真心痛

案1：真心痛（冠心病）

刘某，女，58岁。左心前区胀闷多年，且每年心绞痛发作几次，甚则昏厥，不省人事，每次发病约30分钟乃苏，经株洲市某医院诊断为“冠心病”。曾常服中西药物，效果不显。1973年4月7日转来我院治疗，因当天起早乘车，旅途劳累，疲倦，来诊时正值中午，患者又出现心绞痛，昏厥，余当即以白胶香作纸捻烧燃，熏鼻以开心脑，稍歇即苏。苏醒后述左胸痛闷胀，牵引肩背，症见精神疲乏，食纳差，脉结代而数，舌苔薄白，治以宣通心痹，活血化瘀，行气化痰。拟瓜蒌薤白半夏汤合丹参饮。药用：瓜蒌、薤白各15g，法半夏9g，丹参12g，檀香、砂仁各6g，煅牡蛎15g，乳香9g，甘草3g。每天1剂，水煎服。4剂后上述症状渐有好转，6剂后胸背闷胀渐退，心痛缓解，继以归脾养心丸合丹参饮以善其后。

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冠心病（冠状动脉粥样硬化性心脏病）属于中医学的“心痛”、“胸痹”等范畴。《灵枢·厥病》认为此病发作“痛如以锥针刺其心”。本案病久血瘀，阴邪聚结，痹而不宣，以致心脉痹阻。瓜蒌薤白半夏汤合丹参饮中瓜蒌、薤白、檀香、砂仁以宽胸行气；丹参、乳香以活血化瘀。诸药合用，达到气行血活而心痛缓解之目的，此为急则治其标。而归脾养心丸则为缓则治其本而设。白胶香作纸捻烧燃熏鼻，为救治昏厥之一法。（言庚孚）

案2：真心痛（冠心病）

郑某，女，52岁。素来常因小惊而作心慌心悸。1983年6月因其子遇难，始则惊恐，继作悲伤，心悸怔忡，彻夜难眠，精神恍惚，烦乱不安，呵欠频作，自汗出、手足心热，记忆力减退，食欲亦减。3年来在当地诊为冠心病，多次心电图检查提示：阵发性期前收缩，ST段轻度改变，不定型心室内阻滞。经治病无缓解，于1986年8月12日求治于余。刻诊：诸症同前，脉虚弦而细，舌淡苔白。证属心气不敛，心神不宁，治当镇惊定志，养心安神。处方：生地15g，酸枣仁12g，远志6g，甘草10g，浮小麦20g，大枣6枚，生龙骨20g，生牡蛎20g。每天1剂，水煎服。服药1周后，患者心悸减轻，且渐可平卧。续服原方半个月后，汗出和手足心热症除，心定神安。效不更方，仍守原方继服1个月，自觉神清心畅，已可平卧熟睡。心电图检查正常。嘱仍以甘麦大枣汤加生地、枣仁、远志内服，隔天1剂，连服1个月，斯疾痊愈。

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本案平常心虚胆怯，突受惊恐，以致心惊神摇，不能自主，渐至小有惊动则心悸不已。此正与《医宗金鉴》中“惊自外至者也，惊则气乱，故脉动不宁；悸自内畅者也，悸因中虚，故脉弱而无力”之旨相符，是为外有惊扰，内有所虚，内外相合，引发本证。治之既要镇静安神，又要养血补虚，如是心有所养，神有所舍，故能奏效。（任天戈）

案3：真心痛（冠心病）

罗某，男，66岁。2个月前夜间捕鱼回家途中与人争吵后，心悸怔忡不安，心胸阵阵绞痛难忍，胸部压迫感，痛引肩背，颈后僵硬，呼吸急促，冷汗淋漓，颜面苍白，嘴唇发绀，肢冷萎软。患者有“心悸”病史，且发作无规律，夜间亦常作，每次约5~6分钟自行缓解。经多次检查，诊为冠心病。曾服中西药治疗，症无改善，求治于余。刻诊：适逢胸痛发作，呈阵发性绞痛，彻背难忍，冷汗淋漓，精神疲惫不堪，四肢厥冷，面色苍白，嘴唇发绀。舌质紫暗，其缘有多处紫蓝色斑点，脉涩而结。证系瘀血内阻，心阳被遏；治宜温通心阳，理气行滞，活血化瘀；方用失笑散合瓜蒌桂枝汤加减。处方：蒲黄10g，五灵脂12g，瓜蒌15g，桂枝10g，丹参20g，红参5g，炮附子6g，水蛭8条（焙末，分2次吞服）。服药3剂后，心绞痛减轻，发作次数减少，心悸、怔忡亦减轻。患者信心大增，仍以原方连服5剂，心悸与胸痛大为减轻，服药期间仅发作2次。药证合拍，守方再进15剂，诸症基本消除。尔后嘱服归脾丸调养，半年后随访，未见复发。

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本案属中医学“真心痛”范畴。由于湿邪搏于血脉，内犯于心，乃致心脉痹阻。诚如《素问·痹论》所载：“脉痹不已，复感于邪，内舍于心。”心脉痹阻，血瘀气滞，心失所养，心阳阻遏，故作斯疾。治宜通阳、益气、化瘀，方药非力专效宏难以取效。方中桂枝合瓜蒌温通心阳；炮附子伍红参温脏寒、扶心气；失笑散得丹参、水蛭之力，通痹祛瘀之功尤强，可谓相得益彰，如是痹通、瘀化、阳复，诸症乃瘥。（任天戈）

案4：真心痛（冠心病）

李某，女，43岁。因心慌、胸闷1年余，阵发性心前区绞痛7个月入院。患者经某市级医院心电图检查示：T波倒置，ST段下移。诊为冠心病。经服西药和活血祛瘀中成药治疗无效，痛时口含硝酸甘油片可暂时缓解。近来病情呈渐进性加剧，故遂延业师陈贤彬诊治，症见表情抑郁，左胸闷痛，心慌，纳呆，食后腹胀，神疲乏力，舌质瘀紫，苔微黄而滑腻，脉弦滑。证属气滞血瘀，痰浊痹阻，胸阳不宣之胸痹。治宜理气解郁，涤痰活络，通痹止痛。方拟越鞠丸加味：香附12g，苍术10g，川芎12g，神曲12g，栀子10g，灵脂20g，生蒲黄20g，山楂60g。每天1剂，水煎服。10剂后患者心绞痛、胸闷、短气等症状自觉减轻大半。守原方15剂后临床症状基本缓解，但气虚未复，继原方加黄芪20g，服药1个月余，心电图检查示基本正常。出院后追访3个月，患者能正常工作。

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冠心病主要以心慌、短气、胸痛（心绞痛）、舌暗（淡）紫斑、脉弦细涩等为特征。中医学认为，七情内伤，恣食膏粱厚味，均可导致痰浊内生，气滞血瘀，进而心阳受郁，发为心绞痛。王安道云：“凡病之起多由于郁。”郑守谦云：“郁非一病之专名，乃万病之所由起也。”朱丹溪遵“木郁达之”之旨，从气郁引申其义，创立了“六郁”学说。本案郁怒难消，思虑不解，气失疏泄，因而横逆。予总解诸郁之越鞠丸治之，疗效明显。方中香附开气郁；川芎行血郁；苍术除湿郁，湿化则痰除，痰除则胸闷得解；栀子清火郁；神曲消食郁；山楂消食积以活血，兼降血脂；合失笑散之蒲黄、灵脂以活血行瘀，散结止痛。故本方运用于本案冠心病，疗效颇为满意，此临证一得也。（方德高）

案5：真心痛（冠心病并发心房颤动）

朱某，男，60岁。1973年9月初患高血压心脏病并左心衰。平常易突然气促不能平卧，吐血性泡沫痰。1978年后常胸闷、心悸、神疲，经潘生丁、奎尼丁等药治疗，其效不著。1983年9月2日以冠心病并阵发性心房颤动收入我院。入院时突发胸闷，坐卧不安，胸痛彻背。刻诊：患者头倾背曲，颜面晦暗，舌暗红，脉至不调。盖患者由于长期心中郁闷不舒，胸阳不振，浊阴上行，乃致胸痹。当宣阳通痹，益气活血。处方：甘松12g，太子参、丹参、鸡血藤、桂枝各15g，当归、瓜蒌、生地各12g，桃仁、炙甘草各6g，赤芍9g。7剂。每天1剂，水煎服。复诊：精神爽快，胸闷锐减，胸痛消失，读书看报较以前可延长1~2小时。脉搏均匀，细查前方药性缓和，况胸痹血瘀非三五剂药能取效，故乃按原方加减继进63剂获愈。心电图复查示心房颤动完全消失，至今未见复发。

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中医有“阳盛则脉促，阴盛则脉结”之论述，热证实证多见促脉，偏虚寒多为结代之脉。本案胸痹乃阳微阴盛，故多为结代脉。方中甘松其性甘温，功能宣阳通痹。现代药理研究表明，甘松中所含缬草酮具有抗心律失常作用，并有抗心肌缺血作用。炙甘草汤既有姜、桂行阳，亦有参、枣益气，但用于心痹则“阳分”药显得势单力薄，须加甘松等药才能诸药协同，相得益彰。笔者临床经验表明，不论何种抗心律失常的中药，配伍甘松后效果均佳，这足见中医学的整体观和高度灵活性。（刘祖德）

案6：真心痛（心绞痛合并胆绞痛）

李某，女，50岁，1977年2月27日初诊。患者诉头痛、头昏、心忡、心慌已10年余，心绞痛反复发作4年多。1966年曾在某附属医院诊为高血压心脏病。间断服药，效果不显，病情渐进加重。1973年心绞痛发作更为频繁。同年3月并发化脓性胆囊炎，急诊入某医院，拟行胆道手术，因血压高未行手术。此后心绞痛、胆绞痛经常反复交替或合并发作，甚为痛苦。1976年4月初又以急诊住入某附属医院，当时诊为冠心病；胆囊炎、胆石症；胃十二指肠溃疡；癔病（间常发作）。住院4个月余，症状缓解出院。但心绞痛一直未能控制，且发作频繁，数日1次，每次含服硝酸甘油片，症状亦只缓解片刻，并感全身乏力，眼睑下垂，气短，只能静卧，常给予高浓度白糖或红参水，方可维持。现患者情绪易波动，多疑，心胸狭隘，烦躁易怒，多梦，且每次心绞痛后，头痛剧增，眼珠胀，面黄浮肿，五心烦热，同时伴阵发性胆绞痛，呕吐苦水，不欲食，咽干，喜冷饮，苔黄厚，脉弦数。本案病情复杂而较严重，据中医辨证，应属阴虚血瘀。治以养阴活血为主，佐以平肝利胆法。药用：丹参12g，赤芍12g，草决明12g，钩藤9g，郁金9g，鸡内金9g，生蒲黄12g，臭牡丹30g，夏枯草12g，青木香9g，地龙9g，甘草3g。每天1剂，水煎服。服5剂后，症减，心绞痛开始缓解，饮食略增。但病情仍有反复，胁痛未减。3月4日复诊：拟原方加田三七1.5g、山楂9g、牡蛎15g、丹皮9g。坚持服用月余，心绞痛缓解，胆绞痛亦未发作，且多梦、烦躁、五心烦热等症消失。迄今近1年1个月，未见复发。

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本案病情虽然复杂，根据中医辨证，主要矛盾属阴虚血瘀。阴血不足，血不养心，神不内守，故症见心悸，心烦，失眠，多梦；肝失滋养，肝阳上亢，故烦躁多怒，五心烦热，血压高，头昏眼胀；阴虚血少，血流失其常度，导致气滞血瘀，脉络阻滞，“不通则痛”，故胸闷，心忡，心绞痛；肝失疏泄，胆汁瘀阻，故胆绞痛，面黄，欲呕。本案各种症状的出现，都是由于阴虚血瘀的本质所决定的。由于抓住了疾病的主要矛盾，治得其本，因而各种症状均迎刃而解。同时本案已迁延多年，治疗必须守方一段较长的时期，才能改善阴虚血瘀的本质，使病情稳定，免致复发。（朱淑琼）