案例7 男性，28岁，左眼视力下降8月余
病例介绍
患者，男，28岁。无明显诱因出现左眼视力下降8月余，近期感症状加重。查体示左眼视力下降，视野未受限；实验室检查无异常。
影像学检查
图1-7-1 眼眶CT检查
A.CT轴位软组织窗；B.CT轴位骨窗；C.CT矢状位骨窗
图1-7-2 头颅MRI检查
A.T2WI轴位平扫；B.T1WI轴位平扫；C.T1WI矢状位增强扫描；D.T1WI横断位增强扫描；E.T1WI冠状位增强扫描
诊断
手术病理为软骨肉瘤。大体所见：送检灰白灰褐碎组织，5.5cm×4cm×1cm，部分组织半透明、黏液样。光镜所见：镜检黏膜内见病变呈多灶状分布，未见明显境界，大部分区域为黏液样的背景，其间见星芒状细胞散在分布，细胞核圆形或不规则，核分裂不易见，部分区域为软骨组织，软骨细胞核稍大、红染，并可见双核细胞。免疫组化：CK（-）、EMA（-）、Vim（3+）、S100（3+）、MBP（-）、CD56（-）、CD99（-）、SMA（-）、Des（-）、Ki-67（+1%）、MoyD1（-）。
诊断要点
本病例的特点为年轻男性患者，以眼科症状为主。CT上表现为边缘清晰的分叶状膨胀性生长软组织肿块影，其内见点条状高密度影；MRI表现为明显长T1长T2信号影，边界尚可，增强扫描可见肿瘤以明显不均匀蜂房状强化为主。尽管鼻窦占位病种繁多，但本病例术前还是首先考虑为软骨来源肿瘤性占位，诊断为“软骨来源占位可能性大”。
鉴别诊断
1.慢性鼻窦炎
以上颌窦多见。影像学表现为窦壁黏膜增厚并软组织肿块形成，窦腔内可见液气平面形成，部分伴有沙粒状、斑片状、线状等钙化影，还可伴有骨质吸收、破坏及硬化，增强扫描可见肿块明显强化。
2.骨化性纤维瘤
颅底骨化性纤维瘤好发于青年，颌面骨多发，发生于骨髓腔，具有向骨及纤维组织双向发展的特点；CT上呈边缘清楚的骨质破坏，边缘有硬化，轻度膨胀，其内有骨化程度不一的不均匀高密度影、致密骨性间隔及低密度囊变区，可呈磨玻璃样高密度，蝶窦、筛窦可闭塞。
3.脊索瘤
可发生于任何年龄，发生于颅底者多在30～60岁。好发于中线区域，颅底脊索瘤好发于蝶骨、枕骨连接处，呈慢性侵袭性生长；MR表现为圆形或分叶状骨质破坏，T1WI呈不均匀低信号改变，T2WI类脑脊液样高信号改变，ADC值相对较低，增强扫描呈轻中度不均匀强化，CT表现为混杂密度或高密度，其内可见斑点状钙化影，周围骨质破坏。
4.内生软骨瘤
罕见于颅底，主要表现为球状或分叶状混杂软组织肿块，其内可见条状、结节状高密度钙化、骨化影，其内分隔呈明显高密度改变且边界清晰，MR表现为明显长T1长T2信号影，边界清晰，增强扫描可见瘤体呈边缘轻中度延迟强化。
专家点评
该病例最终病理诊断为“软骨肉瘤”。回顾本例临床与影像学表现，还是具备一定的提示软骨肉瘤诊断的要点，如病灶呈分叶状，骨质膨胀性改变，其内点条状钙化骨化影，MRI信号欠均匀，特别是T2WI高信号为黏液基质信号，增强后呈中度不均匀边缘强化，均为软骨肉瘤特点。但本病例的难点是容易判断组织来源，但定性难度较大，文献报道也十分少见，仅见个案报道。
软骨肉瘤是一种常见的恶性骨肿瘤，发病率仅次于多发性骨髓瘤和骨肉瘤，占原发性骨肿瘤的20%～27%，主要发生于30岁上下，常发生于髋关节或肩关节附近，但发生于颅底的软骨肉瘤罕见。颅底软骨肉瘤多起源于颅底骨缝连接处的软骨，如颅底蝶岩、岩枕和蝶枕软骨结合处，尤其是鞍区-蝶岩软骨移行处，有累及斜坡侧面、偏离中线生长的倾向。
颅底软骨肉瘤的典型CT表现平扫呈等或略低密度软组织肿块影，伴不同程度高密度钙化，增强扫描后可见非钙化区呈轻度或中度不均匀强化；相对CT而言，MRI对骨髓的信号改变更为敏感，对颅底骨质信号改变及毗邻解剖结构显示更为清晰，能更早并更清晰地显示病变的范围、瘤内信号特点，尤其是病变周围骨髓水肿及瘤内软骨基质的显示更具优势。
像本例这样发生于颅底的软骨肉瘤十分少见，需不断积累临床经验和鉴别诊断知识，才能提高对该类罕少见疾病的诊断水平。本例最终通过镜下病理证实为软骨肉瘤。
（案例提供：南昌大学第一附属医院 李志）
（点评专家：南昌大学第一附属医院 曾献军）
参考文献
［1］孟粹达，李琳，安立峰，等.蝶窦颅底软骨肉瘤二例.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2012（47）：155-156.
［2］赵江民，戴建平，尚京伟，等.颅底软骨瘤的CT与MRI表现.中国临床医学影像杂志，2002（13）：200-203.
［3］曾莎莎，郭建东，张水兴.CT与MRI在颅底软骨肉瘤诊断中的应用价值.医学影像学杂志，2014（24）：183-186.
［4］汪秀玲，胡春峰.颅底肿瘤的影像学诊断.医学影像学杂志，2004（14）：799-802.