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病案4　女59岁,反复胸闷、心悸

主诉:反复胸闷、心悸5⁺年,加重15天。

现病史:5⁺年前无明显诱因出现夜间发作性胸闷、心悸伴全身乏力,无特殊治疗,症状可自行缓解,持续数分钟。无胸痛、呼吸困难。未予重视。1⁺年前出现上述症状加重,逐渐出现夜间憋醒、端坐呼吸,含服速效救心丸后可缓解。近15天,上述症状发作频率增多,来我院就诊,门诊以“胸闷待诊”收入院。

既往史:既往健康,无特殊疾病史。

个人史:无烟酒嗜好。27岁结婚,育有1女。13岁初潮,周期28天,每次持续5天,50岁绝经。

家族史:大哥、二哥、三哥、大姐均死于癌症。无早发心血管疾病家族史。无高血压家族史。

体格检查

一般情况:T 36.8℃、P 61次/分、R 20次/分、BP 87/57mmHg。

头颅五官:咽部轻度充血。

颈部:甲状腺不大。

胸部:心率61次/分,律齐,未闻及明显病理性杂音,双肺呼吸音增粗,未闻及干湿啰音。

腹部:腹软,无压痛、反跳痛及肌紧张。

脊柱四肢:未见异常。

皮肤黏膜:未见异常。

神经精神:未见异常。

辅助检查:血常规、尿常规、大便常规未见异常。

【病史特点】

1.中年女性,起病缓、病程长。

2.反复胸闷5年。

3.无活动后胸痛。

4.有肿瘤家族史。

5.三大常规无异常。

【全科诊疗计划】

1.全面的诊断及对应的处理

(1)胸闷待诊:

血生化、心房脑钠肽(BNP)、糖化血红蛋白(HbA1c)、心肌酶,心电图,心脏彩超,动态血压,动态心电图,心脏双源CT,肺功能检查,胃镜,焦虑抑郁量表,汉密尔顿焦虑量表。并请心身医学科会诊。

(2)心悸待诊:

心电图,心脏彩超,动态心电图。

2.预防接种:

暂无。

3.健康维持:

推荐乳房钼靶照片,宫颈涂片,骨密度检查。

【结果】

辅助检查:肝肾功能、电解质、心肌损伤酶谱、凝血功能正常。甲状腺功能、肿瘤标记物正常。血脂:总胆固醇5.79mmol/L、甘油三酯3.13mmol/L、低密度脂蛋白2.27mmol/L,高密度脂蛋白1.68mmol/L。BNP:45.9pg/ml。HbA1c:5.00%。ANA+ENA谱未见异常。心电图:无异常。Stardust睡眠生理检查:患者不存在阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(obstructive sleep apneahypopnea syndrome,OSAHS)。颈部血管彩超:左侧颈总动脉内膜中层厚约0.07cm;右侧颈总动脉内膜中层厚约0.05cm;右侧锁骨下动脉起始部内膜中层增厚为0.12cm。未见动脉硬化及斑块。双下肢动静脉血管彩超未见异常。双肾、肾上腺、肾血管彩超未见异常。动态心电图:窦性心律,阵发窦性心动过缓,平均心率60次/分。最慢心率白天55次/分(15:18),夜间47次/分(01:53)。最快心率102次/分(11:39)。偶发室性期前收缩51个,有3阵房速。ST段未见异常,T波窦速偶尔低平。SDNN-24小时:115。动态血压:08:00～22:00血压波动于103～85/71～44mmHg。22:00～08:00血压波动于92～81/61～47mmHg。平均血压92/59mmHg。心脏双源CT:①冠状动脉右优势型;②左、右冠状动脉结构正常,无明显异常。胃镜:慢性非萎缩性胃炎。焦虑量表:重度焦虑;抑郁量表:中度抑郁。汉密尔顿焦虑量表:得分38分,严重焦虑。经心身医学科会诊,诊断为:惊恐障碍。乳房钼靶照片、大肠镜检查,骨密度检查无异常。

【修订全科诊疗计划】

1.全面的诊断及对应的处理

(1)惊恐障碍:

盐酸帕罗西汀(赛乐特)10mg qd×6天,20mg qd×6天后加至30mg qd;暂可予阿普唑仑0.2mg bid口服减少发作。加药后出院。

(2)阵发性窦性心动过缓:

观察,门诊随访。

(3)高脂血症:

瑞舒伐他汀。

(4)颈动脉硬化伴斑块:

瑞舒伐他汀+阿司匹林。

(5)慢性非萎缩性胃炎:

雷贝拉唑+铝镁加混悬液。

2.预防接种:

暂无。

3.健康维持:

暂无。

【治疗效果】

10天后复诊,患者未再诉胸闷气紧,夜间睡眠好。

【讨论】

当我们在临床工作中遇到胸闷、胸痛的患者,首先要考虑胸痛的鉴别诊断。

1.首先和危及生命的胸痛鉴别:①急性冠状动脉综合征(ACS):胸痛发作时间长,程度重,可有静息胸痛发作,有心电图改变,心肌酶升高等;②主动脉夹层:突发的撕裂样或刀割样胸痛,一开始就达到高峰、脉搏或血压差异和纵隔增宽能够识别96%的病例,心血管彩超、血管CT或血管造影有特征性改变;③肺栓塞:可有突发性呼吸困难、胸痛、咯血,心电图呈S_ⅠQ_ⅢT_Ⅲ表现,肺血管CT或肺血管造影有特征性改变;④气胸:运动时突发性胸痛,随之逐渐出现呼吸困难,胸片可见气胸线;⑤纵隔气肿:常有剧烈呕吐,胸部CT有纵隔气肿表现。

2.其次要和其他疾病鉴别:①消化系统疾病:反流性食管炎,常有反酸、嗳气等消化道症状,伴胸部烧灼感;②呼吸系统疾病:肺炎等,常有呼吸系统疾病症状如咳嗽、咳痰等;③胸膜疾病:常有呼吸时胸痛等,有胸腔积液可表现为呼吸困难;④胸壁疾病:常表现为改变体位时症状加重。

3.其他还要与心包疾病、膈下疾病鉴别。

4.除了上述与躯体疾病鉴别以外,我们不能忽略与心身疾病鉴别。躯体疾病可造成心身疾病,心身疾病常伴有躯体症状。

惊恐障碍

1.定义:

本例患者,无危及生命的胸痛,亦无其他引起胸痛的疾病证据,考虑是否为心身医学科疾病,经心身医学科会诊,诊断为:惊恐障碍(panic disorder,PD)。惊恐障碍是临床中常见且严重的精神疾病,且病程迁延,严重损害社会功能。以焦虑、恐惧、出汗、胸闷、心慌、上腹不适为主要表现,严重者常出现濒死感和失控感。

2.流行病学:

国外大型流行病学研究表明,惊恐障碍的终身患病率和12个月患病率分别为4.7%～5.1%和2.1%～2.8%。女性、中年、丧偶/离婚以及低收入者患病风险更高。惊恐障碍可严重损害患者的生活质量,增加自杀和认知/情感障碍的风险。

3.特点:

PD又称急性焦虑障碍,属于焦虑障碍的一个亚型,其特点是发作的不可预测性和突然性,反应程度强烈,焦虑、紧张十分明显,患者常体会到濒临灾难性结局的害怕和恐惧,发作后常迅速终止。他们常常即刻求助于内科或急诊科,经有关心血管方面各项检查未能发现相应的阳性结果。

4.诊断:

根据　《中国精神障碍分类与诊断标准》(第3版)(CCMD-3),PD的诊断要点如下:

(1)符合神经性障碍的共同特点。

(2)症状标准:惊恐发作需符合以下4项:①发作无明显诱因、无相关的特定情境,发作不可预测;②在发作间歇期除害怕再发作外,无明显症状;③发作时表现出强烈的恐惧、焦虑及明显的自主神经症状,并常有人格解体、现实解体、濒死恐惧或失控感等痛苦体验;④发作突然,迅速达到高峰,发作时意识清晰,事后能回忆。

(3)严重程度标准:患者因难以忍受却又无法解脱而感到痛苦。

(4)病程标准:1个月内至少有3次惊恐发作,或首次发作后继发害怕再发的焦虑持续1个月。

(5)排除标准:其他精神障碍继发的惊恐发作;躯体疾病如癫痫、心脏病发作、嗜铬细胞瘤、甲状腺功能亢进(以下简称“甲亢”)或自发性低血糖等继发的惊恐发作。

5.辅助诊断工具

(1)汉密尔顿焦虑量表(HAMA):

该表包括14个项目,是精神科应用较为广泛的由医生评定的量表之一,主要用于评定神经症及其他患者焦虑症状的严重程度。通常认为HAMA总分超过29分,可能为严重焦虑;超过21分,肯定有明显焦虑;超过14分,肯定有焦虑;超过7分,可能有焦虑;如小于6分,没有焦虑症状。HAMA14项分界值为14分。

(2)焦虑自评量表(SAS):

是一种分析患者主观症状的相当简便的临床工具。此问卷含有20个评分项目,主要评定症状出现的程度。总分乘以1.25取整数,即得标准分,分值越小越好,分界值为50。

(3)症状自评量表(SCL-90):

全量表含有90个项目,包括躯体化、强迫症状、人际敏感、抑郁、焦虑、敌对、恐惧、偏执、精神病性9个因子,适用于测查人群中哪些人可能有心理障碍、有何种心理障碍及其严重程度。在1～5评分制中,看因子分是否超过3分,若超过,即表明该因子的症状已经达到中等以上严重程度。

6.治疗

(1)患者教育:

应放在首位,告诉患者惊恐发作、惊恐障碍是生物和心理功能障碍的结果,而药物和行为治疗通常有助于控制症状。患者教育是支持性心理治疗的重要内容。支持性心理治疗是所有惊恐发作、惊恐障碍综合性治疗的一部分。个别、集体和家庭治疗可有助于解决长期患病所致的问题。

(2)暴露疗法:

是行为治疗的一种形式,让患者面对所恐惧的事物,常常有助于减少对该事物的恐惧。呼吸控制有助于控制过度换气;认知心理治疗常用于纠正歪曲的认知和错误的信念,对该病也有效。

(3)药物

1)抗抑郁药物:

苯二氮类用于预防和减轻期待性焦虑,控制惊恐发作、惊恐障碍发作的次数和强度。三环类、单胺氧化酶抑制剂以及选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRI)均有效。其他抗抑郁药如米塔扎平、萘法唑酮以及文拉法辛均可用于惊恐障碍的治疗。苯二氮类较抗抑郁药起效最快,但也更可能导致躯体依赖以及副作用,如嗜睡、运动失调以及记忆减退等。药物治疗可能需较长时间,因为惊恐发作一旦停止药物治疗就经常会复发。

2)药物治疗常联合用药

A.苯二氮类合并SSRI:SSRI缺乏镇静作用,起效一般需要2周以上,治疗前期合并阿普唑仑、氯硝西泮。惊恐障碍的治疗注重3个环节:控制惊恐发作、处理预期焦虑和恐怖性回避。控制惊恐发作最关键,尽早控制惊恐发作,可明显减少惊恐发作伴随的预期焦虑和回避性焦虑。早期使用苯二氮类药物应该达到一定的治疗剂量,以惊恐发作停止为主要的剂量参考指标。合并小量的SSRI类药物,随着治疗时间的延长和SSRI剂量的增加,2周后可将苯二氮类药物剂量逐渐减少,以避免长期使用此类药物带来的药物依赖性问题,以SSRI作为主要的治疗用药和维持期的治疗用药。

B.苯二氮类合并三环类药物:主要合并具有抗惊恐作用的是氯米帕明和丙米嗪,二者均具有明显的抗惊恐和抗抑郁作用,但往往需要2周的时间才能够产生比较明显的效果。丙米嗪镇静作用较弱,对伴随有睡眠障碍的患者疗效不理想,与苯二氮类药物合用可很快控制惊恐发作,并能减轻睡眠障碍,减轻氯米帕明和丙米嗪使用初期时的兴奋和紧张感。三环类药物应该从小剂量开始,逐渐增加药物的剂量,2～3周内达到治疗剂量。达到治疗剂量后,小量使用苯二氮类药物,一方面维持疗效,也有防止三环类药物诱发癫痫的可能性,治疗6个月后可逐渐减少药物的使用剂量到治疗量的1/2,逐渐减少并停止使用苯二氮类药物,用三环类药物治疗,使本病得到长期缓解。此治疗方法适合本病及合并明显抑郁心境的患者。