五、　外科干预

（一）颈动脉内膜剥脱术

颈动脉内膜剥脱术（carotid endarterectomy，CEA）通过外科手段使管腔重新通畅，并防止栓子脱落及血栓形成，从而预防脑卒中发生。

1.CEA手术适应证

（1）在6个月内有过非致残性缺血性卒中/TIA的中低危外科手术风险患者，经影像学检查发现同侧颈内动脉狭窄程度>50%，并经过DSA证实，预计围术期不良事件发生率<6%，应首选CEA。

（2）无症状患者，颈动脉狭窄程度≥70%，须结合患者的合并症情况、预期寿命及其他个人因素来讨论分析手术的利弊，谨慎实施手术。

（3）血管条件不适合介入治疗的高龄患者，首选CEA。

2.CEA应遵循的原则

（1）对于无症状颈动脉狭窄患者，要全面评估脑卒中危险因素，综合处理。

（2）对于缺血性脑卒中/TIA患者，如果没有早期血管重建术的禁忌证，应尽早干预。

（3）围术期应给予合理的抗血小板治疗，术前术后建议合理应用他汀类药物。

（4）围术期依据个体差异控制血压，在术前和术后24小时内记录神经系统检查结果。

（5）建议颈动脉内膜剥脱术后1个月、6个月、每年进行无创性影像学检查评估，包括颅内外动脉功能情况。

（二）血管搭桥术

1.血管搭桥术适应证

（1）TIA或可逆性神经功能障碍频繁发作，遵循指南内科治疗无效，导管血管造影证实有相关血管狭窄≥70%，不适宜行血管内治疗或经血管内治疗后复发，无法再次行血管内治疗者。

（2）慢性闭塞性脑血管病，如动脉粥样硬化性闭塞，脑底动脉闭塞症（烟雾病），各类炎症性闭塞，或其他原因导致颈动脉闭塞的慢性期，如慢性外伤性颈动脉闭塞。

（3）动脉瘤或动静脉瘘等手术行动脉孤立术，需临时或永久阻断血管者。

2.血管搭桥术应遵循的原则

（1）对于有症状的患者，拟行血管重建前，建议行全脑血管造影了解病变局部及侧支循环代偿情况；行脑血流动力学评价，了解存在的血流动力学障碍情况。

（2）术前需考虑受体血管与供体血管管径及血流量的匹配；如无合适原位供体血管，可考虑移植血管旁路手术。

（3）严重高血压合并广泛脑小血管病变者，不推荐行搭桥术。

（4）有严重的心、肝、肾、肺功能不全，严重糖尿病及癌症等全身其他疾病，经严格评估后不宜手术。

（5）对于已行动脉血管搭桥的患者，建议定期随诊。

（三）动脉瘤夹闭术

1.动脉瘤手术夹闭适应证

（1）低风险病例，如年轻患者，位于前循环的小动脉瘤首选夹闭术。

（2）症状性动脉瘤直径>7mm，或年龄<70岁的健康患者偶然发现的直径>10mm的动脉瘤，无明显禁忌证，为降低脑卒中风险应该给予处理。

（3）既往有蛛网膜下腔出血病史的患者应及时处理。

（4）存在其他危险因素（包括动脉瘤的结构、生长情况以及基因易感性和家族易感性等）者应积极干预。

2.动脉瘤手术夹闭应遵循的原则

（1）巨大动脉瘤及瘤颈瘤体比较大的动脉瘤应综合考虑外科治疗途径。

（2）偶然发现的直径<5mm未破裂动脉瘤可采取保守治疗。

（四）血肿清除术

1.血肿清除术的基本要求

（1）患者处于脑疝早期或前期，特别是小脑出血伴神经功能恶化，脑干受压和（或）脑室梗阻致脑积水者，经积极内科治疗无效应尽快手术清除血肿。

（2）CT见大面积脑出血和水肿，中线结构侧移≥5mm，基底池受压。

2.应根据患者意识、出血量、出血部位、病情进展、年龄及全身综合情况等因素确定是否手术。

（五）脑室穿刺引流术

脑出血破入脑室、脑积水、伴神经功能继续恶化或脑干受压时可考虑行脑室穿刺引流术。在出现脑室内出血时可以同时使用溶栓药物作为脑室导管的辅助手段。

（六）其他

1.微创治疗

根据适应证严格选择病例。微创治疗包括立体定向穿刺或内镜血肿清除术。

（1）适用于各部位出血，特别是脑深部出血。

（2）脑室引流对出血铸型者效果不佳，可首选微创治疗。

（3）对于出血量较多的血肿应慎用微创治疗。

2.颅内压（intracranial pressure，ICP）监测和治疗

（1）脑出血（intracerebral hemorrhage，ICH）患者 GCS评分≤8，出现小脑幕疝的临床表现、严重脑室内出血（intraventricular hemorrhage，IVH）、脑积水，建议在脑血流自动调节的基础上保持脑灌注压在50～70mmHg。

（2）意识水平下降的脑积水患者可行脑室引流。