第二节　胸痛

胸痛（chest pain）主要由胸部疾病所引起，但也可由其他部位的病变所致。胸痛程度与原发疾病的严重程度并不完全一致，如何快速诊断和鉴别诊断急性胸痛是临床急诊处理的难点。

一、病因与发病机制

（一）病因

1.胸壁疾病

急性皮炎、皮下蜂窝织炎、带状疱疹、非化脓性肋软骨炎、肌炎、流行性肌炎、肋间神经炎、肋骨骨折、多发性骨髓瘤、白血病对神经压迫或浸润。

2.心脏与大血管疾病

心绞痛、急性冠脉综合征、心肌病、急性心包炎、二尖瓣或主动脉瓣的病变、胸主动脉瘤、主动脉窦动脉瘤、肺梗死、心脏神经官能症。

3.呼吸系统疾病

胸膜炎、胸膜肿瘤、自发性气胸、血胸、血气胸、肺炎、支气管炎、肺癌等。

4.纵隔疾病

纵隔炎、纵隔脓肿、纵隔肿瘤。

5.其他

食管炎、食管癌、食管裂孔疝、膈下脓肿、肝脓肿、脾梗死等。

（二）发生机制

各种刺激因子如缺氧、炎症、癌肿浸润、组织坏死以及物理、化学因子都可刺激胸部感觉神经纤维产生痛觉冲动，传入大脑皮质的痛觉中枢引起胸痛。胸部感觉神经纤维有：①肋间神经感觉纤维；②支配心脏和主动脉的交感神经纤维；③支配气管与支气管的迷走神经纤维；④膈神经的感觉纤维。

二、临床表现

1.发病年龄

青壮年胸痛，应注意胸膜炎、自发性气胸、心肌病、风湿性心脏病，而40岁以上应注意心绞痛、心肌梗死及肺癌。

2.胸痛部位

包括疼痛部位和放射部位。胸壁疾病疼痛局限于病变部位，局部有压痛；带状疱疹是成簇的水疱沿一侧肋间神经分布伴神经痛，疱疹不超过体表中线；非化脓性肋骨软骨炎多侵犯第一、二肋软骨，呈单个或多个隆起，有疼痛但局部皮肤无红肿表现；食管及纵隔病变，胸痛多在胸骨后；心绞痛及心肌梗死的疼痛多在心前区及胸骨后或剑突下；自发性气胸、胸膜炎及肺栓塞的胸痛多位于患侧的腋前线及腋中线附近；肝胆疾病及膈下脓肿可引起右下胸痛，侵犯膈肌中心部时疼痛向右肩放射。

3.胸痛性质

带状疱疹呈刀割样痛或灼痛；食管炎则多为烧灼痛；心绞痛呈绞窄性伴有窒息感并向左肩和左臂内侧放射，心肌梗死则疼痛更剧烈而持久；夹层动脉瘤为突发胸背部撕裂样剧痛；干性胸膜炎常呈尖锐的刺痛或撕裂痛；肺癌常有胸部闷痛；肺栓塞则表现突然的较剧烈刺痛，并伴有呼吸困难与发绀。

4.持续时间

心绞痛发作时间短暂（多持续1～5分钟，不超过15分钟）；心肌梗死持续时间较长（30分钟以上或数小时），且不易缓解；炎症、肿瘤、栓塞所致疼痛多呈持续性。

5.影响因素

心绞痛可在劳累、精神紧张时诱发，休息或含服硝酸酯类药物可缓解；胸膜炎及心包炎的疼痛可因深呼吸及咳嗽而加剧；反流性食管炎的胸骨后烧灼痛多在饱餐后发生，卧位、弯腰及腹压增高时加重，服用抑酸药和促动力药物可缓解或消失。

三、伴随症状

胸痛伴吞咽困难或咽下痛提示食管疾病；伴有咳嗽、咳痰、发热提示气管、支气管、肺部疾病；伴咯血者见于肺炎、肺结核、肺癌或肺栓塞；伴呼吸困难者提示肺部较大面积病变，如大叶性肺炎或自发性气胸、渗出性胸膜炎以及过度换气综合征（hyperventilation syndrome）；伴面色苍白、大汗、血压下降或休克见于心肌梗死、夹层动脉瘤、主动脉瘤破裂及肺栓塞等。

四、问诊要点

1.发病特点

发作时部位、疼痛的性质、持续时间、诱因、缓解方式、有无放射痛、胸痛与体位和呼吸的关系等。

2.伴随症状

有无咳嗽、咯血、呼吸困难、吞咽困难等伴随症状。

3.全身症状

有无发热，消瘦、体重下降等全身症状。

4.既往史

有无吸烟史、外伤史、类似发作史、高血压、糖尿病、冠心病、其他慢性疾病史。