全科医学临床思维训练:病案讨论
上QQ阅读APP看书,第一时间看更新

病案17 女65岁,反复膝关节痛

主诉:反复膝关节痛5年,加重1周。

现病史:患者5年前无明显诱因出现双膝关节持续性钝痛,下楼及活动较多时加重,休息后可缓解,伴活动轻度受限,无关节红肿、畸形、皮疹、口腔溃疡、雷诺现象等不适,患者未重视。此后膝关节疼痛反复发作,偶自行服用止痛药可稍好转。1周前双膝关节疼痛及活动受限加重,休息不缓解,伴晨起双膝及双手指关节僵硬,时间少于30分钟,活动后改善,伴下肢乏力,为进一步诊治入院。精神、睡眠、饮食欠佳,大小便无异常,体重无明显改变。

既往史、个人史、家族史:均无特殊。

体格检查

一般情况:T 36.2℃、P 84次/分、BP 128/66mmHg,Wt.6 6kg,Ht.153cm,BMI 28.19kg/m2

头颅五官:未见异常。

颈部:甲状腺不大。

胸部:心率84次/分,律齐,未闻及明显病理性杂音,双肺未闻及明显干湿啰音。

腹部:腹软,无压痛、反跳痛及肌紧张。

脊柱四肢:右手食指及中指远端指间关节Heberden结节,双膝关节局部压痛,轻度肿胀,局部皮肤温度无明显升高,膝关节骨擦音(+),浮髌试验(-),前后抽屉试验、侧方应力试验(-)。

神经精神:未见异常。

辅助检查:血常规、尿常规、大便常规未见异常。

【病史特点】

1.老年女性,反复双膝关节持续钝痛伴活动受限、晨僵。

2.无高血压、糖尿病等慢性病史。

3.个人史无特殊。

4.无家族史。

5.三大常规无异常。

【全科诊疗计划】

1.全面的诊断及对应的处理

(1)双膝关节痛:

血生化、血沉、CRP、免疫球蛋白、ANA+ENA谱、类风湿因子、抗环瓜氨酸抗体、双膝关节平片、双膝关节彩超、骨密度。

(2)超重:

血脂、糖化血红蛋白、腹部彩超、颈动脉彩超、心脏彩超、动态血压。

2.预防接种:

推荐接种破伤风强化疫苗、流感疫苗、肺炎疫苗。

3.健康维持:

减重,避免负重及长时间剧烈活动,少爬楼梯、登山等,适当的有氧运动,加强肌肉锻炼,使用手杖,均衡低脂饮食。宫颈涂片,乳房钼靶照片,大肠镜。

【结果】

辅助检查:血生化检验:总胆固醇6.0mmol/L、低密度脂蛋白3.5mmol/L、甘油三酯2.7mmol/L。糖化血红蛋白:5.8%。血沉、CRP、免疫球蛋白、ANA+ENA谱、类风湿因子、抗环瓜氨酸抗体未见明显异常。双膝关节X线:双膝关节间隙变窄,关节边缘有骨赘形成,关节面不平。双膝关节彩超:双膝关节间隙变窄,关节面凹凸不平,未见滑膜增厚、关节积液。骨密度:腰椎及股骨密度未见异常。腹部彩超示脂肪肝。颈动脉彩超示颈动脉硬化。心脏彩超示:左室舒张功能稍降低。动态血压监测未见异常。

【修订全科诊疗计划】

1.全面的诊断及对应的处理

(1)骨关节炎:

中医骨科理疗,双膝关节腔内注射复方倍他米松注射液(得宝松)+玻璃酸钠,口服非甾体抗炎药(NSAIDs)、氨基葡萄糖、双醋瑞因等。

(2)超重:

减重,控制饮食、适当锻炼。

(3)高脂血症:

他汀类。

(4)脂肪肝:

减重,低脂饮食,适当锻炼。

(5)颈动脉硬化:

合理膳食、适当运动锻炼。

2.预防接种:

推荐接种破伤风强化疫苗、流感疫苗、肺炎疫苗,患者表示出院后回社区接受接种。

3.健康维持:

均衡低脂饮食;减重,适当的有氧运动,加强肌肉锻炼,使用手杖,避免负重及长时间剧烈活动,少爬楼梯、登山等;急性关节炎症期局部冷敷,炎症期后适当热敷。宫颈涂片,乳房钼靶照片,大肠镜。

【治疗效果】

经上述理疗、关节腔内注射1次治疗后,关节疼痛、肿胀稍好转;所有治疗1周后关节疼痛明显好转,无明显关节肿胀;继续口服药物及每周1次关节腔内玻璃酸钠×4次巩固维持;长期全科门诊随诊。

【讨论】

骨关节炎(osteoarthritis,OA)是一种以关节软骨病变和骨质增生为特征的慢性关节病。本病属于增龄性疾病,其发病与年龄、肥胖、遗传、创伤、炎症等相关;患病率在60岁以上为50%,75岁以上高达80%,女性多于男性。骨关节炎的临床表现(表17-1)为逐渐发生的非对称性关节痛,关节痛与活动有关,休息后缓解;局限性晨僵<30分钟,活动后消失;可伴压痛、骨性肥大、骨性摩擦音及功能障碍。多无全身症状。最常受累的部位为手、膝、髋、足、颈腰椎。

表17-1 骨关节炎的临床表现
OA的实验室和辅助检查

1.一般项目:

血沉、C-反应蛋白、血尿常规均无异常。

2.免疫学检查:

ANA、类风湿因子、抗环瓜氨酸抗体阴性。

3.关节液检查:

伴滑膜炎者可出现关节积液,为淡黄色、透明、黏稠度略低或正常,轻度白细胞计数升高,以单核细胞为主。

4.影像学:

X线示关节间隙变窄、软骨下骨硬化、关节边缘骨赘形成、骨囊性变、畸形和半脱位。

OA的诊断标准

目前临床上常用1995年OA的ACR分类标准,包括:手OA的标准(表17-2)、膝OA标准(表17-3)及髋OA标准(表17-4)。

OA的鉴别诊断

1.类风湿关节炎:

多为对称性小关节受累,以腕关节、掌指关节和近端指间关节为主,晨僵时间较长,RF阳性,X线以关节侵蚀性改变为主。

2.银屑病关节炎:

好发于中年人,常为非对称性,以远端指(趾)间关节、掌指关节、腕关节、膝关节等四肢关节受累为主,可有畸形,可出现银屑病的皮肤、指(趾)甲改变。

表17-2 手OA的临床标准
注: 10个指间关节为双侧第一腕掌关节+双侧第二、三远端及近端指间关节。手OA的分类标准敏感性为92%,特异性为98%
表17-3 膝OA诊断标准
注:膝OA的分类标准敏感性为91%,特异性为86%
表17-4 髋OA诊断标准
注:髋OA的分类标准敏感性为91%,特异性为89%

3.痛风性关节炎:

好发于中年以上男性,表现为反复发作性关节炎,关节出现红、肿、热和剧痛,第一跖趾关节和跗骨关节最常受累,也可累及膝、踝、肘、腕、手关节等,血尿酸水平多升高,滑液中可查到尿酸盐结晶。

4.强直性脊柱炎:

好发于青年男性,以骶髂关节及脊柱受累为主,也可累及膝、髋关节等,常伴炎性下腰痛、肌腱端炎,HLA-B27阳性,放射学提示骶髂关节炎。

OA的治疗

OA的治疗目的和原则体现全科医学理念:缓解疼痛、防治疾病进展、维持关节功能、最大限度地改善生活质量,其中以非药物联合药物治疗为主。OA的治疗方案:针对不同危险因素、受累关节部位和受累程度、伴发病等进行个体化治疗。作为全科医生,应注意监测患者药物毒副作用(如消化道出血、肝肾损害、心血管事件等)和根据患者受累关节部位、炎症程度、伴发病选择不同的药物。对于严重的骨关节炎需联合药物治疗,但注意避免同时使用2种口服NSAIDs药物;合并有膝关节等大关节受累的急性骨关节炎可给予关节腔内注射,注意糖皮质激素注射间隔时间>4~6个月、玻璃酸为每周注射1次,4~6周为1个疗程;合并有骨质疏松的患者注意补充维生素D、钙剂、双膦酸盐等。

1.非药物治疗

(1)患者教育:

告诫患者本病属于增龄性疾病,患病率高,绝大多数预后良好,消除思想负担;告知其危险因素包括年龄、肥胖、关节过度使用、创伤、炎症、遗传等,尽量建立合理生活方式,避免不利因素;告知其药物治疗的必要性和具体用法。

(2)生活指导和锻炼:

减肥,减少关节负担;有氧运动,步行、游泳等;减轻关节负荷,使用手杖、助步器等;保护关节,避免负重及长久站立、跪位、蹲位,避免穿高跟鞋,少爬楼梯,纠正不良姿势等,减少职业性或运动性关节损伤,穿护膝及舒适鞋;合理关节肌肉锻炼,非负重状态下屈伸关节,锻炼肌肉,增强肌肉力量和增加关节稳定性。

(3)物理治疗:

针灸、推拿、按摩、热疗、水疗等,减轻疼痛、缓解关节僵直。

2.药物治疗

(1)控制症状药物:

包括局部外用药(NSAIDs、辣椒碱)、口服止痛药(NSIADs、阿片类)、关节腔内注射(长效糖皮质激素、玻璃酸)。

(2)软骨保护剂:

氨基葡萄糖(≥1500mg/d,分2~3次服用,持续8周以上显效)、硫酸软骨素(1200mg/d)、双醋瑞因(50mg bid,餐后服用,≥3个月)。

(3)辅助治疗:

维生素D、钙剂、双膦酸盐等药物。

3.手术治疗:

OA患者一般不主张手术治疗。对于经内科治疗确实无效,出现严重关节功能障碍的患者可考虑外科关节镜或整形外科手术治疗。

(袁同玲)