二、 糖尿病
【指导规范】
1.成年糖尿病高危人群，建议尽早进行糖尿病筛查；无糖尿病危险因素的人群建议在年龄≥40岁时开始筛查。对于首次血糖筛查结果正常者，建议每3年至少重复筛查一次。有脑血管病危险因素的人群应定期检测血糖，包括测定糖化血红蛋白（HbA1c）和糖耐量试验。
2.糖耐量异常（impaired glucose tolerance，IGT）患者，应当进行生活方式干预，使体重减轻7%；同时每周至少进行中等强度的体力运动（如步行）150分钟。
3.糖尿病控制目标应做到控制目标个体化，推荐控制目标为空腹血糖4.4～7.0mmol/L，餐后血糖<10.0mmol/L。对大多数非妊娠成年2型糖尿病患者而言，合理的HbA1c控制目标为<7%；在无低血糖或其他不良反应的前提下，病程较短、预期寿命较长、无并发症、未合并心血管疾病的2型糖尿病患者，HbA1c控制目标<6.5%；对有严重低血糖史、预期寿命较短、有显著的微血管或大血管并发症、严重合并症或难达到常规治疗目标的患者，建议HbA1c目标<8.0%。
4.糖尿病患者血糖控制应采取包括改进生活方式、营养治疗、运动治疗、药物治疗等在内的综合治疗。首先应改善糖尿病患者的生活方式，改善饮食，加强体育锻炼。运动疗法2～3个月血糖控制仍不满意者，起始药物治疗首选二甲双胍。单独使用二甲双胍无效者，应联合二线降糖药物，即胰岛素促泌剂、α-糖苷酶抑制剂、二肽基肽酶Ⅳ（dipeptidyl peptidase-IV，DPP-4）抑制剂或噻唑烷二酮类（thiazolidinediones，TZDs）。如果药物最大耐受剂量治疗3个月仍不能达到或维持HbA1c目标值，应加用胰高血糖素样肽-1（glucagon-like peptide 1，GLP-1）受体激动剂或胰岛素。
5.对于糖尿病合并高血压的患者，血压控制目标应该<140/90mmHg，治疗方案应优先使用一种ACEI或ARB类降压药。
6.糖尿病患者应在严格控制血糖、血压及生活方式干预的基础上，联合他汀类药物降低卒中风险。糖尿病合并单纯高甘油三酯血症（>5.6mmol/L）患者应使用贝特类药物。不推荐他汀类药物与贝特类药物联合应用预防卒中。
【证据】
1.近30年来，我国糖尿病患病率显著增加，1980年全国18岁及以上居民糖尿病的患病率为0.67%，2012年全国18岁及以上居民糖尿病的患病率上升为9.7%（男性为10.2%，女性为9.0%）。以此推算，中国成人糖尿病总数达9240万，其中农村患者约4310万，城市患者约4930万。研究表明：糖尿病患者缺血性卒中发病年龄更低，且不同年龄段患者缺血性卒中的发病率均有增加；我国的大庆糖尿病队列通过23年随访发现，心脑血管疾病是糖尿病患者死亡的主要原因，且其中约一半的死亡是由卒中所致；对2型糖尿病患者进行包括降压、抗凝等在内的综合治疗，可以明显降低卒中事件的发生几率。
2.中华医学会糖尿病学分会公布了《中国2型糖尿病防治指南（2013年版）》，该指南中糖尿病的诊断标准参照WHO（1999年）糖尿病诊断标准和糖代谢状态分类标准（表2-2、表2-3），并提出了成年糖尿病高危人群的标准（表 2-4）。
3.一项关于糖尿病筛查起始年龄和频率的成本—效益分析指出，普通人群2型糖尿病的筛查建议在30～45岁之间开始，若未发现糖尿病建议其每3～5年复筛。较普通人群，合并糖尿病危险因素的人群糖尿病发病率升高；随着个体具有危险因素数目的增多，糖尿病发病风险增加，发病年龄降低，因此建议高危人群及早进行筛查。HbA1c检测和糖耐量试验有助于糖尿病的早期诊断，在筛查中有重要意义。
4.Funagata研究的亚组分析结果均提示，IGT患者卒中风险明显增加。并且有研究显示，IGT患者进行生活方式干预后远期心脑血管事件发生率降低。
5.制定糖尿病患者的血糖控制目标时应当个体化，考虑的因素有糖尿病持续时间、预期寿命、病情严重程度、脑血管病或者微血管事件、低血糖意识障碍和患者的诉求等。有研究表明，非空腹血糖控制达标（<10mmol/L）比空腹血糖控制达标对降低HbA1c更重要。
NDR研究显示，相对于较高的HbA1c控制目标，HbA1c<7%时心血管事件风险和死亡风险降低。UKPDS研究显示，强化治疗组的2型糖尿病患者HbA1c水平较常规治疗组显著降低（7.0%vs.7.9%，P<0.0001），强化治疗组心肌梗死和全因死亡率明显下降，卒中有下降的趋势，但无统计学意义。ADVANCE试验研究结果表明，与正常血糖控制组比较，强化血糖控制组（HbA1c<6.5%）微血管事件（如肾病、视网膜病）的发病率显著降低，但是大血管事件（如心肌梗死、卒中）的发病率并无明显降低。VDTA的亚组研究显示，对糖尿病病程较长、既往合并严重低血糖病史或严重的动脉粥样硬化患者，强化降糖治疗的风险大于获益，建议其采取宽松的HbA1c目标（<8%）。
6.糖尿病的综合治疗研究表明，完善的生活方式干预可以使1型糖尿病人群HbA1c下降0.3%～1.0%，2型糖尿病人群下降0.5～2.0%。
对早期及超重的2型糖尿病患者，二甲双胍是一线药物。UKPDS研究提示，与饮食控制对照组相比，二甲双胍强化治疗组糖尿病相关终点事件发生率、糖尿病相关死亡率、全因死亡率分别下降了32%、42%、36%；在血糖控制程度相似的情况下，与磺脲类药物、胰岛素强化治疗组比较，二甲双胍治疗组降低糖尿病相关终点事件发生率、全因死亡率和卒中发病率的效果更为显著。
一项关于各类口服降糖药物治疗2型糖尿病的Meta分析结果显示：单药不能控制血糖时，在原治疗方案基础上加用另外一种非胰岛素类降糖药均可使HbA1c降低0.9～1.1%。
7.强化降压（SBP<130mmHg）可降低卒中的发生率，但不能降低心脑血管事件的发生率，并可能导致严重的不良反应。HOPE研究表明，ACEI类降压药物可以使糖尿病患者的卒中风险降低33%；LIFE研究显示，ARB类药物可以使糖尿病患者的卒中风险降低21%。
8.HPS研究发现，他汀类药物可以使糖尿病患者的卒中风险降低24%。CARDS研究显示，阿托伐他汀10mg/d能够使2型糖尿病患者卒中发病风险降低48%。一项荟萃分析显示，贝特类药物治疗与卒中风险降低无显著相关性，但在糖尿病、心血管病及卒中患者中可以降低致死性卒中风险。对于糖尿病患者，在他汀的基础上联合一种贝特类降脂药，并不能使卒中发生率进一步降低。