第三章　水肿

学习目标

水肿（edema）是人体组织间隙因过多的液体潴留而使组织肿胀。轻度的液体潴留可无水肿，当体内液体存储量达4～5kg以上时，即可出现肉眼可见的水肿。水肿分为全身性与局限性，当液体在体内组织间隙弥漫性分布时呈全身性水肿（常为凹陷性）；液体积聚在局部组织间隙时呈局部性水肿；液体积聚在体腔内时称积液，如胸腔积液、腹腔积液、心包腔积液等。水肿不包括脑水肿、肺水肿等内脏器官的局部水肿。

一、病因与发病机制

（一）病因

水肿的病因与常见疾病见表1-3-1。

（二）发病机制

在正常人体中，血管内液体不断地从毛细血管小动脉端滤出至组织间隙成为组织液，而组织液又不断从毛细血管小静脉端回吸收入血管中，两者保持动态平衡，因而组织间隙无过多液体积聚。保持这种平衡的主要因素有：①毛细血管内静水压；②血浆胶体渗透压；③组织间隙机械压力（组织压）；④组织液的胶体渗透压。当维持体液平衡的因素发生障碍，出现组织液的生成大于回吸收，则可产生水肿。

产生水肿的主要因素为：①钠与水的潴留，如肝硬化、继发性醛固酮增多症等；②毛细血管滤过压升高，如右心衰竭等；③毛细血管通透性增高，如急性肾炎等；④血浆胶体渗透压降低，如血清白蛋白减少等；⑤淋巴回流受阻，如丝虫病等。

二、临床表现

发生水肿时，患者的皮肤（全身或局部）紧张、发亮，原有的皮肤皱纹变浅、变少或消失，甚至有液体渗出，以手指按压后局部常发生凹陷，但有些疾病引起的水肿可为非凹陷性，必要时可监测体重变化，并与疾病前比较或动态观察。

根据引起水肿的病因不同，可分为：

1.全身性水肿

（1）心源性水肿：

见于右心功能衰竭。水肿首先出现于身体低垂部位（通常以踝内侧明显，长时间卧床者以腰骶部明显），而颜面部一般不肿。水肿为对称性、凹陷性，严重时可出现胸水、腹水。此外，通常伴有颈静脉怒张、肝大、肝-颈静脉反流征阳性等右心衰竭表现。

（2）肾源性水肿：

见于各型肾炎和肾病。水肿特点是首先出现于眼睑与颜面，晨间起床时明显，以后发展为全身水肿（肾病综合征时为重度水肿）。常伴有尿常规改变、高血压、肾功能损害的表现（表1-3-2）。

（3）肝源性水肿：

见于失代偿期肝硬化。水肿常先出现踝部，逐渐向上蔓延，而头面部及上肢常无水肿。肝硬化失代偿期最突出的表现为腹水。此外，可伴有肝病的症状和体征，如蜘蛛痣、肝掌、腹壁静脉曲张、肝质地变硬、脾大等。实验室检查可见低蛋白血症、白球蛋白比例倒置、肝功能损害等。

（4）营养不良性水肿：

见于慢性消耗性疾病长期营养缺乏、蛋白丢失性胃肠病、重度烧伤等。营养不良患者维生素B1缺乏引起的心脏病可加重水肿的程度。水肿常从足部开始逐渐蔓延至全身，水肿移动性大，身体低垂部位的水肿明显。可伴有肌肉萎缩、皮下脂肪减少、皮肤弹性减低、消瘦等表现。其特点是水肿发生前常有消瘦、体重减轻等表现。

（5）内分泌性水肿：

包括：①黏液性水肿：见于甲状腺功能减退者。水肿特点为非凹陷性水肿（因组织液中蛋白含量较高），以颜面及下肢明显，水肿部位皮肤增厚、粗糙、苍白、温度降低。②经前期紧张综合征：其特点为月经前7～14天出现眼睑、踝部及手部轻度水肿，可伴乳房胀痛及盆腔沉重感，月经后水肿逐渐消退。③皮质醇增多症：水肿特点为全身性，下肢水肿为凹陷性，而面部因皮下脂肪积聚而使水肿凹陷性不明显。

2.局部性水肿

常见于局部静脉、淋巴回流受阻或毛细血管通透性增加所致。如肢体血栓形成致血栓性静脉炎、丝虫病致象皮腿、局部炎症、创伤或过敏等。

3.其他

①药物性水肿：见于应用某些药物之后，如肾上腺皮质激素、性激素、胰岛素、甘草制剂和扩张血管药物，特别是钙拮抗剂等，目前认为与水钠潴留有关，不同药物引起的水肿，其临床表现亦不相同。②特发性水肿：多见于妇女，原因未明，目前认为是内分泌功能失调与直立体位的反应异常所致。其特点为周期性水肿，主要出现在身体低垂部分，立卧位水试验有助于诊断。

三、伴随症状

水肿的伴随症状及体征与常见疾病见表1-3-3。

四、问诊要点

1.水肿特点

水肿出现的时间、急缓、部位（开始部位及蔓延情况）、全身性或局部性、是否对称、是否有凹陷性，与体位变化及活动的关系。

2.伴随症状

对判断水肿的原因有帮助（见表1-3-3）。

3.相关病史

有无心、肾、肝、内分泌及过敏性疾病史。

4.其他

水肿与药物、饮食及月经、妊娠的关系。

（周汉建）

学习小结

复习参考题