第一章　绪论与疾病概论

病理生理学（pathophysiology）是研究疾病发生、发展和转归规律及其机制的科学，着重从功能和代谢的角度探讨患病机体的生命活动规律，其任务是揭示疾病的本质，为疾病的防治提供理论和实验依据。

病理生理学属于医学基础课，是多学科相互渗透而形成的独立学科。由于病理生理学的任务是揭示疾病的本质，它需要应用正常人体中形态、功能、代谢、基因、细胞、组织以及环境、心理等各方面的相关知识加以综合、分析，再通过科学思维应用到患病的机体，从而正确地认识疾病中出现的各种变化。因此，它与分子生物学、医学遗传学、人体解剖学、生物化学、微生物学、病理学、生理学、免疫学、药理学、生物学等多种医学基础学科的关系非常密切。这些基础学科的每一个重大进展，都有力地促进了病理生理学的发展。病理生理学又是联系基础医学与临床医学的“桥梁课”。病理生理学的研究对象是疾病，它有责任把学生从学习正常人体的有关知识，逐渐引向对患病机体的认识。鉴于病理生理学在基础与临床各学科间架起联系的“桥梁”，发挥承前启后的作用，因此它又是一门沟通基础医学与临床医学的桥梁学科。

病理生理学所涉及的研究范围非常广泛。临床上任何疾病以及在实验动物身上复制的各种模型，都存在病理生理学问题。但作为一门基础课程，病理生理学不可能也没有必要囊括所有疾病的病理生理学问题，针对各种具体疾病的病理生理学问题将在临床相关学科中学习。本课程侧重讨论在多种疾病发生、发展过程中出现的一些普遍性、规律性的问题，主要包括以下三部分内容：①病理生理学总论，又称疾病概论（general concept of disease）。主要讨论疾病的概念、疾病发生发展的原因、基本机制和转归。②基本病理过程（fundamenatal pathological process），简称病理过程（pathological process）。主要是指多种疾病中可能出现共同的、成套的功能和代谢变化。例如水电解质代谢紊乱、酸碱平衡紊乱、缺氧、发热、应激、缺血-再灌注损伤、弥散性血管内凝血、休克、全身炎症反应综合征等。③病理生理学各论，又称系统病理生理学（systemic pathophysiology）。主要论述体内几个主要系统的某些疾病在发生、发展过程中可能出现一些常见而共同的病理过程。如心血管系统疾病的心力衰竭、呼吸系统疾病的呼吸衰竭、严重肝脏疾病的肝功能衰竭、泌尿系统疾病的肾衰竭等。

病理生理学在整个医学学科中占据十分重要的地位。这种地位体现在：①掌握疾病病理生理学知识是正确诊治疾病的基本前提。医师的主要任务是通过密切观察和正确分析患者的症状、体征和实验室检查指标的变化推断其背后的真正原因，并对疾病的发展有一定的预判性，而联系现象与内在原因的正是病理生理学。一个临床医师诊疗水平的高低，与其对疾病发生机制的理解和对病理生理学基础理论知识掌握的程度密切相关。②病理生理学的进展往往不断地推动临床医学的发展。③对疾病发生机制的认识也是创新药物研发的重要前提条件。只有深入认识疾病的发生机制，才有可能获得针对具体疾病的药物靶标，并通过这些靶标研发出新药。

病理生理学是理论性及实践性都很强的学科。要揭示人体疾病中隐藏的规律，必须从事科学研究。病理生理学常用的研究方法如下：

流行病学调查（epidemiology survey）主要用于病因学研究，从宏观探索疾病发生的原因和条件，阐明疾病发生、发展的规律和趋势，并为疾病的预防、控制和治疗提供重要依据。流行病学调查属于群体水平的研究，只能为深入研究病因学提供定向性的依据，而病因的真正确立有赖于实验研究，尤其是动物实验研究。

临床研究（clinical study）的主要对象是患者，在不损害患者健康和耽误疾病诊治的前提下，对患者进行周密细致的临床观察以及必要的临床实验，例如用B超、心电图、CT、内窥镜等无创性仪器进行检查，或收集血、尿、脑脊液、活检组织等样品进行化验测定，从而了解疾病过程中的功能、代谢、形态、结构的改变，为揭示疾病的本质提供最直接的资料。很多临床研究不仅需要对患者作急性发病期时的临床观察，还需要对患者进行长期的随访，以探索疾病动态发展规律。

动物实验（animal experiment）基于医学伦理和人道主义原则，不能在人体进行破坏性或创伤性实验，因此动物实验在病理生理学研究中占有重要地位，是病理生理学最主要的研究方法。动物实验指在动物身上复制人类疾病的模型，人为地控制各种条件，对其功能、代谢变化进行动态观察。随着分子生物学和细胞分子遗传学的发展，以定位转移外源基因为原理的转基因动物模型（transgenic animal model）和以基因同源重组为原理的基因敲除动物模型（gene knockout animal model）得到广泛的应用。如apoB100转基因鼠、apoE基因敲除鼠和LDL受体基因敲除鼠都可发生明显的动脉粥样硬化（atherosclerosis，As）病变，且具有人类粥样瘤的典型特征。

动物实验一方面具有能从整体水平（神经-体液-器官-分子）较全面地体现临床疾病特征的优点；另一方面，也存在种属差异、主观感觉难以了解等局限性。所以动物实验的结果不能不经分析机械地、简单地用于临床。只有把动物实验结果和临床资料相互比较、分析和综合后，才能作为临床医学借鉴和参考，并为探讨临床疾病的病因、发病机制及防治提供实验依据。

此外，病理生理学常用的研究方法还有离体器官实验、细胞实验和分子生物学实验等多种研究方法与手段，综合分析从群体和整体水平、器官系统水平、细胞水平和分子水平上获得的研究结果，为揭示人类疾病的发生发展规律与机制提供坚实的理论依据。

病理生理学是一门年轻的学科，它的创立和发展是与人类对疾病本质的认识过程密切联系的，是随着整个医学实践的需要逐渐发展起来的。

19世纪法国生理学家伯纳德（Claude Bernard）等开始在动物身上复制人类疾病的模型，研究疾病发生的原因和条件以及疾病过程中功能、代谢的动态变化，从而形成了病理生理学的前身——实验病理学（experimental pathology）。随后，在俄国及其他东欧国家相继成立病理生理学教研室，开设病理生理学课程。西欧及北美国家各医学院也开设了病理生理学课程，出版了多种病理生理学教材。我国各医学院校在20世纪50年代相继成立了病理生理学教研室，开始了病理生理学的教学和科学研究。1985年成立国家一级学会——中国病理生理学会，1991年成为国际病理生理学会（International Society for Pathophysiology，ISP）成员国，开展了活跃的国内外学术交流。半个多世纪以来，我国几代病理生理学工作者在教学、科研、学科建设、人才培养等方面付出了艰辛的努力，取得了可喜的成果。

21世纪是生命科学占主导的时代。疾病谱的变化、医学模式的转变、循证医学的兴起、社区及全科医学实践等对病理生理学提出了新的要求。因此，病理生理学的教学中应该重视和追踪疾病谱改变的问题；更多体现新医学模式（生物-心理-社会医学模式）对心理、社会、环境等因素在疾病发生发展、转归及防治中作用的关注；要运用循证医学的基本原则及方法进行教研教改。同时，随着转化医学（translational medicine）、精准医学（precision medicine）的兴起以及各种交叉学科的建立，病理生理学作为基础医学与临床医学的联系桥梁，在教学中要进一步加强与临床的结合，掌握临床对相关疾病诊治的最新进展，促进基础研究结果的临床应用；要接纳并整合生命科学及其他自然科学、社会科学的最新成果，开展分子、细胞、器官、整体乃至人群相结合的高水平科学研究，不断提高对疾病的诊治和预防水平。

疾病（disease）是指机体在一定病因作用下，自稳调节（homeostasis control）紊乱而导致的异常生命活动过程。在此过程中，躯体、精神及社会适应上的完好状态被破坏，机体进入内环境稳态失衡、与环境或社会不相适应的状态。

疾病种类繁多，不同的疾病也表现各异。但是，所有疾病都存在一些共同特点：①疾病的发生都有其原因，没有原因的疾病是不存在的；②疾病的发生是机体自稳调节紊乱而引起内环境稳态失衡和生命活动障碍；③疾病的发生常可引起体内生理功能、代谢和形态结构的改变，临床表现为相应的症状（是指患者主观的异常感觉，如疼痛、乏力、恶心等）、体征（是指由疾病引起的并通过对患者检查获得的客观征象）和综合征（是指由疾病引起的一组具有内在联系的症状和体征的总和）；④疾病的演变是一个动态过程，具有发生、发展和转归的一般规律。

长期以来人们认为“不生病”“无病痛”就是健康，这种认识是很不全面的。世界卫生组织（World Health Organization，WHO）指出：“健康不仅是没有疾病和衰弱（infirmity），而且是一种躯体上、精神上和社会适应上的完好状态（state of complete well-being）”。这一概念也体现了生物医学模式向生物-心理-社会医学模式的转变。

躯体上的完好状态指躯体的结构、功能和代谢正常，采用当今的科技手段未发现任何异常现象。精神上的完好状态指人的情绪、心理、学习、记忆及思维处于正常状态，表现为精神饱满、乐观向上、愉快地从事工作和学习，能应对紧急的事件，处理复杂的问题。社会适应上的完好状态指人的行为与社会道德规范相吻合，能保持良好的人际关系，能在社会中承担合适的角色。

20世纪80年代，前苏联学者布赫曼提出了亚健康（sub-health）的概念。亚健康是指非健康、非患病的中间状态。世界卫生组织的一项调查表明，人群中真正健康者约占5%，患疾病者约占20%，而处于亚健康状态者约占75%，中年人是亚健康的高发人群。

亚健康的表现错综复杂，可有下述多种表现形式：①躯体性亚健康状态：主要表现为疲乏无力，精神不振；②心理性亚健康状态：主要表现为焦虑、烦躁、易怒、睡眠不佳等，严重时可伴有胃痛、心悸等表现。这些问题的持续存在可诱发心血管疾病及肿瘤等的发生；③人际交往性亚健康状态：主要表现为社会成员的关系不稳定，心理距离变大，产生被社会抛弃和遗忘的孤独感。

亚健康可由多种原因引起。如工作、学习负荷过重导致身心疲惫；家庭、社会及个人的事情繁琐导致烦躁、忧虑；环境污染导致体质下降；生活及工作方式不科学破坏人体正常的平衡；某些遗传因素亦在亚健康的发生中起作用。

亚健康处于动态变化之中。若加强自我保健，调整饮食结构，减轻工作负荷，积极开展体育锻炼，并配合心理治疗、音乐或生物反馈疗法，亚健康可向健康转化。若长期忽视亚健康的存在，不予处理，则亚健康可向疾病转化。

病因学（etiology）是研究疾病发生的原因和条件及其作用机制的科学。

疾病发生的原因简称病因，又可称为致病因素。它是指作用于机体引起疾病并赋予该疾病特征的因素。病因的种类很多，大致可分为以下几类：

主要包括病原微生物（细菌、螺旋体、真菌、立克次体、支原体、病毒等）和寄生虫（原虫、蠕虫等）。这类病因的致病性取决于病原体侵入的数量、侵袭力（invasiveness）、毒力以及机体的抵抗能力。

这类病因常常引起各种感染性疾病，并呈现如下致病特点：①病原体有一定的入侵门户和体内定位。例如甲型肝炎病毒，可从消化道入血，经门静脉到肝，在肝细胞内寄生和繁殖。②病原体必须与机体相互作用才能引起疾病。只有机体对病原体具有感受性时它们才能发挥致病作用。例如鸡瘟病毒对人无致病作用，因为人对它无感受性。③病原体作用于机体后，既改变了机体，也改变了病原体。如病原体可引起机体的免疫反应，同时病原体也可能发生变异，产生抗药性。

物理性因素主要有机械力、高温、低温、电流、电离辐射、气压、噪音等。它们的致病性主要取决于作用强度、部位、持续时间，很少与机体的反应性有关。例如环境温度接近于体温时，会影响机体散热，人感到不舒服。环境温度更高可发生过热，当高温物体直接作用于人体时可引起烧伤。大多数物理性因素所引起的疾病可无潜伏期（紫外线、电离辐射引起的机体损害例外），也无组织器官特异性；而且大多数物理性致病因素引发疾病后，在疾病的后续演变中它们本身不再继续起作用。

化学性因素有强酸、强碱、各种化学毒物（如汞、砷、氰化物、有机磷农药等），动植物毒性物质、化学毒气和药物中毒也属此类。根据发病缓急，化学性因素的致病作用有急性和慢性之分。前者一般无潜伏期或很短，后者有一个机体内蓄积过程。多数化学性因素的致病作用具有一定的组织、器官选择性，如CCl₄主要损害肝细胞，其致病作用的强弱主要取决于毒物本身的性质和剂量，但也与机体代谢解毒及排泄毒物的功能有关。如果机体的解毒排泄功能发生障碍，可使体内的毒物停留时间较长，机体损害更加严重。

是指机体必需物质的缺乏或过多。机体的正常生命活动有赖于氧、水、糖、脂肪、蛋白质、维生素、无机盐、纤维素以及微量元素等必需物质的支持，但这些物质的缺乏或过多都可能导致疾病的发生。氧缺乏可导致机体能量生成障碍，引发以中枢神经系统为主的一系列功能损害；而氧过多可导致活性氧产生增加，引起组织、细胞损伤。糖、脂肪、蛋白质等摄入不足可引起营养不良，导致患者消瘦、免疫力下降；过量摄入可引起肥胖，诱发高脂血症、心血管疾病等。维生素D摄入不足可引起佝偻病，摄入过多又可引起中毒。铁摄入不足可引起缺铁性贫血，吸收过量又可导致肝纤维化。

指染色体畸变或基因突变等遗传物质缺陷。染色体畸变包括染色体数目异常和染色体结构畸变两类。染色体异常引起的疾病已达到数百种，如性染色体畸变（47，XXY）导致Klinefelters综合征（两性畸形）。基因突变包括基因缺失、点突变、插入和融合。由基因突变导致蛋白质分子性质和含量异常，从而引起机体功能障碍的一类疾病，称为分子病。分子病可简单地分为单基因病和多基因病。前者指某单一基因的突变足以引起相应的疾病，如位于X染色体的凝血因子Ⅷ基因突变可引起血友病。但更多的疾病如高血压病、精神分裂症、糖尿病、癌症等是多基因病，是多个基因变异的综合结果，这种综合常常决定患病机体的遗传易感性（genetic predisposition），即由遗传决定的易于罹患某种疾病的倾向性。

先天因素并非指遗传物质的改变，而是指那些损害正常胚胎发育的因素，其结果是婴儿出生时就已患病，该类疾病称为先天性疾病。如怀孕头三个月母亲感染风疹病毒、巨细胞病毒、弓形体等所引起的胎儿先天性心脏病、先天性白内障等。

免疫功能的异常可表现为免疫缺陷、变态反应（超敏反应）和自身免疫反应。其中，免疫缺陷有先天性和获得性两类，这类患者易发生致病微生物感染和恶性肿瘤，如获得性免疫缺陷综合征（acquired immune deficiency syndrome，AIDS）患者。变态反应是机体的免疫系统对某些抗原刺激发生异常强烈的反应，导致组织、细胞的损伤和生理功能障碍。如异种血清蛋白（破伤风抗毒素等）、某些药物（青霉素等）可引起某些个体的过敏性休克；某些花粉、食物（虾、牛乳等）可引起支气管哮喘、麻疹等变态反应性疾病。当机体对自身抗原发生免疫反应时，可引起自身组织损害或自身免疫性疾病，如全身性红斑狼疮、类风湿性关节炎和溃疡性结肠炎等。

随着医学模式的转变，精神、心理和社会因素在疾病发生、发展中的作用日益受到重视。这类因素包括长期处于精神紧张状态，不良的人际关系，恐惧、悲伤、愤怒等情绪反应，以及自然灾害、生活事件的突然打击等。高血压、冠心病、消化道溃疡、神经官能症及某些肿瘤的发生发展都与精神、心理和社会因素密切相关。

病因是引起疾病必不可少的、决定疾病特异性的因素，没有病因，就不可能发生相应的疾病。受到人们认识水平的限制，目前还有相当多疾病的病因尚未完全明了，医学上暂称这些原因未明的疾病为“原发性”或“特发性”疾病，随着医学科学的发展，这些疾病的病因迟早会得到阐明。

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疾病发生的条件（condition）是指在病因作用于机体的前提下，影响疾病发生、发展的各种体内外因素。条件本身并不直接导致疾病，但它的存在可促进或阻碍疾病的发生、发展。例如结核分枝杆菌是结核病的病因，但并非与结核分枝杆菌有接触者都患结核病。在居住环境恶劣、过度疲劳、营养不良等导致机体免疫功能低下时，少量的结核分枝杆菌入侵即可引起结核病；与此相反，充足的营养、良好的生活条件、适量的体育活动等，都能增强机体对病原微生物的抵抗力，此时即使有结核分枝杆菌的侵入，也可以不发生结核病。因此在有些疾病的病因学预防中，考虑条件的作用是很重要的。

疾病发生的条件可以是多方面的。有自然环境的因素，如天气炎热可增加消化道传染病发生率，而寒冷季节又容易引发呼吸道传染病。有年龄、性别的因素，如婴幼儿在发生呕吐、腹泻时易引起脱水，老年人容易发生心血管疾病，妇女易患甲状腺功能亢进症、癔症，男性易患动脉粥样硬化。另外，社会、环境因素也可能成为疾病发生的条件。例如，生活习惯、卫生状况、社会医疗体系的健全与否都可影响疾病的发生和发展。

那些能够加强病因作用或促进疾病发生的条件因素，通常称为诱发因素（precipitating factor），简称诱因。如肝硬化患者因食管静脉曲张破裂而发生上消化道出血时可致血氨突然增高而诱发肝性脑病；妊娠、体力活动、过多过快输液及情绪激动等可诱发心力衰竭。与病因相比，诱因往往更易于防止或消除，因而在疾病防治中具有较大意义。

需要强调的是，原因和条件在不同疾病中可互相转化。例如，营养不足使机体抵抗力下降，可以是多种感染疾病发生的条件，而长期营养不足又是营养不良症发生的原因。还应当注意，并非任何疾病的发生都需要原因和条件同时存在，有的疾病在没有条件存在的情况下同样可以发生，如机械暴力、剧毒剂（如氰化物等）作用于人体时，并不需要条件即可引起机体创伤、中毒。

当某些疾病的原因、条件还分不清楚时，可笼统地将促发该疾病的因素称为危险因素（risk factor）。如吸烟、高脂血症、高血压、糖尿病等被认为是动脉粥样硬化的危险因素。

发病学（pathogenesis）是研究疾病发生发展的规律和机制的科学。任何疾病的发生发展都有规律和机制可循。本章仅就疾病发生的一般规律和基本机制进行阐述。

疾病发生发展的一般规律是指各种疾病过程中普遍存在的共同的基本规律。这些规律主要体现在以下四个方面：

正常状态下，机体通过神经、体液的精细调节，各系统、器官、组织、细胞之间的活动互相协调，机体与自然及社会环境亦保持适应关系，这种状态称为稳态（homeostasis）。稳态不是一成不变的，而是一种动态过程。疾病发生时，稳态调节的某一方面发生紊乱，原有的平衡被打破，机体通过反馈调节（特别是负反馈调节）在病理状态下建立新的平衡。各种新平衡的建立对疾病的发生发展发挥某些代偿作用，同时也形成了各种疾病不同的病理特点。

对各种损伤做出抗损伤反应是生物机体的重要特征，也是生物机体维持生存的必要条件。损伤与抗损伤反应自始至终贯穿于疾病过程中，它们各自构成矛盾的两个方面，相互依赖，又相互斗争，推动疾病的发展和转归，成为疾病发展的基本动力。如果疾病过程中抗损伤反应占优势，则疾病向有利于机体的方向发展，直至痊愈；反之，如果损伤反应占优势，则导致病情恶化。例如，器械暴力作用于机体，造成组织破坏、血管破裂、出血、组织缺氧等损伤性反应，而动脉血压下降和疼痛引起机体反射性交感神经兴奋，使血管收缩，减少出血以维持一定水平的动脉血压，有利于心、脑等重要器官的动脉血液供应；同时发生心率加快，心肌收缩加强以增加心输出量；血凝加速以利止血等抗损伤反应。如果损伤较轻，则通过上述抗损伤反应和及时有效的治疗，机体便可恢复健康；反之，如果损伤较重，抗损伤的各种措施不足以抗衡损伤反应，又未进行恰当治疗，则病情恶化，出现创伤性或失血性休克甚至危及生命。

应当注意的是，有的损伤与抗损伤反应之间并无严格的界限，二者之间可以互相转化。如前所述创伤时的血管收缩有抗损伤作用，但同时它又可引起组织缺血缺氧，持续缺氧可导致微循环淤血，回心血量减少和动脉血压下降，这就说明原本为抗损伤的血管收缩此时已转化为损伤反应。

因此，在临床对疾病的处治中，应正确区分疾病过程中损伤和抗损伤的变化，尽量支持和加强抗损伤反应而消除或减轻损伤反应，一旦发现抗损伤反应转化为损伤反应，应及时消除或减轻这种变化，以使病情好转。

是指疾病发生发展过程中，原始病因作用于机体所产生的结果又可作为新的病因引起新的结果。由于因果转化，即使原始病因已不存在，疾病仍能不断发展。因果转化是疾病发展的重要形式。在因果转化过程中，有些环节的相互作用可形成良性循环（virtuous cycle），有利于机体的康复；但也有某些环节以互为因果的方式强化损伤反应，形成恶性循环（vicious cycle），如不及时有效地加以阻断，将使病情不断恶化，直至死亡。

以外伤导致大出血为例说明因果转化规律（图1-1）。外伤引起血管破裂而导致大出血时，虽然作为原始病因的外伤作用已经消除，但大出血作为新的发病原因，可引起系列变化，其中血压下降、组织缺血缺氧、毛细血管和微静脉大量淤血、回心血量减少等可互为因果，形成恶性循环，而每一次因果转化都将加重病情的发展。

因此临床实践中，必须仔细观察病情变化，认真分析，采取有效措施及早预防或阻断发病过程中的恶性循环，使疾病朝着有利于机体康复的方向发展。

在疾病过程中，病灶局部和整体相互依存、相互影响、相互制约。局部的病变可通过神经-体液机制影响整体，而机体的全身功能状态也可通过这些机制影响局部病变的发生、发展。例如，肺结核病的病变主要在肺，表现为咳嗽、咳痰、咯血等，但同时它会引起发热、盗汗、消瘦、乏力和血沉加快等全身反应；另一方面，全身状态又影响着肺部病变的发展方向，当全身抵抗力下降时，肺结核病变可进一步发展，甚至扩散到全身，形成新的病灶；当全身抵抗力增强时，肺部病变则可逐渐缩小直至痊愈。

实际上，一些疾病的全身反应常常最初表现在某一局部病变，如疖肿常常表现为局部充血、水肿等炎症反应，但它可以是全身性代谢障碍性疾病—糖尿病的局部表现。在这种情况下，单纯的局部处理不可能取得明显的治疗效果。因此，临床上必须注意疾病整体和局部的关系，并明确在疾病发生、发展过程中起主导作用的是局部还是全身性因素。只有这样，才能制订正确的治疗方案。

尽管各种疾病错综复杂，不同疾病的发病机制（mechanism）各不相同，但各种病因无一例外均通过影响神经、体液、细胞及分子而致病。因此，各种疾病发生发展过程中又存在着共同的基本机制。

机体的许多生命活动是在神经系统的调节下完成的。许多致病因素亦是通过影响神经系统的功能而导致疾病发生发展。如腹部钝击伤引起迷走反射，导致心跳暂停；失血性休克时由于动脉血压降低，减少对颈动脉窦及主动脉弓处压力感受器的刺激，使抑制性传入冲动减少，导致交感神经系统强烈兴奋及组织缺血缺氧。此外，各种心理、社会因素亦可通过影响中枢神经系统而导致躯体的功能、代谢紊乱，称为身心疾病（psychosomatic disease）。

疾病发生的体液机制可源于体液容量和渗透压的改变（如脱水、出血可引起血液循环障碍，导致休克发生），但更多的是源于体液因子的改变。体液因子通常通过内分泌、旁分泌和自分泌三种方式作用于其靶细胞上的受体而发挥调节作用。值得指出的是神经机制和体液机制密切相关，往往同时发生，共同参与疾病过程，所以常称神经体液机制。如各种休克引起交感神经强烈兴奋，后者刺激肾上腺髓质释放大量儿茶酚胺。交感神经兴奋与血液中儿茶酚胺增多共同导致微血管痉挛和组织缺血缺氧。

细胞是生物体的基本单位。细胞的正常形态结构、功能和代谢是维系机体正常生命活动的重要前提。各种致病因素作用于机体后，常常直接或间接地造成组织细胞形态结构和（或）功能、代谢异常，并引起一系列病理过程。有的病因如高温、强酸、强碱、寄生虫等可造成组织细胞的直接损害，有的病因则通过作用于亚细胞水平，引起细胞膜的异常、线粒体功能障碍和溶酶体破坏等。

细胞的全部生命活动都是由分子（尤其是生物大分子）完成的。从这个意义上说，任何病因引起的细胞损害都源于生物大分子结构和功能的破坏。近年来，从分子（如蛋白质、核酸、糖类、脂类及其复合体等）水平探讨疾病发生发展的机制受到了广泛的关注，主要集中在基因结构和基因表达的异常、蛋白质结构和功能异常、细胞之间的信息传递紊乱、细胞识别功能障碍等方面，形成了分子生物学（molecular biology）、分子病理学（molecular pathology）、分子医学（molecular medicine）等新兴研究领域。生命科学研究正向着“功能基因组学”“功能蛋白质组学”等方向深入发展，医疗大数据的建立和应用方兴未艾，所有这些使我们对疾病的认识和防治水平不断提升至新的阶段。

疾病的转归（prognosis）是指疾病过程的发展趋向和结局，可表现为康复和死亡两种形式。它主要取决于致病因素作用于机体后发生的损伤与抗损伤反应的力量对比，正确而及时的治疗可影响疾病的转归。

康复（rehabilitation）分为完全康复和不完全康复两种。完全康复也称痊愈（complete recovery），是指疾病所致的损伤性变化完全消失，机体的功能、代谢、形态结构及自稳态调节完全恢复正常。有些感染性疾病痊愈后还可使机体获得特异的免疫力。不完全康复（incomplete recovery）是指疾病所致的损伤性变化已得到控制，主要症状消失，机体通过代偿机制维持相对正常的生命活动，但机体内仍存在病理变化（如心内膜炎治愈后留下的心瓣膜粘连、烧伤愈合留下的瘢痕等），可能为疾病的复发留下隐患。

死亡（death）是生命活动的终止，也是生命过程的必然规律，作为疾病的转归则是疾病发生发展的最不幸的结局。传统概念认为死亡是一个渐进的过程，可包括濒死期（agonal stage）、临床死亡期（stage of clinical death）、生物学死亡期（stage of biological death）三个阶段。濒死期的重要特点是脑干以上的神经中枢功能丧失或深度抑制，主要表现为意识模糊或丧失，反应迟钝或减弱，呼吸和循环功能进行性下降，能量生成减少，酸性产物增多等。临床死亡期的主要特点是延髓处于深度抑制和功能丧失状态，表现为各种反射消失，呼吸和心跳停止，但是组织器官仍在进行着微弱的代谢活动；如能采取紧急抢救措施，有可能使之复苏（resuscitation）或复活。生物学死亡期是死亡过程的最后阶段。此时，机体各重要器官的新陈代谢相继停止，并发生了不可逆转的功能和形态改变；但是，某些对缺氧耐受性较高的器官、组织，如皮肤、毛发、结缔组织等，在一定的时间内仍维持较低水平的代谢过程。随着生物学死亡期的发展，代谢完全停止，则出现尸斑、尸僵和尸冷，最终腐烂分解。

很显然，上述传统概念不利于准确地认定死亡时间。20世纪60年代末至70年代初以来，随着技术的进步及社会的需要，提出了新的死亡概念，即死亡是机体作为一个整体的功能永久性的停止，而整体的死亡并不意味着各器官、组织同时都发生死亡。脑作为机体重要的器官起着联系、整合、调节机体的整体功能。根据对死亡的全新认识，1968年美国哈佛大学死亡定义审查特别委员会提出将脑死亡（brain death）作为人类个体死亡的判断标准。脑死亡是全脑（包括大脑、间脑和脑干）功能不可逆的永久性丧失，使得机体作为一个整体的功能永久性停止。脑死亡概念的提出，对以心跳、呼吸停止确定死亡的传统观念及其相关的哲学、伦理学、法律、宗教等都是一次挑战。现在越来越多的学者接受了脑死亡的概念，一些国家已先后制定了脑死亡法并在临床将脑死亡作为宣布死亡的依据。我国也在1999年审定通过了《脑死亡判断标准（成人）》和《脑死亡判断技术规范》，但我国尚未完成脑死亡立法。判断脑死亡的标准包括：①不可逆的昏迷和大脑无反应性；②脑神经反射（如瞳孔反射、角膜反射、咳嗽反射、吞咽反射等）消失；③无自主呼吸；④脑电波及诱发电位消失；⑤脑血管造影证明脑血液循环停止。一般认为，后两项指标是判断脑死亡的最可靠指标。宣告脑死亡必须十分慎重。上述指标需在12~24小时内多次测定，并应排除体温低于32℃及大剂量使用中枢抑制剂两种情况。目前大多数国家规定，脑死亡至少要两位医生确认，一位是患者的主管医生，另一位是神经科医生、麻醉科医生或急诊科医生。

需要注意的是，植物状态（vegetative state）或植物人（vegetative patient）不同于脑死亡。植物状态时脑干的功能是正常的，昏迷是由于大脑皮质受到严重损害或处于抑制状态，因此患者可以有自主呼吸、心跳和脑干反应。

脑死亡概念的确立和实施脑死亡法，使法律上有界定死亡的合法依据；并可协助医务人员判断对患者进行复苏抢救的界限，可以适时地终止无效的医疗救治，减少无意义的卫生资源消耗；有助于器官移植，确诊脑死亡的患者借助呼吸、循环辅助装置，可在一定时间内维持器官组织的血液灌注，有利于局部器官移植后的功能复苏，为更多的人提供生存和健康生活的机会。

近年来，临终关怀（hospice care）和安乐死（euthanasia）受到社会广泛关注。临终关怀是指为临终患者及其家属提供医疗、护理、心理、社会等方面的全方位服务和照顾，使患者在较为安详、平静中接纳死亡。我国最近也已出现一些临终关怀医院。安乐死一词原于希腊文，意指“快乐的死亡或有尊严的死亡”，是指对患有不治之症的患者在濒死状态时，为了免除其精神和躯体上的极端痛苦，用医学方法结束其生命的一种措施。由于存在伦理道德、法律和适应证等问题，目前对这种“无痛苦的仁慈助死”尚有争论，多数国家（包括我国）尚未通过立法实施。

学习小结

复习参考题