第五章　呼吸困难

学习目标

呼吸困难（dyspnea）是指患者主观感到空气不足，呼吸费力，客观上表现为呼吸运动用力，严重时出现张口呼吸、鼻翼扇动、端坐呼吸、甚至发绀，并有呼吸频率、深度及节律的改变。

一、病因

引起呼吸困难的病因如下：

1.呼吸系统疾病

常见于：

（1）呼吸道阻塞或气流受限：

如支气管哮喘、慢性支气管炎、阻塞性肺气肿、慢性阻塞性肺部疾病及喉、气管和支气管的炎症、水肿、肿瘤或异物等所致的狭窄或阻塞。

（2）肺部疾病：

如大叶性肺炎、支气管肺炎、肺结核、肺不张、肺癌、肺水肿、肺脓肿、肺淤血、肺间质疾病、肺泡癌等。

（3）胸壁、胸廓及胸膜腔疾病：

如胸腔积液、自发性气胸、胸壁炎症、广泛性胸膜粘连、严重胸廓脊柱畸形、结核及外伤等。

（4）神经肌肉疾病：

如脊髓灰质炎、重症肌无力、急性多发性神经根炎及药物所致呼吸肌麻痹等。

（5）膈肌活动受限：

如膈肌麻痹、大量腹水、腹腔巨大肿瘤、胃扩张及妊娠末期等。

2.循环系统疾病

如各种原因引起的心力衰竭、心脏压塞、肺栓塞及肺动脉高压等。

3.中毒

如亚硝酸盐中毒、一氧化碳中毒、有机磷杀虫药中毒、氰化物中毒、吗啡类药物中毒及糖尿病酮症酸中毒等。

4.血液系统疾病

常见于重度贫血、高铁血红蛋白血症及硫化血红蛋白血症等。

5.神经精神性疾病

如脑出血、脑外伤、脑肿瘤、脑炎、脑膜炎、脑脓肿等颅脑疾病引起呼吸中枢功能障碍及癔症等精神性因素所致的呼吸困难。

二、发病机制

1.肺源性呼吸困难

主要是由于呼吸系统疾病引起通气不足或换气功能障碍导致缺氧和（或）二氧化碳潴留所致。其机制为：①呼吸道疾患引起呼吸道狭窄或阻塞致肺通气减少；②肺部疾病使弥散膜面积减少和肺泡通气/血流比例失调，影响肺换气功能；③胸壁、胸廓及胸腔疾患使胸壁顺应性降低，呼吸运动受限，肺通气明显减少，肺泡氧分压降低，引起缺氧；④呼吸肌功能障碍限制呼吸运动，同时影响肺通气和换气功能。

2.心源性呼吸困难

主要由左心和（或）右心衰竭所致。左心衰竭时呼吸困难更为严重。

左心衰竭发生呼吸困难的主要原因是肺淤血和肺泡弹性降低。其机制为：①肺淤血使气体弥散功能降低；②肺泡张力增高，刺激牵张感受器，通过迷走神经反射兴奋呼吸中枢；③肺泡弹性减退，使肺活量减少；④肺循环压力升高对呼吸中枢的反射性刺激。急性左心衰竭时常出现夜间阵发性呼吸困难伴喘息，称为“心源性哮喘（cardiac asthma）”。其发生的机制为：①睡眠时迷走神经兴奋性增高，使冠状动脉收缩，心肌供血不足，心功能降低；②仰卧时肺活量减少和下半身静脉回流量增多，致肺淤血加重；③迷走神经兴奋性增高等引起小支气管收缩，肺泡通气量减少；④呼吸中枢敏感性降低，对肺淤血引起的轻度缺氧反应迟钝，当淤血加重、缺氧明显时，才刺激呼吸中枢作出应答反应。

右心衰竭严重时也可引起呼吸困难，但程度较左心衰竭轻。右心衰竭时呼吸困难的原因主要是体循环淤血。其发生机制为：①右心房和上腔静脉压升高，刺激压力感受器反射性地兴奋呼吸中枢；②血氧含量减少，乳酸、丙酮酸等代谢产物增加，刺激呼吸中枢；③淤血性肝肿大、腹腔积液和胸腔积液，使呼吸运动受限，肺受压，气体交换面积减少。临床上主要有慢性肺源性心脏病、某些先天性心脏病或由左心衰竭发展而成。渗出性或缩窄性心包炎虽无右心衰竭，但由于大量心包积液致心脏压塞或心包纤维性增厚、钙化、缩窄，使心脏舒张受限，既引起体循环静脉淤血也可引起呼吸困难。

3.中毒性呼吸困难

①尿毒症、糖尿病酮症酸中毒时，血中酸性代谢产物增多，刺激颈动脉窦、主动脉体化学感受器或直接兴奋呼吸中枢使呼吸深而规则；②某些药物如吗啡类、巴比妥类等中枢抑制药物和有机磷杀虫药中毒时，可抑制呼吸中枢致呼吸减弱、减慢；③亚硝酸盐和苯胺类中毒时，使血红蛋白生成高铁血红蛋白失去携氧的能力而导致缺氧；一氧化碳中毒时，吸入的一氧化碳与血红蛋白结合形成碳氧血红蛋白，失去携带氧的能力导致缺氧而产生呼吸困难；氰化物和含氰化物较多的苦杏仁、木薯中毒时，氰离子抑制细胞色素氧化酶的活性，影响细胞的呼吸作用，导致组织缺氧引起呼吸困难，严重时可引起脑水肿抑制呼吸中枢。

4.血源性呼吸困难

多由于红细胞携带氧减少，血氧含量减少，刺激呼吸中枢所致，如重度贫血、高铁血红蛋白血症等。大出血或休克时，因缺氧和血压下降，刺激呼吸中枢，也可出现呼吸困难。

5.神经精神性呼吸困难

常因颅内压增高和脑供血减少刺激呼吸中枢、神经肌肉麻痹、或过度通气而发生呼吸性碱中毒等引起。临床上还可见到精神性呼吸困难，即无器质性疾病的呼吸困难，常见于焦虑症、癔症的患者。

三、临床表现

1.肺源性呼吸困难

临床上常分为如下三种类型：

（1）吸气性呼吸困难：

由于喉部水肿、气管肿瘤、气管和支气管内膜结核等原因引起喉部、气管、大支气管的狭窄和阻塞所致。表现为吸气显著费力，吸气加深，常伴有干咳及高调吸气性喉鸣，严重者由于呼吸肌极度用力，胸腔负压增加，吸气时可见“三凹征（three depression sign）”，即胸骨上窝、锁骨上窝和肋间隙明显凹陷。

（2）呼气性呼吸困难：

常见于喘息型慢性支气管炎、慢性阻塞性肺疾病、支气管哮喘及弥漫性细支气管炎等。表现为呼气缓慢、费力，呼气时间明显延长，常伴有呼气相哮鸣音，常由于小支气管痉挛、炎症和（或）肺泡弹性下降所致。

（3）混合性呼吸困难：

见于肺部和胸膜疾病如重症肺炎、重症肺结核、大面积肺栓塞、弥漫性肺间质病变、大量胸腔积液、气胸及广泛性胸膜增厚等。表现为吸气相与呼气相均感呼吸费力，呼吸浅快，可伴有呼吸音异常和病理性呼吸音，常由于肺或胸膜腔病变使肺呼吸面积减少导致肺换气功能障碍所致。

2.心源性呼吸困难

左心衰竭时呼吸困难表现为混合性呼吸困难，活动时呼吸困难出现或加重，休息时减轻或消失，仰卧时加重，坐位减轻。这是由于活动时心脏负荷加重，机体耗氧量增加，坐位时下半身回心血量减少，肺淤血减轻，且坐位时膈肌位置较低，膈肌活动增大，肺活量增加。当患者病情较重时，患者常常被迫取半坐位或端坐体位呼吸（orthopnea）。

急性左心衰竭时，常出现夜间阵发性呼吸困难，表现为睡眠中突感胸闷气急，被迫坐起，惊恐不安。轻者数分钟或数十分钟后症状逐渐消失，重者可见端坐呼吸、面色发绀、出汗，有哮鸣音，咳浆液性粉红色泡沫痰，两肺底有较多湿啰音，心率加快，可有奔马律。这种呼吸困难称“心源性哮喘”。是由于各种心脏病发生急性左心功能不全，导致急性肺水肿所致。右心衰竭严重时也可引起呼吸困难，主要见于慢性肺心病，患者亦常取半坐位以缓解呼吸困难。心包疾病患者常取坐位前倾位，以减轻增大心脏对左肺的压迫。

3.中毒性呼吸困难

代谢性酸中毒所致的呼吸困难表现为深长而规则的呼吸，可伴有鼾音，称为酸中毒深大呼吸（Kussmaul呼吸）。见于尿毒症、糖尿病酮症等。吗啡类、巴比妥类等中枢抑制药和有机磷杀虫药中毒时，呼吸中枢受到抑制，呼吸变浅变慢，且常伴有呼吸节律的改变如Cheyne-Stokes呼吸（潮式呼吸）或Biots呼吸（间停呼吸）。

4.血源性呼吸困难

由于红细胞数量减少或携氧能力降低，使血氧含量降低，表现为代偿性的呼吸浅快，心率快。

5.神经精神性呼吸困难

神经性呼吸困难主要是由于呼吸中枢受增高的颅内压影响，呼吸变的慢而深，并常伴有呼吸节律的改变，如双吸气（抽泣样呼吸）、呼吸遏制（吸气突然停止）等。精神性呼吸困难，临床上常见于癔症患者。癔症患者呼吸困难发作的特点是突然出现，主要表现为呼吸频率快而浅，1分钟可达60～100次，常因通气过度而发生呼吸性碱中毒，出现口周、肢体麻木和手足搐搦，严重时可有意识障碍。叹息样呼吸，患者自述呼吸困难，但并无呼吸困难的客观表现，偶尔出现一次深大吸气，伴有叹息样呼气，在叹息之后自觉轻快。

四、伴随症状

1.发作性呼吸困难伴哮鸣音

多见于支气管哮喘、心源性哮喘。突发严重的呼吸困难伴哮鸣音，见于急性喉水肿、气管异物、大面积肺栓塞、自发性气胸等。

2.呼吸困难伴发热

见于肺炎、肺脓肿、肺结核、胸膜炎、急性心包炎等。

3.呼吸困难伴一侧胸痛

见于大叶性肺炎、急性渗出性胸膜炎、肺栓塞、气胸、肺癌及急性心肌梗死等。

4.呼吸困难伴咳嗽、咳痰

见于慢性阻塞性肺疾病、肺部感染、支气管扩张症及肺脓肿等；伴有脓痰者常见于呼吸系统感染；伴大量泡沫痰可见于有机磷中毒；伴粉红色泡沫痰见于急性肺水肿。

5.呼吸困难伴意识障碍

多见于脑出血、脑膜炎、糖尿病酮症酸中毒、尿毒症、肺性脑病、急性中毒及重症肺炎等。

五、问诊要点

1.呼吸困难发生的诱因

是否伴有呼吸系统疾病、循环系统疾病、肾功能不全、糖尿病的症状；是否伴有药物、毒物摄入史、头痛、意识障碍、颅脑外伤史、骨折及长期卧床史等。

2.呼吸困难发生的方式

起病呈突然、缓慢或渐进性发生，或者有明显的时间性对疾病的诊断具有重要意义。如既往体健突发呼吸困难时，对小儿应询问有无异物吸入，成人注意有无气胸。发作性呼吸困难多为支气管哮喘或心源性哮喘。

3.呼吸困难的特点

是吸气性呼吸困难、呼气性呼吸困难，还是混合性呼吸困难。

4.呼吸困难与活动、体位的关系

如左心衰竭引起的呼吸困难多在活动后或者夜间卧位时发生。

5.伴随症状

是否伴有发热、咳嗽、咳痰、胸痛、咯血及发绀等症状。

6.其他病史

有无排尿、饮食异常、高血压、肾病与代谢疾病病史；有无药物、毒物摄入史；有无头痛、意识障碍或颅脑外伤史等。

（陈明伟）

学习小结

复习参考题