胃反

蒋某，男，16岁，1972年12月18日初诊。其母代诉：朝食暮吐已半年余。患者形销骨立，面色暗晦，目陷神丧，表情呆滞，步履艰难，由亲属扶持就诊。余询之，患者因饮食无节制而引起。半年来，朝食暮吐，肠鸣辘辘，随之倾吐宿食，病情日剧。胃脘隐痛，呃逆噫气，口微苦，大便少，小便微黄。舌质红，苔薄白微黄，脉弦细无力。钡餐检查结果示：胃窦部小弯侧有2cm×1.5cm大小龛影突出胃壁，对侧有相应痉挛切迹现象，幽门持续性阻塞不畅，造影剂不能通过，十二指肠亦无法充盈。考虑为：①胃窦部溃疡；②幽门梗阻。从上述脉症分析，属于中虚胃寒，肝木乘脾，清气在下，肠鸣辘辘，肝气横逆，载浊上行，吐食嗳腐，久则火灼阴伤。法当降逆开郁、疏肝助脾为主，佐以理气和中。处方：煅赭石12g，旋覆花（布包）6g，西党参12g，漂白术9g，云茯苓9g，法半夏9g，炒枳壳6g，母丁香2.4g，干柿蒂6g，泡吴萸3g，川黄连2.4g，云木香6g，广陈皮4.5g，六神曲9g，炒谷芽12g，炙甘草3g。每天1剂，水煎服。连服3剂。复诊（12月21日）：呕吐止，食能下，噫气减，口苦失。仍守原方去吴茱萸、川黄连、母丁香、柿蒂，加酒炒川楝9g、炒延胡索6g，先后再进9剂。三诊（1973年1月1日）：服上方3剂后患者精神转佳，稍能步行，呃止食增。续进6剂，胃痛得食减轻，形神日振，食欲益佳，唯间时略有呕意，苔薄白，脉缓弱。此胃之和降未复，仍当益气和胃，降逆止呕。处方：西党参12g，漂白术9g，云茯苓9g，煅赭石12g，旋覆花（布包）6g，炒枳壳6g，炒谷芽12g，炙甘草4.5g。又进6剂。四诊（1月7日）：呕意消除，稍感气乏，略有腹胀，得温则舒，舌苔薄白稍干，脉细缓而濡。法当健脾养胃，理气和中。处方：西党参9g，漂白术9g，怀山药12g，云茯苓9g，法半夏6g，广木香4.5g，炒莱菔子9g，炒枳壳6g，六神曲9g，炒谷芽12g，广陈皮4.5g，藿香梗3g，炙甘草3g。调服3剂。五诊（2月27日）：药后食纳如常，尚觉纳谷欠香。余察神态自若，面色少华，调以养血健脾法，用归芍异功散加炒谷芽、炒枳壳，少入白豆蔻善后而瘥。追访5载，无他不适。

按：

本案患者因饮食失节，损伤脾胃，脾虚则肝强，为土虚木贼之象。《金匮要略》云：“脉弦者，虚也，胃气无余，朝食暮吐，变为胃反。”肝木乘脾，郁而生火，火灼胃伤，浊气在上，症见一日所食，至暮倾吐已久，津液被劫，后天生化乏源，不能营养全身，以致形销骨立，目陷神丧。然窃思之，《金匮要略》所论“胃反”，见“脉紧而涩，其病难治”。本案之脉，未呈紧涩，尚属弦细无力；察舌质虽赤，但苔薄白略现黄，为有胃气之征。病虽重笃，仍可图治。宜权衡标本缓急，灵活运用。《金匮要略》治胃反有大半夏汤，非此所宜，因其人参、白蜜补虚润燥，有缓中滞腻之弊，即使配有法夏降逆，仍不适于本病标本兼重之病情，实难奏效。余思之，非重镇降逆、标本兼治之大剂不行，故采用旋覆代赭汤合陈夏六君子汤加减治之。方中旋覆花、代赭石重镇降逆下气；法夏、枳壳、木香以助降逆行滞；党参、白术、茯苓、陈皮、甘草益气扶中；谷芽、神曲辅以健脾开胃消食；稍入吴茱萸、川连解郁散火；略加母丁香、柿蒂温中行滞，降逆止呃。诸药相伍，共奏良效。（李肇夷）