病案13 男49岁,发热、呕吐伴头痛、颈项僵直
主诉:咳嗽、咽痛伴发热2周,头痛、颈项僵直10天。
现病史:2周前患者受凉后出现咽痛、咳嗽,少痰,伴畏寒、发热,体温波动在38℃左右,无明显发热规律,院外自行服药(具体不详)后症状无缓解,未予进一步治疗。10天前,患者无明显诱因出现颈项僵直感,伴额颞部阵发性胀痛不适,咳嗽时头痛剧烈,伴反复畏寒、发热,体温波动在38℃左右,伴发作性恶心呕吐,无腹痛、腹泻、尿频、尿急、尿痛、心悸、胸闷、胸痛、吐词不清、精神行为异常等不适,先后于多家医院就诊,查“血常规:白细胞20.25×109/L、中性粒细胞百分比80%、超敏C-反应蛋白114mg/L;脑脊液常规:外观微浑浊、细胞1510×106/L、单核细胞80%、多核细胞20%;脑脊液生化:葡萄糖0.38mmol/L、氯114mmol/L、蛋白1.6g/L;头颅CT:未见明显异常,予以“头孢、左氧”等治疗(具体剂量不详)后头痛、颈僵无好转,仍反复发热,现为进一步诊治来我院。
既往史:既往健康,无特殊疾病史。
个人史:吸烟25+年,约20支/天,偶尔饮酒。
家族史:无特殊。
体格检查
一般情况:T 37.8℃、P 92次/分、R 20次/分、BP 138/90mmHg。
头颅五官:未见异常
颈部:甲状腺不大。
胸部:心率92次/分,律齐,未闻及明显病理性杂音,双肺未闻及明显干湿啰音。
腹部:腹软,无压痛、反跳痛及肌紧张。
脊柱四肢:未见异常。
皮肤黏膜:未见异常。
神经精神:高级脑功能正常,双侧瞳孔等大形圆约3mm,对光反射敏感;颈阻(+)、Brudzinski征(+)、克氏征(+),四肢肌力、肌张力均正常,双侧深、浅感觉对称存在,病理征未引出。
辅助检查:血常规:白细胞20.25×109/L、中性粒细胞百分比80%、超敏C-反应蛋白114mg/L。脑脊液常规:外观微浑浊、细胞1510×106/L、单核细胞80%、多核细胞20%。脑脊液生化:葡萄糖0.38mmol/L、氯114mmol/L、蛋白1.6g/L。头颅CT:未见明显异常。
【病史特点】
1.中年男性,咳嗽、咽痛伴发热2周,头痛、颈项僵直10天。
2.病前有上呼吸道感染史。
3.病程中有畏寒、发热、头痛、呕吐、颈项强直表现。
4.脑膜刺激征(+)。
5.血常规:白细胞20.25×109/L、中性粒细胞百分比80%、超敏C-反应蛋白114mg/L。脑脊液常规:外观微浑浊、细胞1510×106/L、单核细胞80%、多核细胞20%。脑脊液生化:葡萄糖0.38mmol/L、氯114mmol/L、蛋白1.6g/L。
【全科诊疗计划】
1.全面的诊断及对应的处理
(1)发热待诊:
完善血常规、血生化检验、甲状腺功能、PCT、结核抗体、血培养、输血全套、大小便常规、胸腹部CT。收入全科病房,住院抗感染治疗。
(2)头痛待诊:
脑脊液常规生化、脑脊液涂片培养、头颅CT、头颅增强MRI。收入全科病房,住院治疗。
(3)烟草瘾:
戒烟教育。
2.预防接种:
推荐接种肺炎疫苗及流感疫苗。
3.健康维持:
暂无。
【结果】
辅助检查:血常规:白细胞12.68×109/L、中性粒细胞11.196×109/L、中性粒细胞百分比88.3%、超敏C-反应蛋白117.43mg/L。降钙素原:0.30ng/ml。脑脊液常规、生化:外观浑浊,细胞计数2644×106/L、中性粒细胞百分比55%;葡萄糖0.69mmol/L、氯113mmol/L、蛋白1.37g/L。脑脊液涂片、培养、血培养、肝肾功能、DIC、甲状腺功能、肿瘤标记物、结核抗体、结核DNA检测、输血全套及大、小便常规、头颅增强磁共振未见明显异常。心脏彩超:左室舒张功能降低。腹部B超:双肾囊肿。头、胸、腹CT:①颅脑及颅骨未见明显异常;②双肺下叶后基底段斑片影,邻近胸膜增厚粘连,考虑慢性感染灶;③双肾见囊性低密度影,双肾囊肿。
【修订全科诊疗计划】
1.全面的诊断及对应的处理
(1)化脓性脑膜炎(细菌性):
注射用美罗培南(倍能)+注射用亚胺培南西司他丁钠(泰能)(倍能无药)。
(2)双肾囊肿:
门诊随访。
(3)烟草瘾:
戒烟教育完成,患者开始戒烟。
2.预防接种:
推荐接种肺炎疫苗及流感疫苗。
3.健康维持:
暂无。
【治疗效果】
患者住院2天后体温恢复正常,住院8天后血象恢复正常,住院10天后头痛等症状明显缓解,住院16天后脑脊液各项指标恢复正常,现出院门诊随访(表13-1)。
【讨论】
细菌性脑膜炎是严重的中枢神经系统感染性疾病,可见于成人及儿童,儿童的发病率明显高于成人。在美国,成人的细菌性脑膜炎发病率为每年(1～2)/10万。而新生儿细菌性脑膜炎是新生儿期重症感染性疾病,活产儿的发病率为1/(1000～4000),其中早产儿占1.4%～5.0%,极低出生体重儿的发病率是足月儿的5～20倍。许多细菌均可引起本病,患者可表现为发热、头痛、呕吐、颈项强直等脑膜刺激征,重者可出现谵妄、昏迷、呼吸或循环衰竭。这就要求全科医生能及早识别,进行急症处理,因为诊治上的任何拖延都将造成严重后果。
病原学
世界范围内对细菌性脑膜炎的诊治都给予了高度重视。近年来,在欧美等发达国家,由于疫苗的推广,流感嗜血杆菌所致的脑膜炎明显下降。但在很多发展中国家,由于没有推广流感嗜血杆菌联合疫苗,其发病率仍居高不下。目前社区获得性细菌性脑膜炎的主要病原为肺炎球菌、脑膜炎双球菌等。急性细菌性脑膜炎的致病菌最常见的是肺炎球菌、脑膜炎奈瑟球菌、流感嗜血杆菌。
临床表现
细菌性脑膜炎多急性起病,其临床表现因患者年龄及病原不同而各异,约50%患者有呼吸道感染等前驱症状,近25%患者呈暴发起病,前驱症状不明显。典型表现有发热、头痛、嗜睡、谵妄、昏迷等意识障碍,可见于80%以上的患者;30%患者可有抽搐。体格检查时患者多有颈项强直、Kernig征及Brudzinski征阳性,但成人患者阳性率仅50%,故对阴性者不能排除诊断。视盘水肿的发生率在感染早期<1%,一旦出现病情多已不属早期。随着疾病的进展,患者可出现颅内压增高的表现,包括昏迷、血压升高、心动过缓及第Ⅲ对脑神经麻痹等。各种类型脑膜炎的流行病学及临床表现各不相同。流行性脑脊髓膜炎,简称流脑,其病原菌为脑膜炎双球菌,该病以6个月到2岁婴幼儿发病率最高,常呈暴发流行。本病主要特征为出血性皮疹、全身皮肤及黏膜出现瘀斑、瘀点或紫癜,严重者可融合成片。肺炎球菌性脑膜炎,病原菌为肺炎球菌,该病呈散发,多发生于冬春季,以2岁以下婴儿和老年患者多见。流感嗜血杆菌性脑膜炎,病原菌为流感嗜血杆菌,多见于3个月到3岁婴幼儿,本病全年均可发病,但以秋冬季节多见。
诊断
细菌性脑膜炎的诊断依赖脑脊液检查。其诊断标准包括:①暴发性或急性起病;②发热、头痛、脑膜刺激征;③脑脊液以分叶核粒细胞增多为主的炎症变化;④本病的确切诊断应有病原学依据,除作脑脊液细菌涂片外,应常规进行脑脊液细菌培养;⑤新生儿和婴幼儿有发热伴有原因不明的呕吐、精神萎靡、惊厥、囟门饱满及头痛等化脓性脑膜炎可疑症状时,即使无神经系统客观指征也应尽早腰椎穿刺,有时甚至需要反复多次脑脊液检查以明确诊断。
鉴别
细菌性脑膜炎需与病毒性脑膜炎、结核性脑膜炎、隐球菌性脑膜炎、脑寄生虫病鉴别。
1.细菌性脑膜炎:
发病急,进展快;高热、意识障碍等感染中毒症状明显;颅内压较高,脑膜刺激征明显。脑脊液浑浊,颅内压增高明显,蛋白明显增高,糖、氯化物减少,细胞数高度增多,以中性粒细胞为主。
2.病毒性脑膜炎:
急性、亚急性发病;有前驱症状,中毒症状轻,脑膜刺激征不明显;脑脊液无色透明,颅内压升高不明显,蛋白正常或轻度增多,糖或氯化物正常,细胞数正常或轻度增多,以淋巴细胞为主。
3.结核性脑膜炎:
亚急性、慢性起病,进展慢;有结核中毒症状;早期脑膜刺激征明显,常有局灶性体征;一般有结核病史。脑脊液清亮或微黄,久置后表明有“磨玻璃样”改变,蛋白显著增高,糖、氯化物与化脓性脑膜炎相似,细胞数中度增多,早期以中性粒细胞为主,增殖期淋巴细胞显著增多。
4.隐球菌性脑膜炎:
起病慢,进展慢;颅内压增高为主要表现,无明显感染中毒症状,无局灶性体征;脑脊液澄清或淡黄色,颅内压很高,糖、氯化物严重减少,细胞数介于病毒与细菌之间,以淋巴、单核细胞为主的混合细胞反应。
5.脑寄生虫病:
起病慢,以癫痫发作为主,颅内压增高也常见,无感染中毒症状;脑脊液无色透明,蛋白轻度增多,糖及氯化物正常,细胞数中度增多以下,呈混合细胞反应,嗜酸性粒细胞比例增多。
治疗
抗菌药物是细菌性脑膜炎治疗的主要手段。
1.根据患者年龄和当地耐药率,决定细菌性脑膜炎的经验性治疗方法。
2.根据患者抗生素药敏试验,决定细菌性脑膜炎的具体治疗方法。
3.对于细菌培养未检出病原体的细菌性脑膜炎患者,推荐依据经验性治疗方案进行治疗,疗程最短持续2周。
4.尽早开始应用抗生素,在完成必要的检查后,应根据初步诊断以及最常见的3种致病菌,立即应用大剂量青霉素或氨苄西林与氯霉素联合疗法。
5.选择易于透过血脑屏障的药物,如氯霉素、庆大霉素、磺胺嘧啶以及甲硝唑等。青霉素虽不易透过血脑屏障.但在炎症时血脑屏障被破坏,通透性增加,必须大剂量给药。
6.应用毒性低、抗菌作用强的药物,剂量要大。
7.以联合用药,分次静脉滴注为宜。
8.临床实践证实,鞘内注射抗生素类药物弊大于利,应尽量避免使用,确属需要者,剂量宜小,滴注速度宜慢。
9.其他治疗方法包括:维持热量和水、电解质平衡,以20%甘露醇降低颅内压,短期应用肾上腺皮质激素等。对于暴发型流行性脑脊髓膜炎存在感染性休克和(或)呼吸衰竭、脑疝等危重症患者,在尽早应用有效抗菌药物的同时,应迅速纠正休克、减轻毒血症和脑水肿,应用呼吸兴奋剂、人工呼吸器等抢救措施。
预防
流行性脑脊髓膜炎患者的家庭接触者接受预防性治疗,可防止出现继发病例,并可以避免脑膜炎球菌携带传染。肺炎球菌感染性脑膜炎复发风险为1%～5%,当暴发过一次肺炎球菌感染性脑膜炎之后,接种肺炎球菌疫苗十分有益;对于存在脑脊液漏的细菌性脑膜炎患者,接种肺炎球菌疫苗对于减少复发有帮助;对于存在脑脊液漏的细菌性脑膜炎患者,可考虑接种流感嗜血杆菌b型和脑膜炎球菌疫苗(根据当地流行病学特征,可选择血清型C型、B型或A/C/Y/W135型四价疫苗)。在暴发过一次肺炎球菌感染性脑膜炎之后,以及脑脊液漏患者在重建硬脑膜屏障后,推荐接种肺炎球菌疫苗。对于存在脑脊液漏的患者,可考虑再补种流感嗜血杆菌b型和脑膜炎球菌疫苗。
(蒋晓岚)