法律的有效保障，也给医院和医师在执业过程中增加了风险。

超说明书用药的法律风险除了体现在医院和医师的执业风险中，还体现在医学伦理中的患者知情同意权。该权利是临床治疗和研究中保障患者人身安全的重要举措。在美国、意大利、荷兰、澳大利亚等对超说明书用药有相关立法的国家中，其法律效力在每个国家中均有不同，但在中国至今仍停留在专家共识的层面而非法律规范。实施超说明书用药治疗方案前若不能确保患者及其家属知情同意权落实到位，则日后一旦出现纠纷，想要判明责任，就会出现无法可依的局面。

综上所述，临床中超说明书用药现象是各种主、客观因素共同影响的结果，它的存在有着一定的合理性和必要性，然而其中的风险又使得我们不得不时刻警惕。为保障患者用药安全，同时避免医疗机构和医务人员的执业风险，建议修订诊疗规范、出台相应措施来指导和规范超说明书用药行为。

1.广东省药学会.药品未注册用法专家共识.2010.

2.陈永法，黄丽.我国超说明书用药现象探析.中国药房，2013，24（13）：1162-1164.

3.张镭，谭玲，王少华，等.国内24家医疗机构超说明书用药现状调查与分析.中国药学杂志，2016，51（2）：151-154.

4.Herring C，Mc Manus A，Weeks A. Off-label prescribing during pregnancy in the UK：an analysis of 18，000 prescriptions in Liver pool Women’s Hospital. Int J Pharm Pract，2010，18（4）：226-229.

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