病案22 女42岁,膝关节肿痛
主诉:右膝关节肿痛1+天。
现病史:1+天前患者夜间无明显诱因出现右膝关节隐痛,无关节红肿、皮温升高、畏寒发热、关节活动受限等不适,后疼痛加重,逐渐发展为右膝关节胀痛、皮温升高、活动受限。3+小时前患者于急诊科就诊,予曲马多肌内注射后疼痛稍有缓解,为求进一步治疗转入我科。
既往史:近4+年活动时双膝关节偶感不适。自诉1+周前患“带状疱疹”及“尿路感染”,予相应治疗后病情好转。
个人史:无特殊。
家族史:父亲、母亲健康,无特殊疾病史。
体格检查
一般情况:P 82次/分、BP 131/70mmHg,Wt.56kg,Ht.153cm,BMI 23.9kg/m2。
头颅五官:未见异常。
颈部:甲状腺不大。
胸部:左下胸壁可见陈旧性暗红色疱疹,成簇状分布,心肺查体阴性。
腹部:腹软,无压痛、反跳痛及肌紧张。
脊柱四肢:右膝关节肿胀、压痛,皮温升高,活动受限,其他关节无明显异常。
皮肤黏膜:左下胸壁可见陈旧性暗红色疱疹,成簇状分布。
神经精神:未见异常。
【病史特点】
1.中年女性,起病急,病程短。
2.单侧大关节肿痛。
3.起病前有“带状疱疹”及“尿路感染”病史。
【全科诊疗计划】
1.全面的诊断及对应的处理
(1)膝关节肿痛:
血常规、血生化检验、ANA+ENA谱、体液免疫、类风湿因子、HLA-B27、呼吸道九项、TORCH、大小便常规、胸片、心电图、右膝关节X线片、关节液检查。
(2)带状疱疹恢复期:
疱疹抗体检查,对症治疗。
(3)尿路感染治疗后:
复查尿常规。
2.预防接种:
暂无。
3.健康维持:
乳房钼靶照片,宫颈涂片。
【结果】
辅助检查:血常规:白细胞12.83×109/L、中性粒细胞百分比78.7%、淋巴细胞百分比13.3%、嗜酸性粒细胞百分比0.1%、C-反应蛋白35mg/L。降钙素原:0.06ng/ml。血沉:49mm/60min。HLA-B27:(+)。尿常规:白细胞96.4/μl、蛋白质可疑、隐血(+)。小便细菌涂片:G-杆菌(++),G+球菌成双、(+)。TORCH、生化、ANA谱、ENA谱、体液免疫、类风湿因子、呼吸道九项、小便培养、大便常规、心电图、胸片未见明显异常。右膝X线片:右膝髁间棘增生,邻近关节间隙未见狭窄,右膝髌上囊肿胀。关节液检查:淡黄色清亮液体,黏蛋白定性(+)、pH7.0、有核细胞数13 600×106/L、中性粒细胞百分比48%、淋巴细胞百分比52%。
【修订全科诊疗计划】
1.全面的诊断及对应的处理
(1)反应性关节炎:
糖皮质激素+关节腔注射玻璃酸钠。
(2)带状疱疹恢复期:
患者皮损已进入恢复期,予营养神经治疗。
(3)尿路感染:
抗感染、碱化尿液、多饮水。
2.预防接种:
暂无。
3.健康维持:
乳房钼靶照片,宫颈涂片。
【治疗效果】
予以营养神经,非甾体抗炎药止痛,抗生素抗感染,小苏打碱化尿液,关节腔注射玻璃酸钠,激素等对症治疗后,患者症状缓解。
【讨论】
反应性关节炎(reactive arthritis,ReA)是一种发生于某些特定部位(如肠道和泌尿生殖道)感染之后而出现的关节炎。因为与人类白细胞抗原(HLA-B27)的相关性、关节受累的模式(非对称性,以下肢关节为主)以及可能累及脊柱,因此被归于脊柱关节病的范畴。
病因
本病有2种主要的起病形式:性传播型和肠道型。前者主要见于20～40岁男性,因衣原体或支原体感染泌尿生殖系统后发生。后者男、女发病率基本相等,肠道感染菌多为革兰阴性杆菌,包括志贺菌属、沙门菌属、耶尔森菌属及弯曲杆菌属等。感染会诱发无菌性关节炎和患者体内存在易感基因有一定关系。
临床表现
反应性关节炎的特点是急性起病,典型的关节炎出现在尿道或肠道感染后1～6周。多为单一或少关节炎,非对称性分布,呈现伴有关节周围炎症的腊肠样指(趾)。关节炎一般持续1～3个月,个别病例可长达半年以上。主要累及膝及踝等下肢大关节。肩、腕、肘、髋关节及手和足的小关节也可累及。受累关节表现为热、肿胀、剧痛和触痛。膝关节常有明显肿胀及大量积液。背部不适常放射到臀部和大腿,卧位和休息时加重。肌腱端炎的典型表现是跟腱附着点炎。也可出现关节外症状:如泌尿生殖系统、皮肤、眼、心脏、肾脏等多系统的症状。本病症状通常在3～4个月内恢复,但有复发倾向,某些患者可在反复发作中发生关节畸形。
诊断标准
目前多沿用1996年Kingsley与Sieper提出的ReA的分类标准。
(1)外周关节炎:下肢为主的非对称性寡关节炎。
(2)前驱感染的证据:①如果4周前有临床典型的腹泻或尿道炎,则实验室证据可有可无;②如果缺乏感染的临床证据,必须有感染的实验室证据(包括病原体培养、炎症指标、HLA-B27监测、影像学检查)。
(3)排除引起单或寡关节炎的其他原因,如其他脊柱关节病、感染性关节炎、莱姆病及链球菌ReA。
(4)HLA-B27阳性,ReA的关节外表现(如结膜炎、骨膜炎、皮肤、心脏与神经系统病变等),或典型脊柱关节病的临床表现(如炎性下腰痛、交替性臀区疼痛、肌腱端炎或虹膜炎)不是ReA确诊必须具备的条件。
鉴别诊断
ReA需同多种风湿性疾病鉴别:如细菌性关节炎、痛风性关节炎、类风湿关节炎和其他脊柱关节病(银屑病关节炎、强直性脊柱炎、肠病性关节炎等)、急性风湿热等。其中最重要的是与细菌性关节炎的鉴别。细菌性关节炎多为单关节起病,常有明显的感染中毒症状,关节红、肿、热、痛明显,关节液为重度炎症性改变,关节液培养可以发现致病菌。痛风起病时间短,疼痛剧烈,尿酸高而血沉一般不升高,反应性关节炎有近期感染史,病程较长,可达数个月,血沉升高,尿酸通常不高。骨关节炎往往有关节负重史,尿酸不高。类风湿关节炎往往表现为多个对称性的小关节肿胀。急性风湿热多见于青少年,起病前2～3周多有链球菌感染史,常有咽痛、发热和四肢大关节为主的游走性关节炎,常同时伴有皮肤环形红斑、心肌炎,抗链球菌溶血素“O”升高。
治疗
此病尚无特异性或根治性治疗方法,治疗目的在于控制和缓解疼痛,防止关节破坏,保护关节功能。
1.一般治疗:
可卧床休息,当急性炎症症状缓解后应尽早开始关节功能锻炼。
2.非甾体抗炎药(NSAIDs):
可减轻关节肿胀和疼痛及扩大活动范围,是早期或晚期患者症状治疗的首选。
3.抗生素:
短期使用抗生素(氧氟沙星或大环内酯类抗生素)治疗并发的尿道感染可能减少有ReA病史患者的关节炎复发风险,而对于肠道型ReA,抗生素治疗常是无效的,并不推荐于ReA发生之后使用。也不推荐长期抗生素治疗慢性ReA。
4.糖皮质激素:
对NSAIDs不能缓解症状的个别患者可短期使用糖皮质激素,但不能阻止本病的发展,长期使用会导致不良反应。外用糖皮质激素和角质溶解剂对溢脓性皮肤角化症有用。关节内注射糖皮质激素可暂时缓解膝关节和其他关节的肿胀。
5.慢作用抗风湿药:
当NSAIDs不能控制关节炎,关节症状持续3个月以上或存在关节破坏的证据时,可加用慢作用抗风湿药。
6.生物制剂:
对其安全性和有效性正在进行研究。
预后和预防
ReA的病程因人而异,大部分患者在3～6个月内缓解,2年后病情完全缓解。髋关节受累、持续性的ESR升高以及对NSAIDs反应不好提示预后不良。部分患者可复发。此病目前还没有有效的预防方法,饮食上也无禁忌。一旦患病,患者应到正规医院就诊。
【讨论】
作为一名全科医生,在接诊以关节疼痛为首发症状的患者时,首先要观察患者是否有关节炎的表现(关节肿胀、压痛),然后观察患病关节是否呈对称性,是小关节为主还是大关节,是多关节发病还是单关节,根据临床表现逐一进行鉴别,完善实验室检查。另外要仔细询问病史,注意是否有前驱感染。
(王佳)