第2节 转氨酶的升降与中药的临床运用
运用中医中药来促使ALT恢复正常并保持稳定，是医师和患者共同关心的问题。临床实践证明，如何在辨证论治原则指导下合理地组方配伍用药，与ALT的升降有十分密切的关系。笔者对慢性乙型肝炎住院患者100例进行了初步的统计分析。
本组100例中被的诊为慢性活动性肝炎80例，慢性迁延性肝炎20例。除少数有凝血机能障碍或年龄较大的患者外，有67例做了肝穿术得到病理诊断，其中51例为慢性活动性肝炎，16例为慢性迁延性肝炎。100例中男91例，女9例。慢性活动性肝炎者平均年龄34.5岁，平均病程2年1个月；慢性迁延性肝炎者平均年龄25.9岁，平均病程2年6个月。
全部病例均按传统的辨证论治方法进行，判断ALT的疗效按以下四级划分。一级：ALT完全恢复正常并稳定3个月以上，共36例；二级：ALT恢复正常但只稳定1个月，共11例；三级：ALT下降超过治疗前50%以上，共30例；四级；ALT无明显下降，共23例。
从表4-1中看出，获一、二级疗效者用解毒药达100%（36/36例、11/11例）；四级疗效者为86.9（20/23例）。一级疗效用活血凉血者达86.1%（31/36例）；四级疗效者仅为47.8%（11/23例）。使用益气助阳药者一级疗效为58.3%（21/36例）；四级疗效为69.6%（16/23例）。从初步分析中可见，疗效较好者，使用解毒药和活血凉血药的频率较高，益气助阳药则使用较少。
在选用处方中最常用的有黄芪、仙茅、仙灵脾，丹参、生地、当归、金钱草、茵陈、虎杖、黄连、法半夏、全瓜蒌、野菊花、枳实等14味。ALT在上升或下降时，统计这些药物在处方中出现的频率见表4-2。初步分析显示：滋补类ALT上升时的出现频率高于ALT下降时的出现频率；清热解毒、利湿化痰类药ALT下降时的出现频率高于ALT上升时的出现频率。
我们又对显效（即一级疗效，下同）者及无效（即四级疗效，下同）者使用滋补药的情况作了初步分析。显效者36例，用滋补药者25例（69.4%），未用者11例（30.6%）；无效者23例中用滋补药者21例（91.3%），未用者2例（8.7%）。无效者中用滋补药者明显多于显效者（P＜0.05）。初步分析表明：用清解药ALT易降，用滋补药ALT易升。
笔者在临床观察中注意到，ALT升降与某些滋补药的用量似有一定关系。如助阳药仙茅和仙灵脾，当用量偏大（＞15克/剂）时，ALT往往立即上升，在慢性肝炎有ALT明显波动史患者中表现尤为明显，而在早期肝硬化、证属阳虚气虚者则表现不显著；当用量偏小（＜6克/剂）时却呈现出良好的降酶作用，特别适用于长期服用苦寒类药物者。我们统计一级和二级疗效者中用过这两味药的27例，仙茅每剂平均用量为5g，仙灵脾为8g；在三级和四级疗效者中用过这两味药的32例，其每剂平均用量仙茅为16g，仙灵脾为17g。同时还发现滋阴药生地服用时间愈长，ALT似乎愈易升高。初步统计显示，在用生地而ALT上升的112次处方中，有83次（74.1%）是在用生地5次后出现的；初用或短期使用未发现有此现象。作为活血的主要药物丹参，则发现其用量大小与ALT升降也有一定关系。据统计：使用丹参而ALT上升的118次处方中，其每剂平均用量为23.5g；而在使用丹参ALT下降的68次处方中，其每剂平均用量为15g。值得注意的是，活血药用量偏大的病例，其凝血酶原时间和凝血酶原活动度往往出现相应的延长和下降，这可能有助于了解其内在机制。
首先我们将清热解毒（或清热利湿）、化痰散结、凉血活血、滋阴润燥、益气助阳、疏肝健脾等6种治法作为慢性肝炎的基本治法，比较了显效者与无效者所用处方结构的差异。在显效的36例中，治疗超过上述六种基本治法的有6例（16.7%）；无效的23例中，治疗超过上述6种基本治法的有9例（39.1%）。初步分析表明，显效处方结构较为精炼，主旨明确；而无效处方则用药零乱杂沓，药味较多。
经进一步分析36例显效患者ALT下降曲线的变化情况发现：其ALT下降曲线大致可分为下述3型：①顺利下降型：包括治疗前ALT高、中、低度异常，经治疗后直接降至正常范围，共23例。该型患者大多为辨证贴切，用药妥当，治疗顺利。②先升后降型：共17例。该型患者多在使用通阳助阳法或停服联苯双酯、五味子制剂或激素后出现。③波动下降型：包括大、小波动幅度在内，共6例。该型患者的出现多与病情较复杂，辨证不准，用药较杂乱，或加减过频，或过早进补等有关。
从肝脏病变情况看，在36例显效者中，慢性迁延性肝炎9例，其中5例（55.6%）ALT为非顺利下降型；慢性活动性肝炎27例中，8例（29.6%）为非顺利下降型。临床提示，慢性迁延性肝炎肝细胞病变相对活跃，ALT波动较大，治疗要慎用滋补，侧重清热解毒、化痰利湿等法；而慢性活动性肝炎ALT波动较小，浊絮试验异常明显，故只要辨证得当，降酶反较顺利。
为了进一步了解显效和无效患者处方中药物组成的差异，分别统计了各类药物在显效方和无效方中的每剂平均用药剂量及其在每剂总剂量中所占的百分比。统计结果见表4-3。
从表4-3中看出，显效方中清热解毒、化痰散结、滋阴润燥类药物在每剂药中的平均用量及其所占比例高于无效方，而无效方中的凉血活血用量及其所占比例大于显效方。说明药物类别及其剂量的把握是影响ALT下降的因素之一。
由于人与实验动物的差异及试验动物肝脏损害与人类病毒性肝炎所致肝脏损害的差别，欲了解中药复方治疗病毒性肝炎肝功能损害的机制，在当前实验室条件下是很困难的。因此，通过临床运用传统的辨证论治方法，结合现代生化、免疫、病理等检测手段进行观察，似是当前唯一可行的方法。多种临床现象表明，中药随患者体质、证候的不同往往呈现不同的临床效应。其他诸如药物属性的不同、气味厚薄的差异、用量的轻重、配伍的区别及运用时机的迟早等因素，也都足以影响ALT的升降。
通过以上初步分析可知，ALT的升降基本上与传统中药四气五味升降浮沉理论中的阴主沉降、阳主升发、苦寒降泄、甘温升散之性相一致。但这仅仅反映了慢性肝炎在中药治疗过程中的一般规律，即：病宜清者，清之则降，补之温之则升；病宜补者，清之寒之则升，补之温之则降；虚则补之、实则泻之为顺，虚其虚、实其实为逆。这正是辨证论治的原则，但其中尚有不尽如此者，如仙茅、仙灵脾，剂量偏大，ALT即升，剂量若小则降，这与“少火生气，壮火蚀气”之说似有相同意味。又如金钱草，虽性味苦寒，但又具通络消瘀之性，用于瘀胆型肝炎效果较好，但对慢性肝炎患者；倘用量偏大，ALT往往明显上升。如统计所示，在ALT上升的121次使用中，有101次金钱草剂量大于30g，而随着减量或弃之不用，ALT往往能得以下降。再如当归，对降絮浊的作用较好，但对ALT的影响亦往往与其剂量有关；对于病程长、虚象明显、具有低酶高絮特点者，多呈现良好的正效应；而对病程短、ALT波动明显者，则呈负效应。
临床上常常会遇到这种情形：加入同样剂量的两味药，此时使用，ALT可升高，而彼时使用却不升高，这说明有一个用药的时机问题。临床医师的责任就在于：当ALT升高时，应令其下降，使病情好转；当ALT应升而反降（如酶疸分离），病情恶化，或ALT不升不降，病情相持时，又当令其先升再降，摆脱危境。这与临床用药的水平是息息相关的。临床所见，一个促使ALT下降的有效处方，其加减变化是需要十分审慎的。一般而言，对ALT的影响，味薄者较小，味厚者较大；对絮浊的作用则基本相反，味薄者无效，味厚者易降。因此，当酶絮俱升时，药物气味的厚薄之性是大有考虑必要的。如有一例慢性活动性肝炎患者，治疗一直顺利，但ALT降至45单位时（改良金氏法），根据其脉证加入何首乌和鸡血藤，2周后其ALT升至75单位。经分析后撤去此两药，加入竹茹、竹叶清灵平和兼辛润通络之品，则ALT顺利降至正常。由此可见，临床上ALT升降与药物气味的关系与 《黄帝内经》所指出的“味厚者为阴，薄为阴之阳；气厚者为阳，薄为阳之阴。味厚则泄，薄则通；气薄则发泄，厚则发热”的理论确有相同的意义。因此，在降酶过程中，应遵循这些原则，精选药物，慎重取舍，便可防止某些不必要的反复，缩短疗程。2006年英国药品与卫生制品监督署宣布发现有5种中药能引起严重的毒副作用，其中就有何首乌被发现可引发肝炎和黄疸等不良反应。究竟是否属实，有待进一步研究证实；但临床运用必须加以注意。
如果说辨证是对病情的总体把握，施治处方用药，则必须有对病情具体把握的能力。否则，中医的临床辨证论治只能停留在一般的水平上，很难有所发现，有所深入。例如，同为慢性肝炎肾阳虚型，发现用此类补肾药（仙灵脾、仙茅等）则可，用他种（如益智仁、肉苁蓉等）则不可。这是在现代检测监控下初步发现的一些临床现象。类似的内容则太多了，有待认真观察与探索。临床医生不能只停留于总体把握的水平上，应有至精至微、至细至深的具体把握能力。当然，仅凭感觉可能是有局限性的、不准确的，但借助病人不断反馈的信息，加上现代的各种先进的检测手段，则可能接近这种水平。
按照“热者寒之”、“亢者平之”的原则，针对病人的基本症状或证候组方，虽然可以取得较快的降酶效果。但如果没有针对病因的药物，只有单纯的降酶药物，会很快出现反跳。而单纯具有降酶作用的药物很多，并不都是清热解毒药物。这种组方原则中最要害的问题是方中药物的选择、剂量与配伍。要获得更持久的疗效，除准确识别病人的证候，针对病因选择药物之外，更要耐心地去遴选出符合其个体特征的药物和适当的剂量，需要多次根据化验结果来加减处方，才能获得满意的疗效。在国家“六五”重点科研工作中曾遇到大量顽固难治的病人，曾使用过清胃散、玉女煎等方剂，在短时间令转氨酶下降，但半个月左右就会发生反弹。而采用宽胸解毒汤与之联合运用后，疗效就明显延长，一般不再出现反跳。可见，针对病毒组方，可以使肝功能改善，针对病因用药与使用核苷类似物等西药的作用非常相似。