二、六指擒龙脉法
(一)起手
传统脉诊,诊一手换一手,学验俱丰之士固然心中有数,我等涉医不深之辈则诊一手忘一手,诊一脉忘一脉,实在心中无底,指下难明。鉴于此,我在临证中双手六指共下,擒住病者左右双手共参(见示意图1),嘱病者对案而坐,诊间之桌不要太宽,三尺足矣,可以拉近与病人之间距离,易于感受病人之气息(现今中医诊室大搞复古,桌子雕花宽大,美是美矣,于诊脉却不甚合);让病人双手平伸手心向上翻覆于脉枕之上,掌面摊开,手指自然放松垂下,坐姿要适当,以保证双手与心脏同一水平,手表及腕部饰物一定要完全拿掉,衬衫袖扣要解开,冬天大衣要脱掉,一定要宽松裸露寸关尺三部完整肌肤;医者需平心静气,以双手食、中、无名指六指齐下,按住病人双手寸口,以左手三指探查病人右手之脉,以右手三指探查病人左手之脉(人之食、中、无名指感觉灵敏,拇、小二指感觉较差),先以双手中指寻到病人双手桡骨高骨以定关部,再以双手食、无名两指分别定寸、尺部,心中意念如手捧莲花、六指盛开,以指力浮沉细心按求,抓着脉体之后可闭目凝神,以体会病人之寒热虚实表里,病之在脏在腑,待得心中有数,脉管离指,才许问诊望色,切切不可未得脉体,便忙于察舌询病,徒乱心神,一把住脉,我们的意念心神就应当俱在六指之中,由于双手齐下,指力分布可以更加均匀,并可以随时调整,使六部脉能够从容相互比较,如体会某一二部脉特殊之处,可其余四五指均翘起离脉,特别单用一指或二指探察此处脉象。在很多病例中,特别是一些疑难病案,病机繁杂,真假难辨,证、舌、脉三相矛盾,此时,自古就有“内伤疑难从脉”之说,六脉双手共参,层层剥茧,许多疑惑可能豁然开朗,取名“六指擒龙”,即是医者以神存于六指之间,擒住病之真机之意。
(二)六脉定位
欲明五脏六腑与脉之联系,必先明寸口脉之分候何脏何腑。没有寸口六部脉之规范定位,把脉心中将全无根脚,所以六脉定位在学习脉法中一直是重中之重,试问:“君升岱岳、诣扶桑,无径舟之便,会是何等艰苦。”
古今脉诀五脏寸关尺分部基本无异议,左手寸、关、尺对应为心、肝、左肾;右手寸、关、尺对应为肺、脾、右肾,由于五脏位置较深,故诊脏脉时宜用力较重,有时甚至按至筋骨才能体会到脏之脉象,故“沉取”应脏,而六腑位置相对于五脏较浅,故诊腑脉时以较轻指力按在寸口脉搏动部位即可感受到,故“浮取”应腑。其中左右手二关脉浮取为胆胃二腑已成定识,无须再辨,而两寸两尺腑脉分部却千古争论不休。《难经》《脉经》载左右二寸对应为小、大二肠,左尺均对应为膀胱,右尺部《难经》对应为命门,《脉经》对应为三焦,至明代《景岳全书》左右二寸改为心包络、膻中,将大、小肠移入尺部,后清代《医宗金鉴》又将膻中移至左寸,右寸改为胸中,大、小肠亦移入尺部,但左右位置对调。众说纷纭,乱人耳目,一时让有心学脉者不知何去何从。我在初学脉时就被这个问题搞得头脑一片糊涂,把脉时在两寸两尺间幻象四起,先贤之说,不知应该遵谁?后来读到清·周学霆《三指禅》中曰:“琥珀拾芥,悬空亦起,磁石吸铁,隔碍潜通,而何论大小肠之在下,心肺之在上乎?”不禁恍然而悟,五脏六腑与寸口脉自有体系相连感应,又怎能古板上下机械定位,难道《内经》“上竟上”“下竟下”之说我们就不能怀疑吗?高阳生伪诀之名可以洗脱矣!我在临证中就宗周氏之说,依其分部而行,左关肝胆与右关脾胃木土互较,左尺肾膀胱与右尺肾命门水火共济,左寸心小肠与右寸肺大肠血气相对,其中两寸心肺二肠为上焦,两关肝胆脾胃为中焦,两尺双肾膀胱为下焦,五脏六腑俱已缩小摆入寸口脉中,让医者稳稳去把探,真是妙哉!
不久我又发现了问题,如此定位,大小肠配肺心,胆胃配肝脾,膀胱配左肾(水),均为脏腑表里相属,合情合理,而命门配右肾(火),似乎又于理欠妥,《难经·三十九难》云:“其左为肾,右为命门,命门者,诸精神之所舍也,男子以藏精,女子以系胞,其气与肾通”,命门是人体生命的根本,是维持生命和繁衍后代的门户,故称“命门”,“男子藏精,女子系胞”说明人体的生殖机能皆在于命门,所以男子睾丸女子卵巢均应属命门范畴,男子命门(睾丸)显露在外,借输精管与前列腺相通相表里,女子命门(卵巢)藏于体内,以输卵管为管道与子宫相通相表里,“其气与肾通”,说明实际上命门即是右肾,两者一气相通,右尺部沉取应脏为右肾(命门),男为睾丸女为卵巢,内寄真火(生命之火),浮取应腑为(男)前列腺(女)子宫。右尺部,现代谓生殖系统是也,至此不禁疑虑尽消;左尺部沉取应脏为左肾,内寄真水(生命之水),浮取应腑为膀胱,此部现代谓泌尿系统是也;取两关部脉得肝胆脾胃之气,现代谓消化系统是也;两寸部沉取得心肺之脉,现代谓循环、呼吸系统是也,与大小二肠互为表里;相信大家看了以下我梳理出的示意图2,心中更会了然。
(三)六部脉生克
世上万事万物都不是静止的,而是在不断相生、相克中平衡发展,古人很早就把五行生克理论用于脉诊之中,寸口六部脉以相生、相克维持体内脏腑生理平衡,肾为水火之脏,右肾龙雷相火藏于左肾水脏之中,正常从来都不外露。下面我就从右尺部右肾命门之火开始,根据六脉相生示意图(图3,以实线箭头表示相生)来分析寸口六部脉相生情况。右尺部应脏为右肾、命门(男为睾丸,女为卵巢),应腑男为前列腺女为子宫,实线箭头垂直向上从右尺部指向右关部(应脏腑为脾胃,五行属土),此为少火生土;实线箭头再从右关部垂直向上指向右寸部(应脏腑为肺大肠,五行属金),此为土生金;实线箭头再从右寸部倾斜向左向下指向左尺部(应脏腑为左肾膀胱,五行属水),此为金生水;实线箭头再从左尺部垂直上升指向左关部(应脏腑为肝胆,五行属木),此为水生木;实线箭头再从左关部垂直上升指向左寸部(应脏腑为心小肠,五行属火),此为木生火;左寸部(君火、心火)与右尺部(龙雷之火、肾火)以一双向实线箭头相连,说明两者虽火之性质绝不相同,但同性相吸相生相激,六部脉五行相生大致如此。至于六部脉五行相克,我根据六脉相克示意图(图4,以虚线表示相克)来分析,左寸部(应脏腑为心小肠,五行属火)虚线箭头平行向右指向右寸部(应脏腑为肺大肠,五行属金),此为火克金;右寸部虚线箭头倾斜向左下指向左关部(应脏腑为肝胆,五行属木),此为金克木;左关部虚线箭头平行指向右关部(应脏腑为脾胃,五行属土),此为木克土;右关部虚线箭头向左下倾斜指向左尺部(应脏腑为左肾、膀胱,五行属水),此为土克水;而在左尺部虚线箭头分二支,一支反逆垂直向上指向左寸部,为水克君火,另一支平行指向右尺部,为水克龙雷相火,属肾内部水火相克,王太仆“壮水之主,以制阳光”,即是此意。
相信大家被我这般推演一番,大多眼花头昏,但这生克之道用于临证却极为实用,能明此六部脉生克顺逆,细心把探寸口,可以轻易推求脏腑病机变化,从左右双手脉纵向来看,相生为多,从横向来看,相克为多,六指齐下,纵生横克互为比较,一胜则一负,一负则一胜,水火间,木土间,火金间,自有生克规律潜在,中医临床常用治法如培土生金法、补火生土法、滋水涵木法、金水相生法、疏肝和胃法等无不从此脏腑生克关系中化出。
(四)脉气
“气”是自然界一种特殊的无形物质,天气降为雨,地气升为云,寒热温凉,气化得宜,变为春夏秋冬四季。气实际上是主宰这个世界的一只无形大手,人体内之气升降出入运行不息,调控与维持人体的生命过程,而血是循行于脉管中的红色可见有形液体,脉管充盈有赖此物,但血液运行走窜四肢百骸却赖于脉管中之气推动以濡养全身,这个脉管中所布之气就是“脉气”,而双手寸口脉三部为十二经脉脉气交会聚集之处,寸口所在脉气最盛、位置表浅,故以此六指齐下,指腹感受脉气必然最为明显。多诊识脉,医者指腹对脉气的这种感觉,只有通过在病人身上的反复实践,不断用六指指腹去感知正常脉象与诸多异常脉象,不断总结、积累、提高,才能指下明白,心中领会,而初学脉时往往对脉象的感受体会只停留在书本知识,就算诸多脉诀倒背如流,指下如果得不到脉气,也是无用。实践中就算临床老将,如果久疏战阵,指腹得脉气的感觉也必定日渐衰退,所以需要我们得脉气者平时保持良好指下感觉,爱护双手,少干粗活,听闻山东中医妇科大家王云铭老先生平时生活中无论寒暑长期戴手套以保护手感,也不失为一个好办法。
我在门诊中以如前所述六指擒龙手法诊脉,六指齐下在触及病人寸口脉之后,往往先以两中指沉按定关部,得肝脾二脏之脉气,然后两食指与无名指同时沉按,取得关前为寸部关后为尺部,得心肺两肾命门之脉气。五脏脉气既得,双手六指同时平均卸力变沉按为浮取,根据六腑分部得胆、胃、大小肠、膀胱、女子宫(男前列腺)之脉气。浸淫其中多年,往往弹指一挥间,五脏六腑之脉气尽在我六指掌握中,先得脉气,这是诊脉基本功,其中没有捷径,勤学苦练,多诊善思,心手感应,自会“得脉气”。
(五)略谈双手诊脉法与传统单手诊脉法的比较
脉理精微,其体难明,但微妙在脉,又不可不察,学习脉诊是每一个中医人必须要经过的一个关。我在初入医门之时,父亲在门诊手把手一板一眼教我传统单手诊脉法,用右手(惯用手)食、中、无名三指先探病人右手寸关尺三部,诊毕,用同样三指再诊病人左手寸关尺三部,父亲教导我要根据寸口分部勤学苦练,不断总结,多诊识脉,自会提高,碰到典型脉象,常让我走到他的身前,去仔细体会病人脉象,并谈到他的一些感受,由于当时学验俱薄,也体会不到什么精义,只是对浮、沉、迟、数、有力、无力脉大致有点感觉。独立应诊后,在临证求脉之时困惑不断,有时脉诊反为摆设,过过场子便下笔开方,虽然诊暇常常复习脉诊知识,却被书中诸多病脉搞得一片茫然,诊脉指下更是幻象四起,一会儿觉得指下是什么病脉,一会儿又觉得指下是什么病脉,伏牢不分,芤革难断,有时干脆舍脉从症舌,这样的情况持续了很长一段时间。
有一年儒岙镇一个叔辈长者(长期在广西柳州开发房地产)回家乡过年,来医院闲坐谈起柳州市中医院有个老中医专以双手同时把脉很出名,他因身体不适去门诊看过几次,脉准药灵,希望我临床上可以借鉴,并做一番双手把脉姿势给我看,这马上激起了我的兴趣,立即便在门诊中试用双手诊脉法,从一开始的稚嫩摸索,到一个个脉案积累,我夜间广读古今脉学著作,并系统总结双手六脉定位分部、生克脉机,随着经验渐丰,越发体会到双手诊脉法的妙处与传统单手诊脉法的不足。
传统单手诊脉法,如医者以右手食、中、无名三指取病人左手寸关尺三部,其指腹指目都是向着病人左手桡侧探求脉象,当病人左手脉象诊完,医者往往用右手食、中、无名三指再诊病人右手寸关尺三部,其指腹指目都是向着病人右手尺侧探求脉象,个人体会,双手寸口脉三部都是偏向于桡一侧,医者指腹指目当以偏向桡侧才能真正灵敏扪及寸关尺三部脉管搏动,如果一手偏桡侧一手偏尺侧,得到的脉象信息便不稳定,而脉法幽微,有时往往难差分毫;而双手诊脉法六指共下诊脉,医者双手食、中、无名指罩向病人双手寸口脉固定分部位置,双手指腹指目都是向着病人双手桡侧,所以双手诊脉法得到的脉象信息一定比传统单手诊脉来的准确、稳定。还有六指齐下,相同手指相同力度,在病人双手寸口六部间仔细搜察,五脏六腑太过不及之病脉,在何脏何腑,为何种病理性质,自然无可遁逃。传统单手诊脉,再诊另一手脉象之时需默记前一手之脉象,以便心中比较,如病机复杂,心下顿乱,如何比对?其准确性与全面性实在不如双手诊脉法,自从浸淫双手诊脉法日久,我的体会就越加深刻,疾病损伤往往不止一脏一腑,常常需要左右双手脏腑分部共参,如肝气犯脾,左关脉太过,右关脉不及,左木乘右土,又如心脾两虚,左寸心脉与右关脾脉均不及,这时往往需要医者把病人左右双手分部病脉互为比对,这时传统单手诊脉法弊端显露无疑,而双手诊脉法却更为科学、全面。
现代中医要发展,需要继承,更要打破常规定势,善于创新。据我了解,如今海内应用双手诊脉法诊病者不乏其人,但一直无人对其脉理诊法进行全面系统整理,我觉得双手诊脉法是在传统单手诊脉法基础上的一种进步,我们应该在双手诊脉法的脉理脉机及分部上加以探索,不断完善和推广,以造福于广大群众。当然对于一些特殊病人,如躺在病床上无法坐起的会诊病人,还是只能进行传统单手脉诊。