第三节 感染性休克
感染性休克（septic shock）是外科多见和治疗较困难的一类休克，多继发于以释放内毒素的革兰氏阴性杆菌为主的感染，如急性腹膜炎、胆道感染、绞窄性肠梗阻及泌尿系感染等，称为内毒素性休克。内毒素与体内的补体、抗体或其他成分结合后，可刺激交感神经引起血管痉挛并损伤血管内皮细胞。同时，内毒素可促使组胺、激肽、前列腺素及溶酶体酶等炎症介质释放，引起全身性炎症反应，导致微循环障碍、代谢紊乱及器官功能不全等。
在确诊为感染性休克的病人中，可能未见明显的感染病灶，但具有全身炎症反应综合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS）：①体温> 38℃或< 36℃；②心率> 90次/min；③呼吸急促> 20次/min或过度通气，PaCO2 < 4.3kPa；④白细胞计数> 12 × 109/L或< 4 × 109/L，或未成熟白细胞> 10%。
感染性休克的血流动力学有低动力型和高动力型两种。
又称低动力型休克、冷休克，是最常见的类型。其病理生理表现为外周血管收缩，阻力增高，微循环淤滞，大量毛细血管渗出致血容量和CO减少。
又称高动力型休克、暖休克，临床较少见。其病理生理表现为外周血管扩张，阻力降低，CO正常或增高，血流分布异常，动静脉短路开放增多。
冷休克病人表现为烦躁不安，神志淡漠，甚至嗜睡、昏迷；面色苍白、发绀或花斑样；皮肤湿冷，体温降低；毛细血管充盈时间延长；脉细速，血压下降，脉压减小（< 30mmHg）；尿量< 25ml/h。暖休克病人表现为意识清醒；面色潮红；皮肤温暖干燥；毛细血管充盈时间为1～2秒；脉率慢而有力，血压下降，但脉压较大（> 30mmHg）；尿量> 30ml/h。病情加重时暖休克可转为冷休克。
首先是病因治疗，原则是在休克未纠正以前，应着重治疗休克，同时治疗感染；在休克纠正后，则应着重治疗感染。
快速输入平衡盐溶液，再补充适量的胶体液。感染性休克病人，常有心肌和肾损伤，故也应根据CVP调节输液量和输液速度，防止过多输液导致不良后果。
主要措施是应用抗菌药物和处理原发感染灶。对病原菌尚未确定的病人，可根据临床判断最可能的致病菌种应用抗菌药，或选用广谱抗菌药。
感染性休克的病人，常伴有严重的酸中毒，且发生较早，需及时纠正。一般在补充血容量的同时，经另一静脉通路滴注5%碳酸氢钠200ml，并根据动脉血气分析结果决定继续用量。
经补充血容量、纠正酸中毒而休克未见好转时，应考虑应用血管扩张药。心功能受损者，可给予强心苷（毛花苷丙）、多巴酚丁胺等。
糖皮质激素能抑制多种炎症介质的释放和稳定溶酶体膜，但应用限于早期，用量宜大，可达正常用量的10～20倍，维持不宜超过48小时，否则有发生急性胃黏膜损害和免疫抑制等严重并发症的危险。
包括营养支持，对并发的DIC、重要器官功能障碍的处理等。
已知局部感染灶者，采集局部分泌物或采用穿刺抽脓等方法进行细菌培养；全身脓毒血症者，在病人寒战、高热发作时采集血培养标本，以提高检出率。
氧疗是感染性休克病人的重要措施，可减轻酸中毒，改善组织缺氧。应注意监测病人的血氧饱和度、末梢血液循环状况等，维持血氧饱和度≥92%。
参见本章“第一节 概述”。
案例3-2
刘女士，26岁，车祸被撞伤出现腹部剧痛，伴有腹胀。半小时后出现痛苦面容、面色苍白、表情淡漠、四肢湿冷。
体格检查：T 35℃、P 120次/min、R 24次/min、BP 70/50mmHg、CVP 1cmH2O、SPO2 92%。腹胀、全腹轻度压痛、反跳痛和肌紧张，以左上腹明显，移动性浊音阳性，肠鸣音减弱，其他查体未见异常。
辅助检查：腹腔穿刺抽出不凝固的血液。
思考：
1.请问该病人的休克是何种类型的？
2.如何护理？
学习小结
1.病因 休克可由各种原因引起，如血容量过低、感染、过敏或其他疾病等。
2.临床表现 休克代偿期主要表现为精神紧张、兴奋或烦躁不安、皮肤苍白、四肢湿冷、心率加快、脉压小、呼吸加快、尿量减少等。休克抑制期主要表现为神情淡漠、反应迟钝、出冷汗、口唇肢端发绀、脉搏细速，血压进行性下降；严重时，全身皮肤、黏膜明显发绀，四肢厥冷，脉搏摸不清、血压测不出，尿少甚至无尿。
3.治疗 主要包括一般急救、补充血容量、积极处理原发病、纠正酸碱平衡失调、应用血管活性物质、治疗DIC、应用皮质类固醇类药物。
4.护理 主要护理措施包括补充血容量、改善组织灌注、维持正常体温、预防感染、预防皮肤受损和意外伤害、健康教育等。补充血容量是纠正休克引起的组织低灌注和缺氧的关键。
复习参考题
1.简述休克的临床表现。
2.简述休克的护理措施。
3.试述感染性休克的处理原则。
4.试述低血容量性休克和感染性休克临床表现的异同。