第一节　概述

移植医学的发展是20世纪医学史上最杰出的成就之一。早在20世纪初，血管吻合技术应用奠定了移植医学的基础。1954年Murray等人成功实施了同卵孪生兄弟之间的活体肾移植，标志着器官移植进入临床应用阶段。目前，器官移植已经成为治疗各类终末期内脏器官功能衰竭的有效方法，如肾、肝、心、肺、小肠及胰腺等器官移植都已应用于临床，且两个或多个器官联合移植也在广泛开展。器官簇移植在世界上一些较大的移植中心也开始了卓有成效的研究。

供者和受者为同一个体，移植后不会发生排斥反应。

相同基因的不同个体间的移植，移植之后不会发生排斥反应，如同卵双生同胞之间的器官移植。

供者与受者属于同一种族，如人与人之间的器官移植，是目前临床上应用最广泛的移植方法。由于供体和受体的抗原结构不同，移植之后会发生排斥反应。

不同种族之间的移植，移植之后可发生强烈的排斥反应。目前处于动物实验研究阶段。

将移植物移植到受体该器官原来的解剖位置。

将移植物移植到受体非该器官原来的解剖位置。

移植物保持活力，移植之后恢复其功能。临床上大部分移植均为活体移植。

也称结构移植，移植物不要求保持活力，仅是提供支持性基质和解剖结构，移植之后不会发生排斥反应。

每次仅移植单一器官，也称单独移植。

两个器官同时移植到一个个体的体内。

同时移植3个或更多的器官到一个个体的体内。

有细胞移植、组织移植、器官移植。

有胚胎供者、尸体供者、活体供者、扩大标准的供者（也称边缘性供者）、多米诺器官移植供者及移植物再使用供者。近年来，随着活体供者的增多，供者的安全问题及医学伦理学等问题越来越受关注。

目前的临床移植多属同种异体移植，但器官移植成功的最大障碍是排斥反应，排斥反应的本质是受体对供体特异性的免疫反应。如果供体与受体之间抗原无差异或无不相符，供体和受体相互接受就无排斥反应。相反，供体与受体相互不接受就会发生排斥反应。在细胞免疫、体液免疫和其他天然免疫因素的参与下，受体免疫系统对供体异质抗原发生的“自我”与“非我”的识别过程，这种免疫系统的识别、激活与效应直接关系到移植物能否存活。

是移植最重要的抗原，定位于人第6号染色体短臂上，其分子基因产物称为人白细胞抗原（HLA），分为Ⅰ类、Ⅱ类及Ⅲ类分子。MHC的广泛多态性能引起同种异体移植的免疫反应。HLA配型是测定供体与受体抗原相容程度，以便最大程度地降低排斥反应。

是由等位基因变异的蛋白肽构成，没有MHC抗原结构，可引起细胞免疫介导的移植物发生排斥反应。这类抗原单独刺激能发生较弱的排斥反应。

ABO血型抗原亦可表达于血管内皮。如果不遵循血型配伍原则，可以与受体血液中原已存在的血型抗体结合，而损伤植入的器官，因此，器官移植要求符合交叉血型配伍原则。在临床上，以下三种情况除外：①不是所有植入的器官对血型抗体都具有排斥反应，如肝移植；②A型血有两个亚型A₁和A₂，O型和B型血的个体可能不形成对A₂遗传因子起反应的抗体，因此，在交叉血型不符时偶尔可进行移植；③移植前通过血浆置换法可清除受体的血型抗体。

主要有B细胞和T细胞，其他各种非特异性细胞群体有自然杀伤细胞（NK细胞）和巨噬细胞等。

发生排斥反应极为强烈，不同于同种异基因移植。主要原因是受体血液中存在高浓度抗供体的天然抗体，类似抗ABO血型的抗体。

是指保证移植物特异性免疫无损伤的同时还要完整保留受体免疫系统的全部功能，其特点为：①对供体特异性抗原长期维持免疫无损伤；②对其他抗原可引起正常的免疫反应；③不需要应用现行的免疫抑制方案。

由于受体内预先存在抗供体抗原的抗体而致敏，这种预存抗体可能在移植物再灌注后数分钟或数小时内迅速与移植物抗原结合，激活补体介导的溶解反应，同时导致移植物微血管系统内广泛的血栓形成，移植物迅速被破坏。常见于供体与受体血型不合、再次移植、反复输血、多次妊娠及长期血液透析治疗的个体。一旦发生，移植器官功能迅速衰竭，应立即摘除移植器官。

是最常见的类型，其中细胞免疫起主要作用，也可能有体液免疫因素参与。一般发生在移植后4～14日，也可发生在移植后1个月内或数月后。临床上，主要表现为突发寒战、高热、移植物增大引起局部胀痛，全身不适、移植器官功能减退等。急性排斥反应如能及时诊断和治疗，可以逆转此反应。

是移植物失去功能的常见原因。多发生在移植术后数月至数年，病程进展缓慢，病理改变以移植物纤维化、血管内膜增生为特点，临床上主要表现为移植器官功能逐渐减退。一旦移植器官功能丧失，唯一有效的治疗方法是再次移植。

由移植物中的特异性淋巴细胞识别宿主抗原所致，能导致移植失败，还可以给受体造成严重后果。若发生移植物抗宿主病（GVHD），常常引起受体多器官功能衰竭和死亡。

移植前，除了应考虑供体和受体的年龄、解剖生理及病理等机体状况外，移植免疫是预防排斥反应发生的最重要的考虑因素。一般通过供体与受体ABO血型交叉配型、细胞毒交叉配型试验和HLA配型等方法选取与受体相适应的供体。

目前，治疗急性排斥反应分为基础治疗和挽救治疗两种方案：基础治疗是从开通移植物血流后即开始使用较大量的免疫抑制剂，随后逐渐调整到适当的血液药物浓度以预防急性排斥反应发生。挽救治疗则是在发生急性排斥反应时，加大免疫抑制剂用量或调整免疫抑制方案，以逆转排斥反应。临床常用的免疫抑制药物有糖皮质激素、增殖抑制剂、钙调神经素抑制剂、哺乳类雷帕霉素靶分子（mTOR）抑制剂、抗淋巴细胞制剂等。