第10节　董建华治疗慢性胃病临证经验

董建华（1918—2001），上海市青浦县人，全国人大常委、中国工程院院士、中医内科学专家、教授、主任医师。在数十年理论研究和临床实践的基础上，对脾胃病的辨证论治提出了“通降论”、“气血论”、“虚实论”的学术观点，补充和完善了中医学脾胃病论治理论，对消化系统疾病及内科其他系统疾病的辨证和治疗具有重要的指导意义；在温热病的治疗上，提出“辨治方法”等学术观点，对温热病的深入研究起到了促进作用。

慢性胃炎有多种分类方法，但临床普遍采用的还是胃镜形态分类法，即慢性浅表性胃炎、慢性萎缩性胃炎、慢性肥厚性胃炎，三者均归属于中医学胃脘痛的范畴。

前贤治胃，常以升阳益气为主。李东垣创补中益气汤，就是这一思想的代表方剂。至清·叶天士，始倡养胃阴之说，用药甘凉濡润，补东垣之所未逮，但用药仍以香燥升发为主。

董建华教授集几十年临证经验，认为通降乃治胃炎之大法。胃为水谷之腑，六腑传化物而不藏，以通为用，以降为顺。降则和，不降则滞，反升则逆。通降是胃的生理特点的集中体现。而邪气犯胃，胃失和降，从而脾亦失运，则水反为湿，谷反为滞。气滞、湿阻、食积、痰结、火郁等相因为患。

概言之，慢性胃炎不论寒热虚实，内有郁滞是共同的。实者壅而失降，虚者则滞从中生。因此，董建华教授在治疗上强调一个降字，胃气下行，则有效验。疏其壅塞，消其郁滞，并承胃腑下降之性祛郁生新。

方用香苏饮。该方又名香苏散，出自《太平惠民和剂局方》，功可理气解表，主治四时瘟疫伤寒。董建华院士稍作变通，去甘草，以苏梗易辛温解表之苏叶，顺气开郁和胃，用香附解郁理气止痛，陈皮理气和胃化湿，共奏疏郁行滞、和胃通降之功。这样，就由解表剂变为调理脾胃的名方。酌加枳壳、大腹皮、香橼皮、佛手等加强理气除胀之力，为治气滞证的基本处方。

董建华院士在胃病的治疗原则上，主张二点论，即：既“脾胃分治”，又“脾胃合治”。这样既继承了古代医家的脾胃学说内容，又对其进行了发扬和补充。

胃脘痛的病机，中医历来多从脾胃虚寒论治。慢性胃炎亦不例外，《素问·举痛论》篇所述诸痛原因，以寒邪最多。“寒气客于肠胃之间，膜原之下，血不得散，小络急引故痛”、“寒气客于肠胃，厥逆上出，故痛而呕也”。李东垣《脾胃论》亦指出：“脾胃不足之源，乃阳气不足，阴气有余”。张景岳更明确指出：“三焦痛证因寒者常居八九，因热者十惟一二”。因此，近代医家治疗慢性胃炎多宗此说。如“胃其为病，伤阴者有之，伤阳者为多”。“胃痛寒热虚实都有，毕竟是以虚寒证最为多见”。

董建华认为，脾胃虚寒学说在内伤病中固然有重要的临床价值，但目前慢性胃炎的治疗应着重研究胃热学说。早在《素问·六元正纪大论》篇就指出：“火郁之发，胃痛呕逆”。《素问·至真要大论》篇“诸呕吐酸，暴注下迫，皆属于热”。朱丹溪亦说：“病得之稍久则成郁，久郁则蒸热，热久必生火”。叶天士进而指出：“考内经诸痛，皆主寒客，但经年累月之痛，寒必化热”。但由于脾胃虚寒学说盛行，胃热的观点并未引起临床重视。直到幽门螺杆菌被证实为慢性胃炎的致病菌之后，胃热学说才日益引起人们的关注。

但董建华教授早在幽门螺杆菌被发现之前，就根据临床观察，提出胃热学说，主张慢性胃炎的治疗要注意清热。他指出，《脾胃论》的成书年代，正值战乱频仍，饥饿冻馁，虚寒证的表现自然会突出，但现在的胃炎患者，多是恣食厚味，饮酒过度，胃气壅滞，郁而生热，再复餐寒凉生冷，或感外邪，郁闭气机，助热为毒。在内，就表现胃黏膜充血、红斑，甚至糜烂，在外，就表现胃脘灼痛，舌红苔黄，这和虚寒证的表现迥然不同，郁而化热的证型是显而易见的。如果再进温补香燥之品，势必加重病情，久治不愈。因此，董建华教授适时地提出胃热学说。

若气滞实证，予理气通降。药用：苏梗、香附、陈皮、枳壳、大腹皮、砂仁、香橼皮、佛手；即使脾虚气滞，亦是先用香附、苏梗、陈皮、香橼皮、佛手、槟榔行气通降，后酌加小量黄芪、党参、甘草固本补虚，反收以通为补之效。

若胃中灼热，大便秘结，则用通腑泻热，取效最捷。药用：酒大黄、黄连、黄芩、瓜蒌、大腹皮。

若胆胃不和，胆汁反流，则予降胃利胆，使胆汁下行。药用：苏梗、香附、陈皮、莱菔子、大腹皮、连翘、厚朴、枳实。

若胃阴不足，舌红少津，予滋阴通降。药用：沙参、麦冬、丹参、白芍、石斛、香橼皮、佛手、枳壳、香附。

若中气不足，脘腹痞满，宜升清降浊，用补中益气汤加枳壳、香橼皮、佛手、大腹皮，名为加味补中益气汤，疗效更为明显。

若湿滞中焦，舌苔厚腻，予化湿通降。药用：藿香、佩兰、半夏、厚朴、滑石、通草、大腹皮、清豆卷、荷叶、苏梗。

若气滞血瘀，舌黯有瘀斑，予化瘀通降。药用：丹参、酒大黄、砂仁、降香、川楝子、延胡索、蒲黄、五灵脂、九香虫、刺猬皮。

在通降胃气时，十分重视疏肝气以调畅脾胃之气机。在生理条件下，气机升降，脾胃为枢；在病理条件下，气机怫郁，以肝为首。治胃不忘调肝已成定则。

脘胀胁满，宜疏肝和胃，常用四逆散加减。

恶心呕吐，宜平肝降逆，用旋覆代赭汤。

肝胃阴虚痞满，宜柔肝和胃，用一贯煎加减。

胃炎若见大便干结，舌红苔黄，宜通腑泄热。药用：黄连、黄芩、酒大黄、栀子、枳壳、槟榔、香附。

若胃热口渴，舌红少津，宜清泻胃热。药用：石膏、知母、黄芩、栀子、枳壳、佛手。

若胃痛因寒而发，表现寒热错杂，舌红苔黄，宜温清并调。药用：吴茱萸、黄连、山栀子、荜澄茄、香附、苏梗、半夏、木香。

若痰热互结，舌苔黄腻，宜化痰清热。药用：黄连、瓜蒌、半夏、竹茹、黄芩、枳壳、大腹皮、佛手。

若胆热犯胃，胃中胆汁反流，宜降胃清胆。药用：柴胡、黄芩、郁金、半夏、竹茹、香附、大腹皮、枳壳。

中医学通常是把脾胃作为一个系统的功能实体来认识的，这在《内经》中早有相关记载，如《素间·灵兰秘典论》云：“脾胃者，仓廪之官，五味出焉”，《素问·六节脏象论》曰：“脾、胃……仓廪之本，荣之居也，名曰器”等。

胃与脾的联系如同唇齿相依，密不可分。在解剖位置上，“脾与胃以膜相连”（《素问·太阴阳明论》）；在生理功能上，脾胃纳运相协，升降相因，燥湿相济，共司水谷的受纳、运化及化生营卫气血，充养五脏六腑四肢百骸；在病理方面，胃病脾病每多互传，最后形成脾胃同病的转归。

董建华院士认为，既然脾胃之间有解剖位置、生理功能、病理传变等方面的密切联系，那么在临床治疗胃病、脾病、脾胃合病时，理应根据脾胃纳化、升降、燥湿、阴阳等不同特点，综合考虑脾、胃病机而制定治法方药，通过“脾胃合治”而使治法方药更切合胃宜降、以通为补，脾宜升、以运为健的生理特性，利于祛邪愈疾。而不是胃病只知治胃，脾病一味治脾。

实际上，临床对于脾胃病证总是“脾胃合治”的，尤其是虚实夹杂之证，更显得非常重要。董建华院士临床用药，每于补脾之剂中伍以开胃之品，常在通降之方里佐以升清之味，用意即在于此。

董建华院士在长期大量临床实践的基础上，结合《素问·太阴阳明论》中“太阴阳明为表里，脾胃脉也，生病而异者何也”的启发，在继承张仲景、李东垣、叶天士等历代医家有关脾胃学术思想过程中，对其进行了深入的剖析，从而建立了自己对胃肠疾病辨证论治的认识，认为“脾胃分治”对于胃肠疾病，尤其是慢性胃病的诊治上有着重要的学术价值和指导作用，对于胃的生理特性、病机特点及其与脾的异同有深入系统的认识，在辨证审因、遣方用药上形成了独特风格。

董建华院士在对慢性胃病的治疗上，有3个特点体现并开拓了“脾胃分治”的内容：

（1）胃疾主病在胃，由胃及脾，治疗理应重点治胃，察胃及脾。

（2）胃之病理环节至要之点乃“郁滞”二字，且胃又为多气多血之腑，故调理气血，行畅气机，疏通血络是对应大法。

（3）胃之病理结果及表现为通降失常，甚至及脾，故治疗总以复其通降之性为最终目的。

董建华院士认为，固然胃病有温、清、补、泻等众多治法，但调理气血如同其中的一条中心轴线，贯穿其他，抓住了调理气血这一环节，也就抓住了恢复胃气通降功能的整个治法。

董建华院士在诊治胃病过程中善用气血辨证，因为胃为多气多血之腑，以气血调畅为贵，所以胃病多由气机阻滞、血络失调所致。一般气滞在先，血瘀在后；气滞病浅而较轻，未及络脉；血瘀病深而较重，病在络脉。气血两者相互影响。胃腑受邪，或由外感六淫，或因内伤食积、湿浊，而致胃气塞滞，通降失常，亦可因肝郁犯胃而致肝胃气滞。气滞病因固多而易作，然血瘀之患亦常伴随，情志不遂、饮食不节、久病不愈均可导致。叶天士《临证指南医案》曰“初病在气，久必入血；以经脉主气，络脉主血也。”归结一点，仍是胃病及脾，脾胃合病，导致升降失常致瘀、化源异常致瘀、血溢脉外致瘀、久病入络致瘀。

其于上述认识，董建华院士认为胃内气血的状况如何，直接决定着胃的强盛衰弱，凡情志不遂、饮食不节、冷热失常、劳倦过度等内外因素均能使胃的气血功能异常而导致气滞血瘀。因此，治疗胃病必须调理气血。古代许多医家的立法用方给后人以启迪，如《时方歌括》之丹参饮、《局方》之失笑散、《奇效良方》之手拈散以及王清任、唐容川关于活血化瘀治疗脾胃病的论述等，都向后人阐述了活血化瘀在胃病治疗中的重要作用。

董建华院士将理气通降之治胃大法与此相融合，并结合临床实践经验，形成了一整套调理气血而行之有效的方药系列。董建华院士认为，调理气血治疗胃病，须分清脏腑经络气血，而不应笼统含混。他认为，气滞不通是胃病发生发展的重要环节，无论肝气犯胃，或脾胃虚弱，均可先致胃气塞滞，而血络郁滞、血络瘀阻与痰湿、食积、寒凝、热郁等则多在气滞基础之上产生，因而临床非常注重调畅气机，复其通降，它既能使气滞消而免生血瘀之变，又可因气行则血行而有助血瘀消散。另外，在调理气血上，董建华院士往往视证情而决定调气与活血的孰轻孰重，或调气以和血，或调血以和气。在掌握调理气血贯穿治胃诸法的轴线作用上，董建华院士根据胃为阳土，主纳主降，喜润恶燥，以及脾为阴土，主运主升，喜燥恶湿的特点，结合患者胃病具体证候，在调理气血的前提下，或伍温阳刚燥之品，存其温通之性，取其助气药行气散寒、助血药活血通络之用；或配清热化湿之剂，以祛热毒灼络之惊，解湿阻气滞之因；或佐养阴滋润之味，益胃阴而使润降，和阴血而通络脉；或辅消食化积之药，助运祛结而畅气机，使食积血瘀并消而和胃络。从而通过清热、散寒、消食、化湿、温阳、养阴而切实达到调和中焦气机、胃腑血络的作用，使脾胃功能恢复正常。

董建华院士治疗慢性胃病总以调理气血为中心，以恢复胃的通降功能为要旨。常用治法及其药物有：

适用于胃气阻滞之证，方选加味香苏饮，常用药物有苏梗、香附、陈皮、枳壳、大腹皮、香橼皮、佛手等。

适用于湿热中阻之证，热偏甚者，用加味左金丸或黄芩滑石汤加减，常用药物有川连、吴萸、黄芩、山栀、滑石、厚朴、荷梗等；湿偏盛者，以藿朴夏苓汤加减，常用药物有藿香、佩兰、厚朴、清半夏、茯苓、滑石、通草等。

适用于肝郁气滞之证，以金铃子散加味，常用药物有金铃子、延胡索、香附、柴胡、青皮、陈皮、枳壳、大腹皮、绿萼梅、八月札等。

适用于血瘀阻络之证，以失笑散合金铃子散加味，常用药物有炒五灵脂、生蒲黄、金铃子、延胡索、制乳香、制没药、刺猬皮、炒九香虫、香附、佛手等。

适用于胃阴不足之证，用加减益胃汤，常用药物有北沙参、麦冬、石斛、乌梅、白芍、香附、芦根、丹参、甘草等。

适用于气阴两虚之证，用四君子汤加味，常用药物有太子参、土炒白术、茯苓、百合、乌药、当归、白芍、甘草。

适用于脾胃虚寒之证，用黄芪建中汤加减，常用药物有黄芪、桂枝、白芍、炙甘草、良姜、大枣、金铃子、延胡索、陈皮等。

心主血脉，血以养心。忧愁思虑多伤脾，病久不解，气血生化乏源，营阴暗耗，导致心脾两虚。患者脘腹胀痛，不思饮食，乏力体倦，兼见心悸怔忡，失眠多梦，妇女或见脾不统血而月经过多。当以调养心脾安神法。基本方为生黄芪、太子参、当归、白芍、丹参、炒枣仁、木香、砂仁、大枣等。夹食滞者，加焦三仙、鸡内金；体弱者，加仙鹤草、功劳叶；月经量多，加生地、丹皮。

胃气塞滞，肝胃气滞，脾胃气虚和阴虚，以及病程日久，都可导致胃络痹阻，血瘀内停。症见胃脘满闷或疼痛，痛如针刺而有定处，或痛时较久。基本方为金铃子、元胡、香附、青皮、香橼皮、佛手、陈皮、枳壳、大腹皮等。前六味条达肝气，宽中理气；配陈皮理气和胃化湿；枳壳、大腹皮下气除胀。妙在行气活血并用，气行则血行；通腑活血并举，腑以通为补，通则不痛。上方治疗血瘀轻型。若为血瘀重证，则应加强化瘀止痛之力，基本方为炙刺猬皮、炒九香虫、金铃子、元胡、炒五灵脂、制乳香、制没药、香附、香橼皮、佛手等。其中刺猬皮味苦降泄，入胃、大肠经，具有化瘀止痛作用；九香虫咸温，用于寒郁中焦或肝胃气滞胀痛，《本草纲目》谓其能散“膈脘滞气”。二药合用为方中主药。黑便加三七粉、仙鹤草；腹胀加枳壳、大腹皮；偏寒加良姜、桂枝；偏热加山栀、丹皮、生地。

素有胃疾，而感寒邪，胃阳被遏，胃痛暴作，痛势较剧，恶凉喜暖。当以温中散寒宣通法，药用良姜、香附、荜茇、荜澄茄、吴茱萸、生姜、苏梗、陈皮等。牵及胁痛，加金铃子、元胡；泛酸，加乌贼骨、瓦楞子；寒甚，加附子。

阳虚失于温煦，脏寒生满病，胃脘痞满、隐痛，喜暖喜按，饥饿时加重，得食可暂缓，舌苔薄白，脉弦缓或迟。当以辛温祛寒，辛甘理阳，药用黄芪、桂枝、白芍、甘草、饴糖、炮姜、肉桂、金铃子、元胡等。大便稀溏，加苍术、茯苓、陈皮等。

寒湿内生，复因邪滞，郁而化热，寒热互阻于胃脘。症见口干口臭，烧心，胃痛喜暖，大便稀溏，舌红苔黄。此为上热下寒，寒热错杂。单纯清热恐增中寒，仅用温散恐助胃热。当以辛开苦降、寒热并调，宗仲景诸泻心汤意，药用黄芩、黄连、山栀、半夏、厚朴、陈皮、苏梗、香附、炮姜、肉桂等。

胃热素盛，或气郁化火，口干口臭或舌糜，脘痛而胀，溲短而赤。当以清泄阳明之火，药用石膏、知母、黄芩、山栀、黄连、车前子等；伤阴重者，加石斛、芦根。热结胃肠，传导不力，与糟粕互阻，腹胀，大便干结，或大便不畅，数日一行，舌红苔黄或黄燥，脉弦，当以泄热通腑除胀，釜底抽薪法，药用酒军、枳实、厚朴、全瓜蒌、大腹皮、芦荟等。热盛津伤，加增液汤；润肠通便，酌用麻仁、郁李仁。

对于慢性胃炎胃热的辨证，董建华教授认为，舌黄苔是辨证的眼目。慢性胃炎静止期，舌苔多薄；活动期舌苔多厚；胃炎重或有糜烂，舌苔多黄；胃炎由重转轻时，舌苔亦由厚变薄，由黄转白；反之，胃炎加重时，舌苔由薄变厚，由白转黄，可资辨证参考。

香苏饮，又名香苏散，出自《太平惠民和剂局方》，功可理气解表，主治四时瘟疫伤寒。董建华院士稍作变通，去甘草，以苏梗易辛温解表之苏叶，顺气开郁和胃，用香附解郁理气止痛，陈皮理气和胃化湿，共奏疏郁行滞、和胃通降之功。这样，就由解表剂变为调理脾胃的名方。酌加枳壳、大腹皮、香橼皮、佛手等加强理气除胀之力，为治气滞证的基本处方。胃脘怕凉，偏寒者，加荜澄茄或良姜；少腹胀满，加小茴香、乌药；胃痛较甚，加金铃子、元胡；邪郁化热，口干苔黄，加山栀、黄芩兼以清热；恶心欲吐，加清半夏。

加陈皮、枳壳、大腹皮、香橼皮、佛手，组成加味香苏饮治疗脾胃气滞，不寒不热，不腻不燥，具舒畅气机之功。偏寒加高良姜，荜澄茄；胁胀加柴胡、白芍；食滞加鸡内金，槟榔；阴虚加麦冬、沙参、石斛；血瘀加川楝子、延胡索。

旋覆花辛温宣通，广郁金苦寒泄泻，两药合用，行气散瘀，寒热相宜，加丹参、三七，疏调气机，化瘀通脉，治疗冠心病心绞痛。阳虚者加桂枝、薤白、降香、川芎；阴虚者在赤芍、枳壳、川楝子、延胡索。

宣肺平喘。配石膏治疗外寒里热之喘；配黄芩、地龙，名麻杏芩龙汤，治疗热喘；配熟地黄，紫河车治肾虚哮喘；配陈皮、半夏治痰湿哮喘。

疏导化滞。中气下陷，大便不爽，补中益气汤加酒制大黄、槟榔升清降浊；实热哮喘，大便不通，配麻黄、杏仁通腑泄热；急性痢疾，里急后重，配白头翁、黄连等清肠化滞；慢性泄泻，湿热未净，配木香、大腹皮、焦山楂、肉桂、黄连等疏理消导；脾虚食滞，配太子参、神曲、麦芽、鸡内金等消积和胃。

芳香化湿，醒脾，用药轻灵。病在上焦，配杏仁、大豆黄卷、荷叶、芦根；病在中焦，配紫苏梗、佛手、厚朴，莱菔子；病在下焦，配萆薢、蚕沙、茯苓、滑石、通草。

利湿去浊，擅走下焦，治疗淋证。湿热，配木通、黄柏、滑石、栀子；气机不利，配柴胡、香附、乌药、车前子；伤阴，配知母、黄柏、生地黄；伤阳，配桂枝、续断、杜仲、菟丝子；有瘀，配酒制大黄、牡丹皮。

病在上焦，用广郁金、旋覆花、柴胡、川芎、梅花；病在中焦，用陈皮、香橼皮、佛手；病在下焦，用乌药、小茴香、川楝子；病在肝经，用柴胡、青皮、香附、川楝子、娑罗子；病在脾胃，用陈皮、香橼皮、佛手、紫苏梗；病在肺，用麻黄、杏仁、桔梗、桑叶；病在肠道，用木香、槟榔、枳实、厚朴；病在膀胱，用桂枝、乌药、小茴香、车前子、通草。温而通滞，选用乌药、陈皮、木香、砂仁、紫苏梗、荜澄茄、降香、沉香；凉而通滞，选用枳实、川楝子、槟榔、荷梗、桑枝。伤阳者，辛甘通阳，如饴糖配桂枝缓急止痛，大枣配生姜温中散寒；伤阴者，甘凉通润，川楝子、梅花配沙参、麦冬、石斛、玉竹。

如苏梗、香附、陈皮、枳壳、大腹皮、旋覆花、金铃子等与丹参、赤芍、川芎、元胡、郁金、当归等配伍，气行则血行，血畅则气亦调。

如枳壳、厚朴、青皮、陈皮、苏梗等与藿香、佩兰、苍术、白术、薏仁、白蔻仁等配伍，气化则湿亦化，湿祛则气亦顺。

如太子参、生黄芪或石斛、芦根等益气养阴药，可酌配枳壳、木香、砂仁、陈皮理气宽中，以使补而勿滞。

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