第二节　精神专科医院管理制度建设历程

近代以来，西方医学渐次传入中国。1835年美国传教士医生伯驾在广州十三行创办眼科医局，这便是中国近代最早的西式医院博济医院的前身（现今中山大学孙逸仙纪念医院）。在随后的数十年中，仁济医院（1844年，现今上海交通大学医学院附属仁济医院）、福州圣教医院（1860年与成立于1877年的福州马高爱医院合并，现今福建医科大学附属协和医院）、天津市肿瘤医院（1861年）、公济医院（1864年，现今上海交通大学附属第一人民医院）等一批西式医院在近代中国纷纷成立，由此逐步形成当今西式医院为主体医疗服务机构的发展模式。

中国首家精神病院由美国医生嘉约翰（John Glasgow Kerr）在广州筹建，建院资金来源于自筹经费，据《走过120年的老字号广州惠爱医院》一书记载，该院1898年正式开院接收患者，第一年医院共收治11名患者，后来逐年递增。患者来自于全国各处，主要是广东省内、广西、云南和湖南，也有来自中国香港和新加坡等东南亚地区。成立初期医院靠募捐及患者家属缴纳的费用。

十九世纪末疯癫患者的结局十分悲惨，要么被锁在家中，要么被投入监狱，患者常被粗暴对待。据嘉约翰在1880年创立的《西医新报》第一期上发表《论医癫狂症》的文章指出：“凡人怪异之病殊多，为最酷烈难治者莫如癫狂之症，有缓有急，或初起而操刀杀人，或病后而妄言诞语，或哭或笑，其状难以尽述”。嘉约翰一方面指出精神疾病的社会危害性，多次呼吁成立精神病院，以医治癫疯患者；另一方面也介绍当时美国较大的省份设有专门的癫狂医院，且英、俄、法等国都有各自的体系，提出按照此类方法设立癫疯医院。但是他的倡议并没有得到教会的支持，也未得到当时清政府的支持。后经几多辗转，终于通过自筹资金、募捐的方式将惠爱医院建院开业。但在开业的最初几年中，医院经营资金一直显得困顿，直到1903年，医院开始接收广州府送来的精神病患者并获得政府资助，由此才缓解了医院的部分经济压力。

随着十九世纪末社会经济文化和医学科学技术的发展，西医院逐渐与宗教分裂，并呈现出：①分科化，即临床科室与医疗辅助部门的分工；②正规化，医疗业务和各项管理制度化；③普及化，即医院实现以医疗活动为主体地位的医疗方式。精神专科医院发展早期，管理也同样具有这些特征，但亦有一定的特殊性。首先，在医院筹资方面，起初以自筹资金、募捐及向患者收取治疗费用为主，但这造成医院经营发展困难，直到政府意识到精神疾病患者治疗对于减少肇事的积极意义之后，给予政府经费支持，医院资金来源才得到较为可靠的保障。在早年创立的如广州惠爱医院、上海普慈疗养院（1935年落成，现今为上海市精神卫生中心）都是由创办者募集资金而建，后续方得到政府支持，才得以快速发展；其次，在科室设立上，上海普慈疗养院最初设立时下设医务部、社会服务部及农村医药服务部，设病床300张，当时仅有医师2名，正式护士2名，药师兼职检验师各1名。院内病房分为四等，以住院对象的社会地位、经济条件分等收治，患者大多来源于开设在广慈医院（现瑞金医院）的精神科门诊以及旧市卫生局和收容机构；最后，在患者管理上，对患者采取灵活的医疗手法，尽量采取劝说的手法，必要时才采用强力管理；给患者以自由，必要时才进行监禁管束；对狂暴患者，则施以约束和药物镇静，对拒食的患者采用鼻饲；同时要求医院工作人员需要语言温和和行动轻巧。

1949年全国精神病院不足10所，医师50～60人，总床位仅1000张。有学者将新中国成立后70年精神卫生事业发展分为3个时期①恢复发展期（1950—1966年）：各省、市相继建立卫生系统的精神病防治院。同时许多原属部队编制的荣军医院大多改编为民政系统的精神病院（1964年全国民政系统精神病院已达203所，收容精神病患者18 000余人）；②“文革”破坏期（1966—1978年）：我国精神卫生事业遭受严重破坏，精神病院数量减少一半。“文革”结束时全国仅有各类精神病院161所，床位20 000张；③改革发展期（1978年至今）：精神专科医院走上改革开放的道路，党和政府提出了“预防为主、防治结合、重点干预、广泛覆盖、依法管理”的精神卫生发展原则。

新中国成立后，医院陆续收归国有，医院的卫生事业经费由政府予以保障，卫生技术人员也得到逐年补充扩编。以上海为例，1954—1956年私立医院改为公立，虹桥疗养院精神科、中国疯病院、上海精神病疗养院等私人精神专科医院先后汇集至上海市立精神病医院。此时，上海市立精神病医院已有专科医师20余人，护士（包括助理护士）近百人，成为上海精神卫生事业中一支重要的专业队伍。1958年全国精神病防治工作会议在南京召开，是新中国成立以来的第一次精神卫生工作会议。会上时任上海精神病防治院院长粟宗华介绍了上海市精神病防治经验，介绍了上海开展的由卫生、公安、民政三部门合办的精神病防治网经验（后来被推广为“上海模式”的防治）。会议提出了“积极防治，就地管理，重点收容，开放治疗”的方针，提出精神病三级防治网极大促进了精神卫生理念认知、服务体系、防治水平的发展。

改革开放以来，随着社会经济的快速发展，医疗卫生事业得到发展的同时，精神卫生事业也取得了一定的发展。但相对于综合性医院的发展，精神专科医院的发展却相对滞后，甚至生存和发展都面临着危机。据文献报道，二十世纪九十年代，某省精神专科医院病床使用率不足60%，服务区患者就诊率不足20%。导致这一现状的原因：首先从时代背景看，经济发展的同时，医疗费用也有所上升，导致精神疾病患者治疗的疾病经济负担加重，但当时医疗保障制度仍处于转轨时期，对于精神疾病的保障不完善，同时许多精神病患者家庭经济状况又比较差；此外，随着国有企业改制，大批原先“国家铁饭碗”的国有企业职工下岗或加入其他所有制企业，原先医疗福利也随之减少，这进一步导致精神疾病患者得不到规范长期的治疗。因此，在从计划经济转向中国特色的社会主义经济制度转型过程，改革开放初期，由于历史思维惯性，精神专科医院发展，未能全然适应经济运作规律，国家医疗保障制度探索建设尚不成熟，导致了改革初期精神专科医院发展的困难。

随着改革的深入，精神专科医院发展确保社会效益的同时，日益关注经济效益，开始为关注不同层次服务对象提供多样性的医疗服务，逐渐发展形成以精神专业为主导，由单纯的治疗转向预防、治疗、康复、培训和回归社会五位一体的服务提供模式；在患者管理上，由封闭关锁式管理向半开放和部分开放管理方式过渡，由单纯为重症精神病患者治疗，向覆盖区域内全人口精神健康服务。在这一时期，精神专科医院服务模式、对医疗质量和安全管理理念都有了长足的发展。

在精神专科人才培养方面，改革开发初期，由于十年动乱导致人才断档的问题短时间内无法弥补，医学院校招收精神医学专业本科学生又相对不足，导致精神卫生专业队伍基本素质相对薄弱。

全国第二次精神卫生工作会议（1986年，上海）之后，精神病院在规模和数量上得到迅速发展，但仍存在诸多问题，主要表现在：精神专科业务量不足；缺乏合理、有效的补偿；内涵建设滞后、竞争能力较弱等情况。

在学科发展上，改革开放初期，不少精神病院提出“大专科、小综合”的设想，在做好精神科的基础上，摸索开展内外综合科，希望利用综合科的技术、经济优势来补救精神科的经济不足，但实践表明大部分未能取得实质性进展，处于停滞或失败的局面。

从多部门管理的角度看，精神专科医院常分属于公安、民政、卫生等不同部门，有人从合理卫生资源规划的角度，提出不同部门管理的精神专科医院通过精简机构，合并成立精神卫生中心。另一方面，在全国建立社区精神卫生服务体系，以防治精神疾病，对精神分裂症等慢性精神病残疾病实施社区康复治疗，也是精神疾病患者综合管理的重要内容。

精神卫生机构的筹资以及医疗保险一直是机构发展和医疗服务提供的重要内容。在1986年全国第二次精神卫生工作会议后的十几年中，各级政府根据当地经济发展实际，采取各种措施对精神疾病患者和其家庭进行生活救济和医疗救助。医疗保险通过对于严重精神疾病适当降低自付比例，提供专项救助等方式，拓展筹资渠道，保障精神卫生工作的开展。

二十世纪九十年代以来，原卫生部先后颁布了《精神专科医院建设标准》《精神专科医院评审标准》，极大促进了精神卫生专业机构规范化管理，推动了各医院建立和健全各项规章制度、诊疗护理常规、技术操作规程以及医疗护理质量检查和考核标准等。尽管如此，我国的精神专业机构布局仍存在工作条件差等不合理现象，在专科人才方面，专业人才缺乏，基层专业队伍薄弱，这些都限制了精神专科医院的发展。新世纪初，全国600多家精神专科医院治疗管理1600多万精神病（精神分裂症、情感障碍、精神发育迟滞与老年性痴呆）患者，但仅5%～10%入院治疗，其中90%终身不入院治疗。患者拒绝到精神专科医院求治，辗转于综合医院各科门诊，从而形成了全国县及以上几千个综合医院心理科和精神科专业人员成为精神专科体系重要的补充，这也推动了精神专科医院开展联络会诊、与社区防治体系的对接和职能定位拓展，以满足新的时代需求。

从国际经验看，二十世纪五六十年代到八十年代，诸多国家精神专科医院床位大幅减少（英国56%，意大利65%，美国78%），发起患者回归社区的运动，这被认为有助于减少精神衰退，减轻疾病负担，每年费用可减少50%～80%。在《全国精神卫生工作规划（2015—2020年）》中进一步强调了要健全省、市、县三级精神卫生专业机构，服务人口多且地市级机构覆盖不到的县（市、区）可根据需要建设精神卫生专业机构，其他县（市、区）至少在一所符合条件的综合性医院设立精神科。同时强调要进一步完善精神障碍社区康复服务体系，推动开放式的精神障碍和精神残疾康复模式，建立完善医疗康复和社区康复相衔接的服务机制。

纵观近现代以来精神专科医院的发展，精神专科医院作为由西方传教士引进建立起来的，针对特殊疾病患者的医疗机构，与其他类型医院一样，经历了被公众初识、质疑、最终逐渐接受的过程。精神专科医院管理制度的发展始终围绕着三个最为关键的因素：医生、患者、保障制度。精神专科医生配置不足，是困扰医院发展、服务提供能力的重要因素，培训与继续教育制度安排、人才吸引与培养机制，在提高既有从业者素质的基础上，引进优秀的有志于精神卫生事业的青年医务工作者，是医院发展长期的命题；关于患者，精神疾病患者因为疾病本身及社会历史原因，从清朝末年第一个精神疾病患者被五花大绑架到医院接受治疗，到如今《中华人民共和国精神卫生法》明确界定和限制“强制入院”的法条，对疾病病耻感的逐渐消减，对患者作为人的存在的理解和关照，凝集成当今医疗质量与安全管理制度考量的重要因素；集合预防、治疗、康复为一体的多层次精神病患者救助防治体系，这是从精神专科医院发展历程中，可以得出的必然的启示；最后，在医院筹资与保障制度方面的管理制度发展演进看，任何国家都无法承担几乎无限增长的医疗需求。精神疾病治疗不及时导致迁延不愈，成为慢性病，更是严重拖累家庭，恶化全社会的疾病经济负担，并具有明显的负外溢效应，甚至影响社会稳定和谐，因此需要为精神疾病的预防、治疗和康复提供必要的医疗保障，为公立精神专科医院的筹资提供政府兜底保障，以避免精神专科医院为生存而过于谋求经济利益导向，导致精神疾病治疗的可及性降低。

此外，在疾病群防群治社区干预方面，我国向来有很好的历史经验。开展社区防治，完善三级精神病防治网，建立市、区（县）、街道（乡）三级精神病防治网，是我国精神卫生事业的一大特色。在新时代需进一步探索和优化，如加强心理治疗和职业康复训练，组织开展心理热线、危机干预等面向非重性精神疾病的患者，甚至是对于一般心理问题人士的心理支持，持续努力消除病耻感，这些都将为精神专科医院的发展和制度建设，提供重要的方向指引。