第二节　钾、钙代谢紊乱

钾大部分来自饮食摄入，经消化道吸收，正常成人对钾的日需要量为3～4g，多余的钾主要通过肾脏代谢经尿液排出体外。钾是细胞内的主要阳离子，细胞内钾含量占体内钾总量的98%；细胞外液中钾含量仅占总量2%。血清钾浓度正常为3.5～5.5mmol/L。钾参与细胞代谢，并对维持细胞内渗透压，维持酸碱平衡、神经肌肉兴奋性及心肌的生理功能有重要意义。钾代谢异常有低钾血症（hypokalemia）和高钾血症（hyperkalemia），以前者多见。

低钾血症指血清钾浓度低于3.5mmol/L。

常见原因包括：①摄入不足：多见于长期不能进食或进食不足，如疾病或手术需要禁食等；②丢失过多：如严重呕吐或腹泻、持续胃肠减压、肠瘘等，使钾离子从胃肠道丧失过多；长期使用利尿剂或急性肾衰竭多尿期；③分布异常：如输入大量葡萄糖溶液加胰岛素，在糖原合成时使K⁺转入细胞内；碱中毒时，大量K⁺从细胞外转入细胞内。

为最早的临床表现。一般先出现四肢软弱无力，后累及躯干和呼吸肌。病人可出现吞咽困难；累及呼吸肌时致呼吸困难或窒息；严重者出现软瘫、腱反射减弱或消失。

表现为恶心、呕吐、腹胀、便秘、肠鸣音减弱或消失等，严重者出现麻痹性肠梗阻。

主要为传导功能和节律异常。严重缺钾者可导致心脏收缩期停搏。

血清钾过低时，一方面细胞内K⁺向细胞外转移（每移出3个K⁺，即有2个Na⁺和1个H⁺移入细胞），使细胞外液H⁺浓度下降；另外一方面，远曲肾小管K⁺-Na⁺交换减少而H⁺-Na⁺交换增加，排H⁺增多，出现反常性酸性尿，发生低钾性碱中毒。这两方面的作用使病人发生低钾性碱中毒，可出现头晕、躁动、昏迷、面部及四肢抽动、口周及手足麻木等碱中毒症状。

血清钾浓度低于3.5mmol/L，可有代谢性碱中毒和反常性酸性尿。典型心电图改变为早期T波降低、变平或倒置，随后出现ST段降低、QT间期延长和U波。但并非每个病人都出现心电图改变，故心电图检查仅作为辅助性诊断手段。

寻找和去除引起低血钾的原因，减少或终止钾的继续丧失。分次补钾，边治疗边观察，临床常用10%氯化钾经静脉补给。

监测病人心率、心律、心电图及意识状况。

遵医嘱予以止吐、止泻等治疗，以减少钾继续丢失。

遵医嘱给予10%氯化钾或枸橼酸钾溶液口服，并指导病人摄取含钾丰富的食品，如肉类、牛奶、绿豆、菠菜、黑木耳、香蕉、橘子、鲜果汁等。

遵医嘱将10%氯化钾加入液体中静脉滴注，执行医嘱时应注意以下事项：①控制浓度：每升液体含钾量不宜超过3g，即浓度不超过0.3%，禁止静脉直接推注氯化钾，以免血钾突然升高致心搏骤停；②控制速度：溶液应缓慢滴注，补钾速度不宜超过20mmol/h；③见尿补钾：成人每小时尿量大于40ml/L或24小时尿量超过500ml，方可输注含钾溶液；④严密监测、控制总量：定时测定血清钾浓度，及时调整每日补钾总量，一般每日补钾3～6g（相当于40～80mmol），监测发现血清钾浓度明显降低或明显升高时，应及时与医师沟通，调整补钾总量。此外，因低钾血症常伴碱中毒，而补给的氯化钾中的Cl⁻有助于减轻碱中毒。同时，Cl⁻缺乏会影响肾的保钾功能，故输入氯化钾还可增强肾的保钾能力。

参见本章第一节“等渗性缺水”的护理。

长时间禁食者、长期控制饮食摄入者或近期有呕吐、腹泻、胃肠道引流者，应及时补钾，以防发生低钾血症。

高钾血症指血清钾浓度高于5.5mmol/L。

常见原因包括：①钾排出障碍：如急性肾衰竭的少尿期，是钾排出障碍的最主要原因；②外源性钾增加：如严重挤压伤、大面积烧伤、严重感染、重症溶血等，可使细胞内的钾离子释放入细胞外液；③钾分布异常：如静脉输注钾盐过多或浓度过高、输入大量库血等，会使血清钾的含量增加。

高钾血症的临床表现无特异性。可因神经、肌肉应激性改变，病人很快由兴奋转入抑制状态，表现为神志淡漠、感觉异常、乏力、四肢软瘫、腹胀和腹泻等。严重的高钾血症者有微循环障碍的表现，如皮肤苍白、湿冷、青紫及低血压等；也可有心动过缓、心律失常等表现。最严重的表现为心搏骤停，多发生于舒张期。血清钾> 7mmol/L者，几乎心电图都有异常表现。

血清钾浓度高于5.5mmol/L，可有代谢性酸中毒和反常性碱性尿。心电图表现为早期T波高尖和QT间期延长，随后出现QRS波增宽和PR间期延长。

寻找和去除引起高血钾的原因，积极治疗原发病。

立即停用一切含钾药物和溶液；避免进食含钾量高的食物。

①输注高渗碱性溶液：一般给予5%碳酸氢钠。高渗碱性溶液一方面可使血容量增加，稀释血清钾以降低其浓度，另一方面可使K⁺转移入细胞内或随尿液排出；②输注葡萄糖溶液或胰岛素：促进K⁺转移入细胞内。

①静脉推注呋塞米40mg；②口服阳离子交换树脂：每次15g，每日4次，以从消化道带走K⁺；③血液透析或腹膜透析。

因钙和钾有对抗作用，故给予10%葡萄糖酸钙20ml缓慢静脉推注，能缓解K⁺对心肌的毒性作用，必要时可重复用药。

理论与实践

包括：①指导病人停用含钾药物，避免进食含钾量高的食物；②遵医嘱用药以对抗心律失常、降低血钾水平；③对透析病人做好透析护理。

包括：①在加强对病人生命体征观察的同时，严密监测病人的血钾、心率、心律、心电图；②一旦发生心律失常应立即通知医师，积极协助治疗；若出现心搏骤停，立即行心肺脑复苏。

告知肾功能减退及长期使用保钾利尿剂的病人，应限制含钾食物和药物的摄入，并定期复诊，监测血钾浓度，以防发生高钾血症。

成年人体内钙总量约为700～1400g，约99%以上的钙以骨盐的形式存在于骨骼和牙齿中。血浆中的钙很少，其中游离钙（Ca²⁺）约45%，具有维持神经、肌肉稳定性的作用；与其他离子结合的复合物约5%；与血浆蛋白结合的约50%。血钙浓度受甲状旁腺素、降钙素及维生素D的调节和影响，正常值为2.25～2.75mmol/L。钙代谢紊乱主要表现为低钙血症（hypocalcemia）和高钙血症（hypercalcemia），以前者多见。

低钙血症指血清钙浓度低于2.25mmol/L。

常见原因：急性重症胰腺炎、坏死性筋膜炎、胰瘘及小肠瘘、甲状旁腺受损、降钙素分泌亢进、血清白蛋白减少、高磷酸血症、应用氨基糖苷类抗生素及维生素D缺乏等。

表现为情绪易激动、口周和指（趾）尖麻木及针刺感、手足抽搐、肌肉疼痛、腱反射亢进，以及Chvostek征和Trousseau征阳性。

血清钙低于2.25mmol/L，部分病人可伴血清甲状旁腺素降低。

以处理原发病和补钙为原则。症状发作时，可用10%葡萄糖酸钙或5%氯化钙10ml静脉推注，必要时可8～12小时后重复注射；需长期治疗者，可采用口服钙剂和维生素D₃。此外，纠正同时存在的碱中毒有利于提高血清钙离子浓度。

了解血清钙的动态变化，一旦发现血清钙低于正常值，及时通知医师。

严重的低血钙会累及呼吸肌，应加强呼吸频率和节律的观察，做好气管切开的准备。

静脉输注钙剂速度宜慢，以免引起血压过低或心律失常；避免局部渗漏。口服补钙病人指导其正确补充钙剂和维生素D。

参见本章第一节“等渗性缺水”的护理。

高钙血症指血清钙浓度高于2.75mmol/L。

常见原因有甲状旁腺功能亢进、骨转移性癌、服用过量维生素D、肾上腺功能不全、肢端肥大症、多发性骨髓瘤等。

表现为便秘和多尿，初期出现疲倦、乏力、食欲减退、恶心、呕吐、体重下降等；随血钙浓度升高可出现头痛、背部和四肢疼痛、口渴、多尿等，甚至出现室性早搏和自发性室性节律。

血清钙高于2.75mmol/L，血清甲状旁腺素明显升高，部分病人可伴尿钙增加。血清钙高达4～5mmol/L时可危及生命。

以处理原发病和促进肾排泄为原则。可通过低钙饮食、补液、应用乙二胺四乙酸（EDTA）、类固醇和硫酸钠等措施降低血清钙浓度。甲状旁腺功能亢进者，经手术切除腺瘤或增生的腺组织可彻底治愈。

监测血清钙的动态变化；遵医嘱补液，指导病人采取低钙饮食、多饮水降低血清钙水平；鼓励病人多食粗纤维食物，以利排便；便秘严重者，给予导泻或灌肠。