四十年高血压变化趋势的启示与思考

从20世纪70年代到21世纪第二个十年的四十多年间，高血压防治发生了天翻地覆的变化。既有负面的变化，随着人口的老龄化与生活方式的变化，成年人高血压患病率从5%左右上升到了25%左右，儿童与青少年高血压从罕见、少见到很常见；也有很多积极的变化，高血压的技术手段、治疗药物以及诊治水平等都显著提高，从只能在诊室测血压，到动态血压与家庭血压监测，从数量很少而且不良反应较多的药物，到数量很多而且不良反应较少的药物，从急、危、重症常见到逐步减少等。仔细分析这些变化，可以得到以下几个方面的启示。

过去的四十年，高血压的学科发展不仅取得了很大进步，也发生了很大变化。四十年前，欧美国家的高血压专业人员大部分来自心血管内科。但随着降压药物的大量出现、心血管内科介入治疗技术的快速发展，心血管内科专业领域从事高血压防治工作的专业人员明显减少，来自肾内科、内分泌科、普通内科、临床药理等专业学科的高血压专业人员明显增多。但近年来，由于心血管疾病防治“关口”前移理念的提出与发展，许多心血管专业人员又开始关注高血压。美国心脏协会将原来的“高血压研究理事会”改名为“高血压理事会”，并通过与“美国高血压学会”联合，扩大了从事高血压防治工作的临床医生的参与。在欧洲也发生了相似的变化，欧洲心脏学会最近成立了专门的“高血压理事会”。国际高血压学会也正在实现从专门的研究人员组成的学术组织向高血压防治与研究组织的转变。

在我国，高血压学科队伍四十年中不断发展壮大，建立了专门从事高血压防治工作的高血压组织——“高血压联盟”。尽管建设了一些高血压专科，但大部分高血压专业人员仍来自心血管学科，高血压专业队伍将在此基础上发展、壮大。

尽管血压受到多种神经与内分泌因素的调节，在血压受到心、脑、肾等脏器的影响的同时，高血压也可损害心、脑、肾等靶器官而产生多个系统的多种严重危害生命的疾病，但高血压归根结底是一个血管疾病。血压形成的基础是血流与血管的相互作用；血压升高的根本机制是动脉血管的结构与功能重塑；高血压通过损害血管导致靶器官损害，包括以斑块形成为典型特征的动脉粥样硬化，和以动脉血管壁纤维化、钙化为主要特征的动脉硬化。近年来，血管生物学与血管医学已成为高血压研究与临床工作的重要方法与手段。高血压应该立足于血管科学研究，以心血管学科为基础，谋求创新与发展，最终实现“治早病”“不生病”。

尽管目前我们仍然使用100年前发明的水银柱血压计测量血压，尽管我们有多种有效而且安全的降压药物，但是高血压防控形势仍然严峻，需要更加依靠技术的进步，有效控制高血压，降低高血压所导致的巨大危害。尽管高血压通常以血压升高为单一临床表现，但导致高血压的病因有许多种，因此难以像单一病因与发病机制的疾病一样通过采用群防群治的人海战术有效地解决问题。比如，社区高血压防治工作很重要，可以作为高血压防治工作的基础与重要环节，但不是全部，同时也不可能是全部。如果我们忽视学科的创新与发展，忽视高血压防治的技术进步，巨大的投入可能难以得到预期的产出。

在过去的四十年中，高血压领域取得了许多重要的技术进步，我们需要更加依靠这些技术进步，提高高血压防治工作的水平与能力。首先，应采用经过准确性验证的自动电子血压计，更加广泛地开展家庭血压监测，尤其是在全人群中加强血压监测。每个人每年至少测量一次血压；如果血压偏高，应增加血压测量的次数；如果血压已经达到目前通常采用的高血压诊断标准，诊室血压为140/90mmHg，家庭血压为135/85mmHg，则应尽快诊治高血压。如果已经诊断高血压，并进行降压治疗，则应长期进行家庭血压监测。

第二，采用经过准确性验证的动态血压监测设备，更广泛、更规范地开展24小时动态血压监测。在家庭或诊室发现高血压者，如果血压非常高，比如血压水平在180/110mmHg以上的3级高血压，不一定需要进行24小时动态血压监测，可以尽快启动降压治疗；如果血压在140～179/90～109mmHg的1、2级高血压范围内，则应进行24小时动态血压监测，在排除白大衣性高血压的基础上，诊断与治疗高血压。血压未达到140/90mmHg高血压诊断标准者，如果血压偏高，诊室或家庭血压在130/80mmHg以上，特别是已有靶器官损害，也应考虑进行动态血压监测，以及时发现包括单纯夜间高血压在内的隐匿性高血压。

第三，应进行全面的血管结构与功能评估。诊断高血压的患者，应在密切观察血压控制情况的同时，定期进行全面的血管结构与功能评估。靶器官损害的评估十分重要，但如果能够在出现明显的靶器官损害之前，通过进行全面的血管结构与功能评估，及时发现问题，将可通过更有效地控制血压，预防各种类型的靶器官损害。我们不仅可以评估血管的结构，还可以检测血管的功能；不仅可以检测大动脉，还可以检测小动脉；不仅可以进行动脉血管的局部检测，还可以进行整个动脉或全身性的血管检测。如果我们能够定期进行这些检查，就可以及时发现病变，了解病变的进展情况，采取各种有效措施，有效地控制病变进展。

第四，应采用生化、影像、遗传等多种技术，进行高血压的病因学分型。高血压是多种疾病的共同临床表现。尽管我们还不能够对导致高血压的所有疾病进行有针对性的特殊治疗，但已经可以对这些疾病进行诊断和有效干预。比如，大部分发生在老年期的所谓原发性高血压的根本原因是动脉硬化，尽管我们还不能够有效逆转纤维化、钙化所导致的动脉硬化，但通过测量动脉脉搏波传导速度，可以准确评估大动脉的弹性功能，并可通过使用扩张血管的降压药物有效控制血压，改善大动脉的弹性功能。大部分发生在青少年期的所谓原发性高血压的根本原因是肥胖等代谢紊乱，我们同样可以根据这样的病因学判断，采用有效的药物与非药物治疗方法，有效控制血压、治疗疾病、预防靶器官损害。除了这些所谓的原发性高血压，还有一些导致高血压的疾病尽管危害很大，但可采用药物或非药物治疗手段进行特别有效的治疗。因此，需要及时诊断这些疾病，并进行合适的治疗，以有效预防其严重后果。

年龄在35岁以下，无肥胖等明显代谢紊乱；使用三个以上降压药物仍不能控制血压的难治性高血压；或有血压升高之外的至少1个可定量检测、评估的临床表现，则都需要进行高血压的病因学分型，并在分型的基础上进行有效治疗，包括多种肾上腺疾病、肾动脉疾病、肾小球与肾小管疾病、肾静脉疾病以及主动脉疾病等。

大部分高血压是生活方式疾病，因此常和其他的生活方式疾病伴发，比如糖尿病（糖代谢）、血脂紊乱（脂代谢）、痛风（核酸代谢）等；高血压长期存在而且未能有效控制时，除了因动脉粥样硬化导致脑卒中、心肌梗死等急性发作的严重疾病之外，还可导致多种严重的慢性疾病，包括收缩或舒张期心力衰竭、心房颤动等心律失常、肾功能不全等慢性肾脏疾病、痴呆等脑神经疾病，这些疾病往往也会比较长时间存在。因此，需要在高血压患者人群中密切关注这些疾病的识别与干预。

脑卒中与心肌梗死这些急性发作性疾病可以通过评估风险，进行某种程度的预测、预警，但难以预测其具体的发生时间、部位、严重程度等，因此通常称为事件。但心力衰竭、心房颤动、肾功能不全、痴呆等慢性疾病的隐匿病程则往往很长，因此可以通过定期进行的靶器官结构与功能的评估，及时发现这些疾病，并进行及时、有效的治疗和管理。但目前存在的主要问题是，因其临床表现出现较晚、不典型等隐匿性特征，往往难以及时识别，因此需要进行筛查。

近年来的技术进步，已经为这些严重慢性疾病的筛查创造了成熟的技术条件。通过心电图与超声心动图检查，可以对心脏进行准确的结构与功能评估，可以及时识别出左心室肥厚、舒张功能不全、射血分数正常的心力衰竭等无症状或临床表现不典型的心脏疾病。通过尿常规、尿白蛋白排泄量、血尿酸、血肌酐等检查，并通过计算肾小球滤过率，可以及时发现大量与微量白蛋白尿、轻度肾功能不全等同常无症状或无典型症状的疾病。通过脑磁共振检查，可以及时发现脑白质病变、腔隙性脑梗死等，对痴呆等疾病也很可能有重要价值。采用机器学习等人工智能技术，对脑磁共振检查的影像特征进行更加深入、细致地分析，很可能可以显著提高这些检测对痴呆等严重慢性疾病的预测与诊断价值。长时程心电与手持式心电监测技术，统一借助于机器学习技术，能够智能化地识别出心房颤动，用于心房颤动的筛查。在缺血性脑卒中患者中，进行数周的长时程心电监测，可以在这些非常高危的患者中发现那些阵发性心房颤动的患者。而采用手持式心电检测技术，通过较频繁的心电监测，也很可能可以筛查出那些较频繁发作的阵发性心房颤动患者，比如65岁以上的老年人。

尽管上述慢性疾病还没有十分有效的治疗手段，但已经可以进行有效的管理，并通过有效管理降低这些疾病的危害，延长这些患者的寿命，提高其生活质量。

（王继光）