心血管X线基础
【心血管X线检查基础】
正常肺组织由于含有气体，从而使心脏大血管具有良好的天然对比，勾勒出纵隔大部分边缘。X线胸片不仅可以显示心脏轮廓的大小，而且还可以通过肺循环状态反映心脏血流动力学状态。作为常规的心肺检查方法，它具有安全、便捷的优势，而且某些疾病具有特异性的X线征象，对心血管疾病的确诊具有提示性诊断价值，值得重视。
X线胸片检查体位：推荐采用胸部远达片和左前斜位。
（1）远达片：
正位片比普通胸片的靶片距离要大，常用2m，目的是减少心脏的放大率，可用于心脏及其径线的测量。
（2）左前斜位：
左侧前胸壁贴探测器，身体向左前方旋转55°～65°，此体位正好将左、右心室分开，右前为右心室，左后为左心室；还可以观察胸主动脉全程。
胸部远达片
心胸比率：（T1＋T2）/T3
胸部左前斜位片
正常心胸比率小于0.50，横位心者不超过0.52。由于容易受到患者体型和呼气程度影响，因此心胸比率大小仅仅是参考值，具体分析需要紧密结合临床。
【影像特征】
心血管X线检查首先需要清晰认知肺血的概念，包括肺血增多、肺血减少和肺充血、肺淤血。很多成年先天性心脏病初诊主诉不明确，容易和瓣膜病混淆，准确认识X线片的肺血表现，往往可以提供诊断方向。
肺纹理由肺动脉、肺静脉、支气管、淋巴管及肺间质等组成，其中肺动脉、肺静脉起绝对主要作用。肺充血指肺动脉的血流量增多，X线表现是肺血管纹理增粗、增多，边缘清晰，肺野透亮度正常，肺门影清晰；肺淤血指肺静脉的血流量增多，X线表现是肺纹理增多、边缘模糊，肺野透亮度降低，肺门影模糊；肺血少指肺动脉血流量减少，X线表现是肺纹理变细、稀疏，肺野透亮度增加。需要注意的是，肺血重度减少如Ⅳ型肺动脉闭锁，正常的肺动脉（如右下肺动脉干和左肺动脉弓）几乎不存在，肺纹理由丰富迂曲的侧支动脉代偿，此时肺纹理表现为增多、迂曲网状，需注意鉴别。
1.肺血增多
见于心内或心外的左向右分流先天性心脏病及高动力心脏状态，如房、室间隔缺损、动脉导管未闭、肺动静脉瘘、肺静脉畸形引流、甲状腺功能亢进、贫血等。
肺血管增粗，边缘清晰，右下肺动脉干瘤样扩张，远段细小，呈“残根征”，超声心动图证实房间隔缺损，重度肺动脉高压
2.肺血减少
指肺动脉血流量减少，最常见于法洛四联症，表现为肺野透亮度增高、肺纹理清晰，俗称“小而静”心脏。肺血严重减少时，中下肺野可见网格状结构，系侧支循环所致，特别注意对于此类成年患者，X线胸片极易误诊为慢性支气管炎、肺气肿，需提高警惕，最直接的征象是肺门血管细小，结合患者发绀、杵状指（趾），多可明确诊断方向。
肺纹理纤细、杂乱，肺野透亮度增高，考虑肺血明显减少
CT增强检查证实肺动脉血管发育细小（箭头所示），CT证实肺动脉闭锁
箭头所示粗大的体肺侧支，主要构成X线片所见“肺纹理”
3.肺淤血
正常时下肺静脉压高于上肺静脉压，因此，当肺静脉压力升高时，下肺静脉首先达到临界水平，由于反射性保护机制，下肺静脉收缩，而上肺静脉扩张，发生肺静脉血流再分配，这是肺淤血早期重要的征象。随着肺静脉压进一步升高，肺部渗出，表现为肺间质水肿（克氏线），甚至肺泡性肺水肿（蝶翼征）。
肺野透亮度减低，肺门影增大、模糊，右肋膈角区见克氏B线；左心室明显增大，考虑间质性肺水肿
两肺门旁见大片云雾状模糊影，呈“蝶翼征”结合临床考虑急性肺水肿，即肺泡性肺水肿
紧急搭桥术后复查，显示肺水肿明显改善（与前片仅隔两天）
急性肺水肿的X线特点是阴影“来去迅速”，短期内肺部渗出性病变可迅速出现，适宜抢救治疗后又可迅速吸收、消退，这和肺部感染性病变的表现完全不同。上图患者经冠状动脉造影确诊三支病变，紧急外科搭桥术后X线床旁片复查，肺淤血明显改善，这两张胸片仅仅相隔两天，为患者心功能改善提供有力依据，提示临床治疗效果明显。
4.与心血管系统相关的特异性X线征象和综合征
（1）梨形心：
又称二尖瓣型心，肺动脉段凸，动脉结小或正常，心影形状象梨。一般而言，左房耳段突出是风湿性心脏病相对特异性的X线征象，再结合肺部淤血，考虑风湿性二尖瓣损害的可能性很大。
肺淤血，主动脉结偏小，肺动脉段饱满，左房耳段明显突出，左心房显著增大，符合风湿性心脏病瓣膜损害表现
（2）烧瓶心：
是指心影底部明显向两侧增大，呈普大或球形，主要见于大量心包积液。除此之外，还需特别注意肺血的改变，如果肺血减少合并“烧瓶心”，需高度警惕三尖瓣下移畸形，此病因右心室“房化”，导致右心显著增大，常达到“巨大右心房”的程度，为本病的特异性征象。
肺血减少，肺野透亮度增高，右心显著增大，超声心动图证实为Ebstein畸形
（3）盔甲心：
缩窄性心包炎导致心包增厚甚至钙化，如果钙化呈弧线样累及心缘大部分，可称为“盔甲心”，是缩窄性心包炎的特异X线征象。
肺淤血，心影内见厚薄不均弧线样钙化，符合缩窄性心包炎X线表现
注意沿心缘弧形钙化不一定都是心包钙化，常见者还有室壁瘤钙化。室壁瘤钙化仅位于左心室，边缘光滑、纤细，而缩窄性心包炎的钙化位置不定，多位于两侧房室沟，钙化边缘厚薄不均，需注意鉴别。
（4）雪人征：
也称“8”字征，是为数不多的仅凭X线胸部远达片即可作出定性诊断的特异性征象，其敏感性和特异性优于超声心动图。表现为两上纵隔影增宽、向外膨隆，与下方的心影相连，如同“8”字或哑铃形。
雪人征示意图
肺血增多，上纵隔向左、右两侧增宽（箭头所示）整个心影呈“大头雪人”，经超声心动图和CT证实为完全型肺静脉异位引流（心上型）合并房间隔缺损（中央型）
CTVR重建所见增宽的纵隔影为左侧垂直静脉和右侧上腔静脉增宽所致
（5）漏斗征：
指正位片上主动脉结下方的动脉壁向外膨隆，其下方降主动脉在与肺动脉交汇处骤然内收。此征象的病理基础是未闭的动脉导管主动脉端的漏斗状扩张。
动脉导管未闭，肺部表现肺血增多。主动脉结宽，弓降部见明显内收——“漏斗征”
（6）肋骨压迹：
是迂曲扩张的肋间动脉对肋骨下缘长期压迫所致，是反映主动脉缩窄时粗大肋间动脉参与侧支循环的重要X线征象，常见于第4～8后肋下缘。
右侧第5、7肋骨后段下缘虫蚀样改变，提示临床可能有主动脉弓发育异常
经CT证实为降主动脉缩窄
CT VR重建显示肋骨下缘虫蚀样改变为增粗的肋间动脉压迫肋骨神经血管沟所致
（7）“3”字征：
于主动脉弓下缘与降主动脉连接处显示一凹陷切迹，切迹上、下缘不同程度扩张，形成类似“3”字样改变，“3”字上半部是缩窄近端的主动脉弓或左锁骨下动脉起始的膨大部分，“3”字下半部是缩窄后扩张的降主动脉上段；而切迹则是缩窄本身所在。
红箭头所示“3”字征，CT证实降主动脉缩窄
CT三维重建显示主动脉弓降部重度缩窄－“3”字征
（8）肺动脉段直立样扩张：
当肺血减少合并肺动脉段直立样扩张时，高度提示肺动脉瓣狭窄，原因是高速的过瓣血流冲击肺动脉壁后导致肺动脉扩张，并延续至左肺动脉。
X线胸片显示肺血少，肺动脉段直立样扩张，其上缘达主动脉弓水平，考虑肺动脉瓣狭窄可能性大
（9）与心血管系统相关的综合征 1）直背综合征：
也称扁胸综合征，胸廓畸形、心脏杂音及X线胸片等阳性发现是直背综合征最具有诊断意义的三大体征，尤其X线解剖学测量是诊断本综合征诊断的重要手段。X线征象主要有：①胸椎正常生理性后凸变直并与胸骨平行；②胸廓前后径变小，前后径与横径之比小于0.37。
胸椎曲度明显变直，胸廓前后径（T8胸椎水平）与胸廓横径之比约0.26（小于0.37）
2）Kartagener综合征：Katagener综合征以“慢性鼻窦炎、支气管扩张、内脏反位”为三联症，也可同时伴有其他先天性发育畸形，其临床诊断主要依赖影像学检查。
两下肺纹理增粗、紊乱，镜像右位心（心脏在胸腔的右侧，其心房、心室和大血管的位置宛如正常心脏的镜中像）
鼻窦CT扫描见双侧上颌窦炎
CT证实右肺中叶及左肺上叶舌段支气管扩张
【临床应用价值和限度】
1.价值
①常规心肺检查的一线影像检查方法；②高度重视肺血改变，以明确诊断方向；③简单操作简便，可重复性强，适于重症监护室患者床旁检查。
2.限度
①对心内结构无法判断；②对大部分心血管疾病仅可提示性诊断，无法定性。