陈芝圃

小儿化脓性脑膜炎后脑积水病

刘某某，男，6个月，1961年9月26日初诊，门诊号65458。患儿于7月20日突发高热，嗜睡，呕吐如射，乳水难进，时有烦躁惊惕不安，便泄糜黄黏臭，日三四行，小溲短涩，但无喘咳，神识尚清。经某医院腰穿脑脊液培养，确诊为化脓性脑膜炎（金黄色葡萄球菌）。用红霉素及氯霉素治疗。分别于8月8日及8月16日两次复查脑脊液渐趋好转。但经2个月治疗，临床症状无改善，身热持久不退，波动于38℃左右，而头部渐见明显增大，颅缝解开，囟门突出，且呕吐频发，眼球下转，视听渐无，大便反见干燥不畅，二三日一行，诊断为脑膜炎后脑积水。转来我院治疗。

患儿为足月顺产第3胎，生后一般情况正常，平素尚健，未患过其他急慢性疾患，未出过麻疹。父母俱健康。

发育及营养一般，急性病容，神识尚清，唯烦躁不安，周身无皮疹及出血点，头大而方，头围51cm，矢状缝解开长达10.5cm，冠状缝解开长达21.5cm，顶额径为57.5cm，头皮下有水肿按之软，头皮静脉显露，颅缝解开，囟门肿大如堆物状，面色白，两眼皮下肿，不能睁开，黑眼珠向右下方。斜视“如落日状”，眼球活动受限，视物不明，听力欠佳，鼻无异常，唇红，舌绛、苔黄腻，牙未生，未见鸡胸，呼吸均匀，心肺无异常，腹平软，未发现肠蠕动波，肝在右胁下可触及，上肢不灵活，手不能握物，下肢无畸形，腱反射亢进，指纹青紫，脉数。辨证论治：先起于暑月病热，呕吐如射，烦躁惊惕，泻黄如糜，小便赤短，显由邪热蕴郁中焦，故上逆为呕，下行而利。但延久病势不衰，反见头大而颅解，囟门高填，按之而软，身热呕吐不已，二便赤涩诸变，脉数，指纹青紫，舌红苔见黄腻。此热郁之甚，久失清化，结蕴于中，痰热塞其经络，逆气上冲，以致“髓热则解”，“热盛则肿”。根据症状表现诊为解颅兼囟填之病。治以清热开结、涤痰通络之法，冀其结热得散，经络通达则气逆自降，诸恙斯平。处方：川黄连一钱，清半夏一钱半，栝楼仁、化橘红各三钱，钩藤、天竺黄、姜竹茹、地龙各二钱，熊胆汁三分化服。2剂后身热退，呕吐渐止，大便通畅，小溲亦渐增多。继服25剂，诸症趋减，头颅停止增大，囟门已平，唯两耳失聪，视力不佳，颅缝尚未愈合。虑其痰热虽清，络闭虽开，但病日旷久，肝肾液耗，无以上荣，乃改投石斛夜光丸，连服16剂，视力渐佳，已可辨物，眼球活动自如，唯颅缝尚未完全封闭，听力尚差，续予大粒六味地黄丸，每日1丸，服26丸后，复查：解颅已愈，骨缝封合如常，头围49cm，顶额径51cm，囟门已平，眼球活动如常，视物灵敏，听声反应活泼，会笑，并能自主动作，四肢检查正常，手可以握物，并生牙二枚。先后治疗70余天而愈。

解颅的发生，有属于先天初生既得的，有属于后天继发于他病之后的；囟门当合不合或合而复开者。其病因见于文献载述者归纳起来大致有三：①由于先天不足，胎气不固，肾气怯弱。②后天失养，脾胃孱弱，脏气不足，以致肾气不充。③由于髓热上冲。宋·钱乙在《小儿药证直诀》中说“解颅者，生下囟门不合也，长必多愁少笑，目白睛多，面色白，肢体消瘦，皆肾虚也”。明·万密斋在《育婴家秘》中亦说：“儿本虚怯，由胎气不成……其颅即解。”明·徐桓在《小儿卫生总微论》中指出“囟门者，系于脾胃”。因为脏腑以脾胃为养，赖五谷所滋，苟脾胃孱弱则脏气不足，肾气不充，而骨髓不完。至朱丹溪始提出解颅有“热多”的另一类型。但在临床用药上，朱氏仍是在四君子汤、四物汤的基础上加用芩、连之属以泄其热。这种热，是虚中之热，兼见于气虚或血虚之中的。通过治疗，我们体会到“解颅”同样有虚、实、寒、热之辨。应该以临床见证为依据。所谓实者，多系后天得病，或起于热病之后，囟门未闭或合而复开，以致头大颅解，多伴见囟填，按之而软，身热，呕吐，烦躁惊惕，二便赤涩，苔黄，脉数，指纹青紫等相应的阳热征象。所谓虚者，多系先天罹病，或病日旷久，囟门应合不合，颅解头大而无囟填或反兼囟陷，多伴见面骨弱，五软五迟等一派肾虚不足征象。其在治疗大法上，自然是清补异途。导致“囟填”的因素虽多，但临床之际囟填每多见于诸热性疾患之中，以气逆上冲，邪热壅逆，热胜则肿为病机的主要方面。故解颅之偏实偏热者，可以同时出现囟填。临床辨证主要以“肿而软者为热为里；肿而硬者为寒为表”。本病例的发生，即由于热病之后，中焦升降之机失调，痰热郁阻胸膈，络阻气逆而导致的诸变。病机的主要方面是属热属实的。根据清热开结涤痰通络的原则，选用了小陷胸汤合温胆汤化裁。小陷胸汤（虽证非“结胸”，而病的主要方面—痰热郁阻胸膈则是相同的）用以清热散结，宽胸利膈；温胆汤佐以涤痰和胃，平肝止呕；熊胆汁苦寒清热，平肝利脑；地龙搜剔经络通其闭塞之瘀，也是针对其病机所不可缺少的。

（1965年4月号，陈宝义整理）