第四节　广场恐怖症

【案例】

女性，21岁，主诉:独自外出时紧张恐惧2年。患者2年前开始不敢独自外出;在街上行走时担心地上会出现裂缝，紧张害怕;坐公共汽车、进电影院等地方就感到喘不过气来，天旋地转，难以忍受。患者总需要家人或朋友陪同才能外出，无法工作，为此十分苦恼。

一、概述

广场恐怖症(agoraphobia)，主要表现为患者对暴露或预期可能暴露于多类场合或情境有明显或强烈的恐惧或焦虑;这些场合包括使用交通工具、在开放的空间、封闭的空间、排队或处于人群之中、独自离家等;患者想到可能有可怕的事情发生，害怕惊恐样症状来临或出现失能、尴尬的症状时难以逃离或无法获得帮助;患者主动回避这些场所，尽量减少或避免接触这些场合，或者迫不得已而带着强烈的紧张恐惧忍受这些场合;如果没有人陪伴，患者可能不能离家外出，严重者甚至害怕独自在家。患者害怕的程度可以是紧张焦虑、忐忑不安，也可以表现为惊恐发作，这种害怕或恐惧与引起广场恐怖症的情境的实际危险程度及社会文化背景不相称;对某些场合的紧张、恐惧和回避行为应该是持续的，一般6个月以上，导致患者显著的痛苦或社交、职业、其他重要领域的功能损害。

广场恐怖症的发病高峰年龄为青少年后期及成年早期，约有2/3的患者初次发生广场恐怖的年龄小于35岁，其总体平均发病年龄约为17岁;女性发病率约为男性的两倍，美国的资料显示每年青少年及成人诊断该病的比率为1.7%。该疾病呈慢性经过，不治疗很少有患者能够完全缓解(约10%);病情越重自行缓解的比率越小，复发或慢性化的比率越高。广场恐怖症患者常合并其他精神障碍，如其他的焦虑障碍、抑郁症、物质滥用等。其他的焦虑障碍常发生于广场恐怖症之前，而抑郁症、物质滥用多发生于广场恐怖症之后。如果患者的表现同时满足惊恐障碍和广场恐怖症的诊断标准，则同时给予两个诊断。

二、病因

(一)生物因素

1.遗传因素

Crowe(1983)的家系调查发现广场恐怖症患者的近亲中，广场恐怖症的危险率(11.6%)，较对照组的近亲(4.2%)为高。并发现广场恐怖症患者的亲属中惊恐障碍的患病率高。且女性亲属的发病率较男性亲属高2～3倍。提示广场恐怖症可能与近亲结婚有关，且与惊恐障碍存在一定联系。

2.素质因素

前人认为患者病前性格为胆小、羞怯、被动、依赖、高度内向，容易焦虑、恐惧，有强迫倾向等，因而自小就受到母亲的过多保护。

3.生理因素

有人发现广场恐怖症患者的神经系统的警觉水平增高。这种人很敏感，警觉，处于过度觉醒状态。其体内交感神经系统占优势，肾上腺素、甲状腺素的分泌增加。但这种生理状态与恐怖症的因果关系尚难分清，因为交感神经兴奋可以是恐怖症的表现之一。临床观察发现，各种原因引起的焦虑状态均易导致恐怖。

(二)心理因素

1.个性因素

患者普遍非常敏感、胆小，依赖性强，潜意识里甚至对完全正常的情况都有过分的反应，这种非正常的神经反射会形成一种能力来避免那些场景。

2.缺乏安全感

患者普遍心理为害怕离开自己熟悉的安全地方，仿佛暴露在外面会随时随地带来危险。主要的广场恐惧症的病因是怕出现意外情况本人无法控制或无力逃往安全的地带。

3.敌对心理

患者总会有一种敌对心理，过大地夸张外界的环境，总往坏里想，这无形中也降低了本该有的处理能力。

4.心理创伤史

应该说过去发生的一些创伤性事件让患者连带产生恐惧，也许在焦虑的背景上恰巧出现了某一情境，却因为心理阴影而被牵连进来。这在心理学上是潜意识的替代作用。

三、诊断标准

DSM-5关于广场恐怖症的诊断标准:

A.以下5种情况中2种或2种以上情境出现显著的恐惧或焦虑:

1.使用公共交通工具(如汽车、公共汽车、火车、轮船、飞机)。

2.在开放的空间(如停车场、集市、桥梁)。

3.在封闭的空间(如商店、剧院、影院)。

4.排队或在人群中。

5.独自离家在外。

B.个体害怕或回避这些情境是因为想到一旦出现惊恐样症状时，或其他失去功能、令人尴尬的症状(如老年人害怕跌倒，害怕大小便失禁)时，难以逃脱或者难以得到帮助。

C.这些广场恐惧的情境几乎总是会引起害怕或焦虑。

D.患者主动回避这些广场恐惧的情境，需要同伴的陪伴，或带着强烈的害怕和焦虑去忍受。

E.这种害怕或焦虑与引起广场恐怖的情境的实际危险程度及社会文化背景不相称。

F.害怕、焦虑、回避行为通常持续6个月以上。

G.害怕、焦虑、回避行为导致临床上显著的痛苦或导致社交、职业、其他重要领域的功能损害。

H.如果存在其他的躯体疾病(如炎症性肠病，帕金森氏病)，恐惧、焦虑、回避行为是明显过度的。

I.这种害怕、焦虑或回避行为不能由其他精神障碍的症状更好地解释，例如，这些症状并不只限于特定恐惧症、情境类型;不是只涉及社交场合(社交焦虑症);不是特定地与强迫思维(强迫症)、认为身体外形有缺陷或瑕疵(躯体变形障碍)、创伤性事件的提示物(创伤后应激障碍)、恐惧分离(分离焦虑障碍)有关。

注:无论是否存在惊恐障碍都可以诊断广场恐怖症。如果患者的表现满足惊恐障碍和广场恐惧症的诊断标准，那么可以同时给予两个诊断。

四、诊断与鉴别诊断

(一)诊断要点

1.以恐惧为主，需符合以下4项:

(1)对某些客体或处境有强烈恐惧，恐惧的程度与实际危险不相称;

(2)发作时有焦虑和自主神经症状;

(3)有反复或持续的回避行为;

(4)知道恐惧过分、不合理，或不必要，但无法控制。

2.对恐惧情景和事物的回避必须是或曾经是突出症状。

3.排除焦虑症、分裂症、疑病症。

(二)鉴别诊断

1.与其他的焦虑障碍相鉴别

广场恐怖症患者主要是害怕在某些场合出现惊恐样症状、失功能症状或令人尴尬的症状;分离焦虑障碍主要是害怕与父母、依恋对象或家庭分离，社交焦虑障碍主要是害怕负性评价，应注意鉴别。惊恐障碍的患者，如果其因为担心惊恐发作而回避的场合没有达到两个或以上，不能诊断为广场恐怖症。

2.急性应激障碍及创伤后应激障碍

患者恐惧、焦虑、回避的场合与创伤事件有关。因此，如果个体的恐惧、焦虑和回避症状仅局限于创伤的外部提示情景，回避行为没有达到两个或以上的场合，则不能诊断广场恐怖症。

3.抑郁症相

抑郁症患者主要是由于情绪低落、兴趣缺乏、自卑、精力不足等原因而不愿出门，与广场恐怖症患者不同。

4.某些躯体疾病

如伴有运动障碍的神经退行性疾病、心血管疾病、局限性肠炎患者，会表现不自主运动、晕厥、腹泻等躯体症状，患者因现实的身体原因而回避一些场合，不能诊断为广场恐怖症;只有当其恐惧、回避行为明显过分，与躯体疾病不相称时方考虑该诊断。

五、治疗

广场恐怖症的治疗与上一节社交焦虑障碍类似，包括药物治疗和心理治疗。行为疗法是治疗恐怖症的首选，系统脱敏疗法、暴露疗法等，可以帮助患者消除恐怖场景反映的条件联系;认知行为疗法帮助改变患者不合理的认知。