三、孩子咳不停——儿童慢性咳嗽知多少

进入秋冬季节，因为咳嗽来门诊就医的孩子比例大为增高，而且经常会看到反复咳嗽、迁延不愈的小患者，出现反复就诊的情况。咳嗽是呼吸道疾病的常见症状，虽然适度的咳嗽有利于清除呼吸道分泌物和有害因子，但长期频繁地咳嗽会影响孩子的身心健康。许多爸爸妈妈们查找了网络，盐蒸橙子、陈皮泡水、冰糖川贝炖梨、烤橘子等给孩子吃了不少，各款网上流行的咳嗽药水海淘了一堆，医院也跑了好几次，但还不见好，怎么回事呢？这是不是大家所头疼的慢性咳嗽呢？

让我们来看一下医生们是怎么界定慢性咳嗽的。国际上目前通常将慢性咳嗽定义为持续4周以上的咳嗽。因为大多数由急性呼吸道感染引起的儿童咳嗽都能在这个时间段内消退。2013年的《中国儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南》对慢性咳嗽的定义是：咳嗽为主要或唯一的临床表现，病程＞4周、胸片未见明显异常者。

根据2009年全国19个省市29所医院联合进行的多中心研究发现，中国儿童慢性咳嗽的前三位病因分别是咳嗽变异性哮喘（41.95%）、上气道咳嗽综合征（24.71%）及呼吸道感染后咳嗽（21.73%）。这三个到底是什么意思？让我们一起来看下面这几个病例吧。

小明今年小学二年级了，虽然小时候有过湿疹，但长大就都好了，平时身体不错。就是最近咳嗽有1个半月了，时间说长不长，说短也不短，咳嗽没痰，晚上睡觉前和早上起床时会咳嗽。有时候，跑着玩得疯了，或者闻到了家里炒菜的油烟，也会咳一阵，之前从没发生过明显的感冒发热，其他身体情况也都挺好。外婆担心小明咳出肺炎，带着去医院让医生给拍了片子，没什么异常。吃了几天头孢没有效果，把家里以前吃剩下的阿奇霉素也吃了，还是咳咳咳。再去请教医生，医生给配了沙丁胺醇（万托林），说是支气管舒张剂，用了三五天，咳嗽明显少多了。复诊时医生说小明可能就是咳嗽变异性哮喘，外婆急了：“哮喘？我们并没有气急、气喘啊，这是怎么回事呢？”别急，听医生慢慢道来。咳嗽变异性哮喘，又称为咳嗽性哮喘，是我国学龄前和学龄期儿童慢性咳嗽的最常见原因。这类孩子通常有以下几个特点。

1.持续咳嗽＞4周，通常为干咳，没有气喘，常在夜间和（或）清晨发作，运动、遇冷空气后咳嗽加重，没有发热，正常生活、学习、玩耍，吃喝拉撒也不会受到影响，抗生素翻来覆去吃了好几种都没有用。

2.用诸如丙卡特罗、沙丁胺醇、特布他林之类的支气管扩张剂行诊断性治疗，咳嗽明显好转。

3.肺通气功能正常，支气管激发试验提示气道高反应性。

4.有过敏性疾病病史，或过敏性疾病阳性家族史。

5.排除其他疾病引起的慢性咳嗽。

甜甜是家里的开心果，已经是大班的孩子了，爷爷奶奶最喜欢听她唱歌了，背起《弟子规》也是一板一眼的。可是最近甜甜开始吭吭吭地咳嗽了，就好像咽喉部有点痰要清嗓一样，对说话、唱歌都有影响，鼻子有点堵，早晨起来还会打几个喷嚏，流点鼻涕，有时候还会说因为咽喉部不舒服或者有东西流到咽喉部所以要咳嗽。妈妈想着，这孩子是不是感冒了，以前也有过，就给吃了网上海淘的止咳糖浆，之前一般是一两周就好了。可是这次转眼4周过去了，甜甜还在咳咳咳，妈妈就开始担心是不是得气管炎了，便带去医院看。医生检查后告诉妈妈，引起甜甜咳嗽的不是气管炎，而是过敏性鼻炎和慢性咽炎引起的上气道咳嗽综合征，给了海盐水和莫米松喷鼻，氯雷他定口服和一些清喉利咽的药，甜甜的咳嗽就逐渐减少了。

上气道咳嗽综合征是什么呢？这是引起中国儿童（尤其是学龄前与学龄期儿童）慢性咳嗽第2位的主要病因，以前也叫“鼻后滴漏综合征”，是一种与各种鼻炎（变应性及非变应性）、鼻窦炎、慢性咽炎、慢性扁桃体炎、鼻息肉、腺样体肥大等上气道疾病相关的慢性咳嗽。医生们主要是通过下面一些蛛丝马迹来明确诊断的。

1.持续咳嗽＞4周，伴有白色泡沫痰（过敏性鼻炎）或黄绿色脓痰（鼻窦炎），咳嗽以晨起或体位变化时为甚，伴有鼻塞、流涕、咽干，并有异物感和反复清咽等症状。

2.咽后壁滤泡明显增生，有时可见鹅卵石样改变，或见黏液样或脓性分泌物附着。

3.氯雷他定、西替利嗪、孟鲁司特、莫米松等对过敏性鼻炎引起的慢性咳嗽有效，化脓性鼻窦炎引起的慢性咳嗽则需要抗菌药物治疗2～4周。

4.鼻咽喉镜检查或头颈部侧位片、鼻窦X线或CT有助于诊断。

小伟今年4岁了，国庆假期和爸爸妈妈出门玩了10天，假期结束，去了幼儿园没几天就发热、咳嗽，去看了医生，说是病毒性感冒，过个三五天就好了。果然过了3天，热就退了，过了1周多咳嗽和痰见少了，接下来的2周，咳嗽的次数和强度虽然也在慢慢减少，可还是零零星星地一直有点咳。不知不觉已经咳了1个月了，尽管小伟照常吃饭，照常蹦蹦跳跳地去幼儿园，奶奶却坐不住了，心想：小孩的肺是很嫩的，会不会咳出个肺炎来？就带小伟去了医院。医生详细问了病史，做了体检后，初步考虑是呼吸道感染后导致的咳嗽，问题不大，不用吃药，最多再有几周慢慢就好了。奶奶半信半疑，还是坚持要拍个胸部X线片，结果是无异常。奶奶纳闷了，这到底是怎么回事呢？

其实，呼吸道感染后咳嗽是引起幼儿和学龄前期儿童慢性咳嗽的常见原因。研究发现，可能是呼吸道感染导致气道黏膜上皮损伤后，其修复较慢，持续的气道炎症伴有暂时性的气道高反应。这类慢性咳嗽的特征是：①近期有明确的呼吸道感染病史；②咳嗽持续＞4周，呈刺激性干咳或伴有少许白色黏痰；③胸部X线检查显示无异常或仅提示双肺纹理增多；④肺通气功能正常，或呈现一过性气道高反应；⑤咳嗽通常有自限性，如果咳嗽时间超过8周，应考虑其他诊断；⑥排除其他原因引起的慢性咳嗽。

多种病原微生物，如肺炎支原体、衣原体、百日咳杆菌、结核杆菌、呼吸道合胞病毒、腺病毒等引起的呼吸道感染都可导致小儿慢性咳嗽，病程可＞25天。因为感冒使得气道黏液的清除速率降低，需要2个月左右才能恢复到正常水平，损伤的纤毛上皮细胞也需要1个月左右才能再生至正常水平。

①阵发性咳嗽，好发于夜间；②咳嗽也可在进食后加剧；③24小时食管下端pH监测呈阳性；④排除其他原因引起的慢性咳嗽。

①刺激性咳嗽持续＞4周；②肺部X线检查正常，通气功能正常，且无气道高反应性；③痰液中嗜酸性粒细胞相对百分数＞3%；④气管舒张剂治疗无效，口服或吸入糖皮质激素治疗有效；⑤排除其他原因引起的慢性咳嗽。

异物吸入是年龄较小儿童（尤其是l～3岁儿童）慢性咳嗽的重要原因。如果幼儿慢性咳嗽之前有呛到后发生咳嗽（即使时间距离较远）或在进食、玩耍时突然发生咳嗽的病史，有异物吸入的可能。咳嗽是气道异物吸入最常见的症状，研究发现有70%的气道异物吸入患者表现为咳嗽，其他症状还有呼吸音降低、喘鸣等。咳嗽通常表现为阵发性剧烈呛咳，也可仅表现为慢性咳嗽伴阻塞性肺气肿或肺不张。需要通过听诊和胸部X线片了解肺部是否有通气不对称和（或）局灶性附加音（最常见为低音调哮鸣音）的问题，以及是否存在提示异物阻塞所致单侧肺过度充气的问题，必要时应进行支气管镜评估。

①年长的学龄或青春期儿童多见；②日间咳嗽为主，专注于某件事情或夜间休息时咳嗽消失，可呈雁鸣样高调的咳嗽；③常伴有焦虑症状，但不伴有器质性疾病；④排除其他原因引起的慢性咳嗽，经过行为干预或心理治疗后，咳嗽得到改善，可以诊断。

即多发性抽动症的表现之一，又称为习惯性咳嗽，这个也很常见。国外文献数据显示，抽搐性咳嗽在儿童或青少年原因不明的慢性咳嗽中占比高达10%。这种咳嗽通常很有特色，可为短促的单声干咳（抽动），或与急性喉炎的咳嗽相似（短时间吸气后出现犬吠声或雁鸣声），咳嗽通常在就诊时比较明显，但在夜间无咳嗽，并且很少影响正常的生活、学习和玩耍。孩子有时会自诉咽喉发痒，而咳嗽的表现也的确可能源于喉部。这种咳嗽常开始于上呼吸道感染时，并且不会消退。常用的止咳药或哮喘药物治疗无效，而心理暗示疗法有效。抽搐性咳嗽虽然较常见，但它是一个排除性诊断，需要排除其他病因的可能性。